張偉業(yè)，牛彥斌（通信作者）

1 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科 （山西太原 030001）；2 山西白求恩醫(yī)院·山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院·山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院中心手術部 （山西太原 030032）

隨著老齡化社會的到來，與老年骨質疏松癥密切相關的髖部骨折發(fā)生率亦不斷升高，股骨轉子間骨折更加多發(fā)，占髖部骨折的65%[1]。該類手術均屬于股骨近端手術，術中需借助牽引床進行體位擺放，但老年患者使用牽引床的墜床、足部缺血、低體溫等[2-3]護理風險明顯高于其他患者。其中，術中低體溫易導致患者發(fā)生感染并延長麻醉蘇醒時間，給手術帶來安全風險[4]。導致術中低體溫的原因較多，其中手術操作導致的固有熱量丟失是不可避免的；同時，隨著手術時間的延長，患者體腔與外界環(huán)境的接觸時間隨之延長，機體輻射產生的散熱量也會不斷增加；此外，根據人體面積新九分法，使用牽引床進行體位擺放的患者，其術中暴露的體表面積（包括切口部位）占總體表面積的30%以上，這也會導致大量熱量的散失。因此，如何規(guī)避牽引床體位擺放過程中的低體溫風險，已經成為目前骨科手術需要解決的重要問題。根據手術體位擺放原則和臨床實際使用需求，我們自行設計并制作了一種牽引床專用保暖服，且已獲得國家實用新型專利。該專利不僅能為患者進行保暖，也可提高患者的舒適度和安全性，方便護士進行臨床護理工作，減輕護士的工作負擔。我院自2019年3月至2021年12月應用此專利對98例股骨近端手術患者進行保暖，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2021年12月山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院和山西白求恩醫(yī)院收治的股骨近端手術患者98例作為研究對象，采用方便抽樣法分為對照組和試驗組，每組49例。對照組男23例，女26例；年齡50～80歲，平均（68.23±14.35）歲；股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定術38例，Inter Tan 髓內釘內固定術11例；手術部位，左下肢20例，右下肢29例。對照組男30例，女19例；年齡53～79歲，平均（65.56±13.25）歲；PFNA 內固定術25例，INTERTAN 內固定術24例；手術部位，左下肢25例，右下肢24例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：臨床診斷為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；手術方式為股骨近端骨折復位PFNA 內固定術或Inter Tan 髓內釘內固定術；患者意識清楚，且無下肢靜脈血栓、皮膚損傷、高血壓等疾病，一般身體狀況較好。排除標準：急危重癥患者；臨床資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組采取常規(guī)保溫措施，即巡回護士使用棉被、包布和中單對患者的非手術部位進行遮蓋。

1.2.2 試驗組

試驗組使用自行設計的牽引床專用保暖服，材質為內含蓬松棉的棉質材料。該保暖服展開為梯形上寬下窄的片狀結構，兩側對應位置加工有粘扣帶，包括上肢肩部保暖套、軀干保暖套、小腿保暖套和大腿保暖套，各保暖套之間采用粘扣帶粘貼配合使用。

上肢肩部保暖套（圖1）展開呈長方形片狀結構，上部設計一個豁口用于肩部的保暖；中下部分成上下兩層，中間呈口袋狀，三面密封，上部開口且兩側使用粘扣帶粘貼；中部和豁口兩側分別有一對牽引帶。上肢肩部保暖套的使用方法包括如下兩種。（1）首先，將患者雙上肢置于胸前，使用上肢肩部保暖套在軀干前面從下往上套（豁口處為頭側，帶豁口的這層為上層），使患者雙上肢套于保暖套中下部中間的口袋內；然后，將患者的液路及各種連接線整理至頭部兩側或一側并使用棉墊與患者的皮膚隔開；最后，將兩側和肩部的牽引帶固定于床邊。（2）首先，將患者的患側上肢置于胸前，帶液路的健側上肢外展置于托手板上，使用上肢肩部保暖套在軀干前面從下往上套，將患側上肢套于中下部中間的口袋內，并使用保暖套的一側覆蓋健側上肢；然后，將患者的各種連接線整理至頭部兩側或一側并使用棉墊與患者的皮膚隔開；最后，將兩側和肩部的牽引帶固定于床邊。上述兩種方法必要時均可以將上肢肩部保暖套偏向健側固定，以預留足夠的位置在患側上肢部位放置可移動X 線機。上肢肩部保暖套固定妥當后，需和軀干保暖套重合，形成一個整體。

圖1 上肢肩部保暖套的結構示意圖

軀干保暖套（圖2）主體展開為長方形片狀結構，兩側各有一個呈直角梯形的護翼，上端和下端的護翼兩側還分別有一對牽引帶。軀干保暖套使用時，需置于健側軀干處（注意避開患者的手術部位），上端使用牽引帶固定于對側床邊（避開消毒部位），下端則使用牽引帶固定于大腿保暖套處的床邊支架上，并且和大腿保暖套重合。

圖2 軀干保暖套的結構示意圖

小腿和大腿保暖套（圖3、4）的連接處有粘扣帶用于連接、定位，使用時需將小腿保暖套套于鍵側小腿，在小腿的外側使用粘扣帶扣緊，將大腿保暖套套于鍵側大腿及膝部，在大腿的外側通過粘扣帶扣緊，同時將小腿保暖套和大腿保暖套通過對應位置上的粘扣帶粘連扣緊。

圖3 小腿保暖套的結構示意圖

圖4 大腿保暖套的結構示意圖

1.3 評價指標

比較兩組體位擺放完成至被搬運至手術推車期間[5]的溫度舒適度、上肢術中掉落情況及術前、術中、術后的體溫變化情況。（1）溫度舒適性：由患者根據主觀感受評價，分值0～100分，0分代表難以忍受的熱，100分代表難以忍受的冷[6]。（2）上肢術中掉落情況：1分為未掉落，2分為部分掉落，3分為完全掉落。（3）體溫變化情況：監(jiān)測兩組術前、術中、術后的體溫變化情況，其中術前測量1次，術中測量3次（間隔30 min），術后1次，低于36 ℃為低體溫。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 溫度舒適度和上肢術中掉落情況

試驗組的溫度舒適度評分、上肢術中掉落評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組溫度舒適性和上肢術中掉落情況比較（分，±s）

表1 兩組溫度舒適性和上肢術中掉落情況比較（分，±s）

組別 例數 溫度舒適度 上肢術中掉落情況對照組 49 45.3+3.5 2.0+1.3試驗組 49 72.3+4.9 1.3+0.3 t 14.583 3.670 P 0.000 0.000

2.2 體溫變化情況

術中60、90 min 及術后，試驗組的體溫均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術前、術中、術后體溫比較（℃，±s）

表2 兩組術前、術中、術后體溫比較（℃，±s）

組別 例數 術前 術中 術后30 min 60 min 90 min對照組 49 36.4±0.2 36.2±1.1 35.8±1.3 35.3±2.0 35.4±0.9試驗組 49 36.4±1.2 36.3±3.5 36.2±2.1 36.3±2.3 36.4±0.7 t 2.103 1.983 2.146 2.421 3.120 P 0.083 0.105 0.000 0.000 0.000

3 討論

牽引床是指利用機械力量對患者的下肢進行牽拉，以達到骨折復位并維持固定體位的手術常用牽引裝置，其在股骨近端手術中優(yōu)勢明顯[7-8]。但使用牽引床時對體位擺放的要求非常高，需要多人共同協作才能完成手術體位擺放，且還應注意預防術中低體溫，并對患側上肢進行防護。常規(guī)的約束帶或繃帶懸吊擺放上肢的方式，雖然可以起到固定上肢的作用，但由于股骨近端手術患者處于清醒狀態(tài)，其上肢能夠自主活動，該方式無法完全避免患者因上肢碰觸可移動X 線機造成的肢體損傷；同時，上肢懸吊方式會給患者帶來不舒適感，影響其生命體征監(jiān)護，且可能導致上肢液路打折、受壓的現象發(fā)生。

王明玲等[9]設計了一種下肢保暖套，該設計從內到外依次設有保暖層、加熱層和隔熱層，保暖層設有溫度感應裝置，護套本體外側設有溫度指示計和溫度調節(jié)器，可有效預防術中低體溫，但其缺陷在于無法對肢體進行安全防護。于美華等[10]設計的保暖套和約束帶相結合，在約束帶內部采用高密度海綿作為保暖材料， 可有效對下肢進行保暖，但無法對上肢和軀干進行防護。宋鴿等[11]的設計是用剪刀剪下保暖褲的小腿部分，成為兩個上寬下窄的可直接套于上肢或下肢的保暖套，但無法對軀干進行保暖。付群芳[12]設計的新型肢體保暖護套的優(yōu)勢在于，可以根據術中患者的體溫調節(jié)保暖護套的溫度，但該設計屬于袖筒式結構，考慮到術中患者肢體活動受限，其適用范圍較小。

為了解決以上問題，我們設計了一種結構簡單、使用方便的牽引床專用保暖服。該保暖服可以有效對患者的肢體進行保暖并保障患者肢體安全，且不影響手術順利進行，也不會對患者肢體造成壓迫。與其他研究相比，本研究設計的上肢肩部保暖套使患者的上肢有一定的活動范圍，可保持上肢的舒適性，同時也可防止上肢被可移動的儀器觸碰、從床邊滑落受傷、無意識移動而污染手術切口等意外情況的發(fā)生，從而保障患側上肢的安全擺放；此外，上肢肩部保暖套也可用于腹部及下肢手術患者。本研究結果顯示，試驗組的溫度舒適度評分、上肢術中掉落評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術中60、90 min 及術后，試驗組的體溫均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以上結果說明，牽引床專用保暖服可以提高患者的舒適度和安全性，并可保障患者體溫始終維持在正常狀態(tài)，預防術中低體溫的發(fā)生。

綜上所述，相比傳統(tǒng)保溫措施，牽引床專用保暖服采用內含蓬松棉的棉質材料，其保溫性、舒適性及安全性均更好，不僅能夠對患者的非手術部位進行保暖，提升保暖效果，降低持續(xù)低體溫對患者的傷害，其上肢肩部保暖套還可保障患側上肢的安全性，是一種實用性較強的骨科手術體位擺放輔助器械；但該保暖服的不足之處在于，設計型號單一，對過度肥胖或消瘦的患者不適合，且上肢肩部保暖套全層采用棉質材料，不便于觀察患者手部及液路，我們將在以后的研究中對此加以改進。