徐子堯，黃亞玲，王芳

1 成都中醫(yī)藥大學(xué) （四川成都 610075）；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 （四川成都610072）

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）屬于臨床常用的輔助通氣呼吸支持模式[1]，主要通過面罩向患者提供定期正壓支持，無需有創(chuàng)氣管插管[2]。由于無創(chuàng)呼吸機面罩采用的是硅膠面膜材質(zhì)，且受治療過程中患者呼吸運動及產(chǎn)生汗液的影響，易使患者皮膚變得潮濕，長期使用易導(dǎo)致患者鼻翼兩側(cè)、鼻梁處、面頰部及下頜處皮膚出現(xiàn)壓瘡[3]。根據(jù)調(diào)查顯示，我國壓瘡患病率達(dá)1.6%，其中ICU 患者患病率高達(dá)11.3%[4]。一旦發(fā)生壓瘡，不僅會增加患者的不適感，嚴(yán)重時還會繼發(fā)感染，從而增加治療難度甚至影響治療效果。因此，早期采取積極的預(yù)防措施和做好評估工作尤為重要。預(yù)防性敷料具有預(yù)防壓瘡效果，目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等[5]。但由于各類敷料在預(yù)防NIPPV 患者壓瘡中的效果有所不同，導(dǎo)致結(jié)論具有差異性?；诖?，本研究在納入國內(nèi)外有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上通過Meta 分析的方法，對預(yù)防性敷料在預(yù)防NIPPV 患者鼻面部壓瘡中的效果進行系統(tǒng)評價，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、CBM、維普、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase 數(shù)據(jù)庫中關(guān)于敷料用于無創(chuàng)機械通氣患者的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2022 年1 月。檢索時采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，其中，英文檢索詞包含“Noninvasive Ventilation/Noninvasive Ventilations/Ventilation, Noninvasive/Ventilations, Noninvasive/Non-Invasive Ventilation/Non-Invasive Ventilations/Ventilation,Non-Invasive/Ventilations, Non-Invasive/Non Invasive Ventilation/Non Invasive Ventilations/Ventilation, Non Invasive/Ventilation, Non Invasives”“Bandages/Bandage/Dressings/Dressing”；中文檢索詞包含“無創(chuàng)通氣”“繃帶/敷料”。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計為隨機對照試驗；研究對象為年齡≥18歲的NIPPV 患者；干預(yù)措施為選擇預(yù)防性敷料對比常規(guī)護理或不同種類敷料間對比；結(jié)局指標(biāo)為鼻面部壓瘡發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合使用2種及以上不同種類敷料的研究；文章重復(fù)發(fā)表或無法獲取原文；干預(yù)方法陳述不清；合并鼻面部皮膚創(chuàng)傷、皮膚過敏的患者。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成對文獻的閱讀、篩選及質(zhì)量評價工作，并交叉核對納入的文獻，若出現(xiàn)分歧，則經(jīng)過討論解決或交由第三作者（通信作者）裁定。此外，由2名研究者根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊[6]對最終納入文獻的方法學(xué)進行質(zhì)量評價，納入研究滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn)為A 級，表明發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B 級，表明具有中度偏倚風(fēng)險；全部滿足為C級，表明發(fā)生偏倚的可能性最高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.4軟件進行Meta 分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用χ2檢驗確定各項研究是否存在異質(zhì)性，并由I2定量判斷異質(zhì)性的大小，當(dāng)各研究間無異質(zhì)性或異質(zhì)性較?。↖2≤50%，P≥0.1）時，采用固定效應(yīng)模型合并分析；若異質(zhì)性較大（I2>50%，P<0.1），則采用隨機效應(yīng)模型合并分析；若異質(zhì)性較大但通過敏感性分析無法消除，則采用描述性分析。此外，當(dāng)納入文獻≥10篇時，用漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到510 篇文獻，最終納入18 篇[3，7-23]，共1 696 例患者，其中對照組840 例，試驗組856 例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

共納入的18項研究[3，7-23]，其中，中文文獻16篇[3，7-20，23]，英文文獻2篇[21-22]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 手冊嚴(yán)格對納入的研究進行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，納入的18項研究質(zhì)量等級均為B 級，其 中，10項 研 究[3，8-9，11，15-16，19-21，24]報告了隨機序列產(chǎn)生情況——均由計算機隨機產(chǎn)生，2項研究[8，21]報告了分配隱藏情況，所有文獻均未提及盲法的使用情況。納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

納入的18項研究評價了預(yù)防性敷料對NIPPV患者鼻面部壓瘡發(fā)生率的影響，各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=76%，P<0.1），故選擇隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，在NIPPV 患者中，預(yù)防性敷料組的鼻面部壓瘡發(fā)生率低于常規(guī)護理組，合并統(tǒng)計量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.40，95%CI：0.27～0.59，P<0.01），見圖3。

圖3 預(yù)防性敷料組與常規(guī)護理組的鼻面部壓瘡發(fā)生率比較（無創(chuàng)正壓通氣患者）

2.5 發(fā)表偏倚

為了直觀地表達(dá)納入研究中潛在的發(fā)表偏倚，基于NIPPV 患者使用預(yù)防性敷料與常規(guī)護理的鼻面部壓瘡發(fā)生率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖（圖4），結(jié)果顯示，各散點在兩側(cè)分布不對稱，說明存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險。

圖4 基于無創(chuàng)正壓通氣患者使用預(yù)防性敷料與常規(guī)護理的鼻面部壓瘡發(fā)生率這一結(jié)局指標(biāo)繪制的漏斗圖

2.6 敏感度分析

對鼻面部壓瘡發(fā)生率這一結(jié)局指標(biāo)進行敏感度分析，依次剔除每項研究和改變統(tǒng)計效應(yīng)量模型后結(jié)果異質(zhì)性仍較大，提示Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

3 討論

本研究納入的18項研究研究類型均為隨機對照試驗，共納入NIPPV 患者1 696例，文獻質(zhì)量等級均為B 級；漏斗圖顯示本研究存在異質(zhì)性，有發(fā)表偏倚風(fēng)險，進一步進行敏感度分析后發(fā)現(xiàn)各研究間的異質(zhì)性仍較大，分析原因一方面可能與樣本量大小及樣本來源不同有關(guān)，另一方面可能與地區(qū)及年齡有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，預(yù)防性敷料組NIPPV 患者的鼻面部壓瘡發(fā)生率更低，說明預(yù)防性敷料對NIPPV 患者鼻面部壓瘡有一定的預(yù)防效果，與Riquelme 等[24]研究結(jié)果一致。NIPPV面罩常被用于急性或慢性呼吸功能不全患者，其使用可降低醫(yī)院感染和常見氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，節(jié)省醫(yī)療費用；但另一方面，為了減少泄漏，確保面罩內(nèi)壓力，面罩須緊密貼合患者面部，以實現(xiàn)密封，如此會導(dǎo)致皮下組織局部受壓，產(chǎn)生壓瘡。值得注意的是，在同樣的情況下，預(yù)防性敷料已被證明可成功保護承受持續(xù)壓力的脆弱組織部位，其在減輕局部組織負(fù)荷方面的有效性已在多項生物力學(xué)計算研究及大規(guī)模隨機臨床試驗中均有相關(guān)報道[25]。預(yù)防性敷料在皮膚和面罩間起到物理屏障的作用，可減弱面罩施加在皮膚上的壓力。鑒于膝蓋軟骨（半月板）關(guān)節(jié)實現(xiàn)的功能相似性，可稱之為“半月板效應(yīng)”，這種效應(yīng)將通過3種機制實現(xiàn)：（1）實現(xiàn)表面系統(tǒng)（敷料-皮膚）的一致性；（2）增加表面之間的接觸面積；（3）在敷料和皮膚之間[26]。因此，使用預(yù)防性敷料可減弱面罩帶給皮膚的壓力，在一定程度上減少壓瘡的發(fā)生。

本研究仍存在一定的局限性：（1）受限于納入的研究質(zhì)量不高，均為B 級，且納入的18項隨機對照試驗中，僅有2項提及分配隱藏，所有研究均未報告盲法的使用，可能會對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定的影響；（2）納入的研究樣本量較小，存在一定的偏倚風(fēng)險；（3）文獻檢索只檢索了公開發(fā)表的中英文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。

綜上所述，對于NIPPV 患者，使用預(yù)防性敷料可有效降低鼻面部壓瘡發(fā)生率；但由于納入的研究樣本量較小，可能會對結(jié)果造成影響，因此，在今后的研究中，應(yīng)多開展大樣本多中心的隨機對照試驗，以便為臨床使用最佳敷料類型預(yù)防壓瘡提供可靠依據(jù)。