阮麗香

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院 （福建 廈門 361021）

頸動(dòng)脈狹窄是主要由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管性疾病，好發(fā)于中老年人群，發(fā)病早期無(wú)特異性癥狀，可僅表現(xiàn)為頭暈、頭疼，易被忽視。但隨著病情惡化，狹窄程度增加，患者可發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、卒中等嚴(yán)重不良事件，存在較高的致死率、致殘率，因此需要盡早干預(yù)[1]。藥物治療和手術(shù)治療是頸動(dòng)脈狹窄的主要治療方法，其選擇取決于患者的頸動(dòng)脈狹窄程度。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是頸動(dòng)脈狹窄的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該操作具有侵入性、對(duì)腎功能存在損傷、費(fèi)用較高等因素，使其應(yīng)用存在一定局限性。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，頸部血管超聲技術(shù)不斷成熟，其能利用頸動(dòng)脈超聲波探查頸動(dòng)脈血流、測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度，進(jìn)而為臨床診斷提供依據(jù)，且其無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的特性使患者的接受度更高[2]?；诖?，本研究探討頸部血管超聲在頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估及心血管不良事件預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年3 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院收治的頸動(dòng)脈狹窄患者152 例作為研究對(duì)象。其中，男97 例，女55 例；年齡48～63 歲，平均（52.57±1.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均（25.32±1.27）kg/m2；臨床表現(xiàn)，無(wú)癥狀48 例，頭暈51 例，運(yùn)動(dòng)功能障礙24 例，感覺功能障礙29 例；基礎(chǔ)疾病，高血壓83 例，2 型糖尿病51 例，高血脂36 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病；符合DSA、頸部血管超聲檢查適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他心血管疾病者；重要器官功能不全者；伴有其他血管疾病者；伴有急性疾病者。

1.2 方法

DSA 檢查：患者取仰臥位，于腹股溝處使用利多卡因（江蘇郎歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055377，規(guī)格：10 ml：0.173 g）進(jìn)行麻醉，以經(jīng)皮穿刺技術(shù)于腹股溝處進(jìn)行穿刺，選用康泰惠眾科技公司生產(chǎn)的451-514H0 5F 型號(hào)導(dǎo)管將導(dǎo)管鞘接入，注射碘普羅胺注射液（Bayer Vital GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171327，規(guī)格：20 ml:12.47 g）10～14 ml，并通過導(dǎo)管造影主動(dòng)脈弓及目標(biāo)區(qū)域；隨后使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的西門子Artis zee Ⅲ floor DSA檢查患者的頸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，并觀察狹窄狀況。

頸部血管超聲檢查：患者取仰臥位，根據(jù)實(shí)際高度墊高頸部，要求患者頭部偏向一側(cè)，完全暴露檢查部位，使用美國(guó)通用公司生產(chǎn)GE E9全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為10 MHz，檢查患者兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等部位，觀察記錄血管壁狀況，并記錄收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度等數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

將患者依據(jù)DSA 檢查結(jié)果分為輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組，比較不同狹窄程度患者的頸部血管超聲參數(shù)（收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度）；所有患者治療后隨訪1年，根據(jù)隨訪期間心血管不良事件發(fā)生情況分為發(fā)生組和未發(fā)生組，比較兩組入組時(shí)的頸部血管超聲參數(shù)，并采用ROC 分析頸部血管超聲參數(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

DAS 診斷頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[4]：狹窄率=（1-狹窄處直徑/遠(yuǎn)端正常直徑）×100%，若狹窄率<50%則為輕度狹窄，若狹窄率≥50%且<70%則為中度狹窄，若狹窄率≥70%則為重度狹窄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 DAS 診斷結(jié)果

DAS 檢查結(jié)果顯示，152例患者中，輕度狹窄82例（53.95%），中度狹窄49例（32.24%），重度狹窄21例（13.82%）。

2.2 不同狹窄程度患者的頸部血管超聲參數(shù)比較

不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同狹窄程度患者的頸部血管超聲參數(shù)比較（±s）

表1 不同狹窄程度患者的頸部血管超聲參數(shù)比較（±s）

注：與輕度狹窄組比較，aP<0.05；與中度狹窄組比較，bP<0.05

內(nèi)中膜厚度（mm）輕度狹窄組 82 138.57±5.83 52.46±3.54 0.95±0.05中度狹窄組 49 184.71±4.96a 82.61±3.97a 1.38±0.13a重度狹窄組 21 239.97±2.83ab 106.54±3.92ab 1.73±0.09ab F 3519.820 2187.402 799.021 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 超聲收縮期峰值流速（cm/s）舒張期末流速（cm/s）

2.3 發(fā)生組與未發(fā)生組頸部血管超聲參數(shù)比較

152例患者中，45例接受手術(shù)治療（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)31例，頸動(dòng)脈支架形成術(shù)14例），107例接受藥物治療及生活方式干預(yù)。治療后隨訪1年，19例發(fā)生心血管不良事件（發(fā)生組），其中持續(xù)性低血壓15例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征4例；133例未發(fā)生心血管不良事件（未發(fā)生組）。發(fā)生組入組時(shí)的收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 發(fā)生組和未發(fā)生組的頸部血管超聲參數(shù)比較（±s）

表2 發(fā)生組和未發(fā)生組的頸部血管超聲參數(shù)比較（±s）

內(nèi)中膜厚度（mm）發(fā)生組 19 182.12±21.16 89.73±11.43 1.39±0.34未發(fā)生組 133 148.47±15.07 71.65±8.36 1.06±0.33 t 8.616 8.391 4.062 P 0.000 0.000 0.000檢查方式 例數(shù) 收縮期峰值流速（cm/s）舒張期末流速（cm/s）

2.4 預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC 分析結(jié)果顯示，頸部血管超聲的收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，見表3、圖1。

圖1 頸部血管超聲參數(shù)預(yù)測(cè)心血管不良事件的ROC 圖

表3 頸部血管超聲參數(shù)對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是頸動(dòng)脈粥樣硬化中期的常見表現(xiàn)，亦是導(dǎo)致缺血性卒中的主要原因[5-8]。因此，快速診斷病情并予以針對(duì)性治療措施已成為患者的共同訴求。DAS 作為臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，雖具有較高準(zhǔn)確率，但可能損傷其他臟器；經(jīng)顱多普勒超聲雖可反應(yīng)血管狀況，輔助手術(shù)方案的制定，但是對(duì)操作者的要求較高；磁共振成像則無(wú)法直接區(qū)分近節(jié)閉塞和完全閉塞；而頸部血管超聲不僅可判斷狹窄程度，還可觀察血流狀況，為臨床治療方案的確定及病情預(yù)測(cè)提供新的選擇。

本研究結(jié)果顯示，不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且頸動(dòng)脈狹窄程度與以上頸部血管超聲參數(shù)成正比，這與相關(guān)研究[9-11]結(jié)果相似。原因如下：（1）隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的增加，血流受阻程度隨之增加，機(jī)體為維持腦組織正常血供，會(huì)促使血液流速提升，因此超聲收縮期峰值流速、舒張期末流速明顯增加；（2）動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的主要原因，其不僅造成血管狹窄、血壓上升，進(jìn)而損傷血管壁，且頸動(dòng)脈長(zhǎng)期狹窄可造成血管內(nèi)皮功能受損，刺激內(nèi)中膜厚度增加進(jìn)而加重狹窄。

本研究對(duì)所有患者治療后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心血管不良事件的患者入組時(shí)的收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度均高于未發(fā)生心血管不良事件的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ROC 分析結(jié)果顯示，頸部血管超聲的收縮期峰值流速、舒張期末流速、內(nèi)中膜厚度聯(lián)合檢測(cè)對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，這與武淑紅[12]的研究結(jié)果相似。原因如下：（1）對(duì)于狹窄嚴(yán)重接受手術(shù)治療的患者，其術(shù)前收縮期峰值流速、舒張期末流速較高，而術(shù)后則表現(xiàn)為短時(shí)間腦血流灌注增加及其他以心臟為主的對(duì)血供要求高的臟器低灌注，繼而易引發(fā)心動(dòng)過緩、持續(xù)性低血壓等心血管不良事件，因此應(yīng)在術(shù)前完善心功能檢查，以減少術(shù)后不良事件的發(fā)生；（2）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與左心室功能密切相關(guān)[13]，內(nèi)中膜增厚可導(dǎo)致外周動(dòng)脈膠原蛋白沉積、血管彈性下降，進(jìn)而導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，左心室心肌質(zhì)量下降，最終引發(fā)心力衰竭等心血管疾病，因此通過頸部血管超聲觀測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度亦可提前發(fā)現(xiàn)、評(píng)估患者的左心室功能是否衰退，并以此為依據(jù)預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生心血管不良事件，對(duì)于心功能欠佳的患者隨訪過程中可在頸部血管超聲檢查的基礎(chǔ)上增加超聲心動(dòng)圖檢查，以預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生；（3）部分頸動(dòng)脈狹窄患者合并不穩(wěn)定斑塊可明顯提升心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，而頸部血管超聲的聲學(xué)信息可較好地觀察斑塊形態(tài)，從而指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，頸部血管超聲能夠有效判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，相關(guān)參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)可預(yù)測(cè)心血管不良事件的發(fā)生。