李如月，吳超

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查統(tǒng)計和預計，2015—2050年全球60周歲及以上的老年人占世界人口的比例將從12%增長到22%（約21億）［1］。我國同樣面臨著人口老齡化的嚴峻形勢，據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，我國60周歲及以上老年人口將在21世紀50年代中期接近5億［2］。老齡人口中，80%的老年人至少患有1種慢性病，50%的老年人至少患有2種及以上慢性?。?-4］，至少1/8的老年人患有3種及以上慢性?。?］。慢性病及共病增加了老年患者病情波動和急癥發(fā)作的可能。同時，由于老年人機體功能減退、對疾病認知率低、獨居、自我管理能力不足等，很容易使其慢性病控制不佳而導致急性發(fā)作，如老年高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等，并具有進展快、死亡率高等特點。另外，老年人由于骨質(zhì)疏松、肌力下降、關節(jié)僵硬、肢體不靈活等原因，很容易出現(xiàn)跌倒、燒燙傷等意外事件［1，6］。老年急癥的增加必然導致對急救資源需求的增加。在北美，65歲及以上老年人的緊急呼叫量占急救呼叫總量的近50%［7-8］。急診科來訪的患者中75歲及以上的老年人占大多數(shù)［9］，約17%的老年人每年會去一次急診科看?。?0］。在我國，院前急診救治的主要對象是中老年患者［11］，60歲及以上的老年人在院前死亡中所占的比例為64.73%［12］，且院前急救空診率較高，造成急救醫(yī)療資源的浪費［13］。

我國現(xiàn)行的養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主，以社區(qū)為依托。傳統(tǒng)的社區(qū)老年人應急救護管理還存在諸多不足之處，如呼叫反應時間較長、缺乏急救患者的病史資料、非急危重呼叫者占用大量院前急救醫(yī)療資源、確定傷病者的位置困難等［11］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構不僅是城市衛(wèi)生服務體系的一級預防屏障，還是社區(qū)院前急救分類分級和聯(lián)動轉(zhuǎn)運的首選場所［14］。在美國和澳大利亞，六到八成的首次急救場所為私人住宅，急癥發(fā)生者以老年人居多［8，15-16］。在我國，社區(qū)是城市院外急救的重要場所［11］，但社區(qū)死亡占院前死亡的79.53%［12］，近2/3的創(chuàng)傷性死亡發(fā)生在院前［17］，這表明目前社區(qū)在院前急救中的功能定位還需進一步明確或擴展［14］。人口老齡化使人們對原本就非常緊張的急診醫(yī)療資源的需求不斷增大，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為社區(qū)急救醫(yī)療體系的前沿組織，應充分發(fā)揮處理應急事件的“守門人”作用，做好“哨崗”和分流工作，針對應急事件從預防、發(fā)生到妥善處理的各環(huán)節(jié)完善管理機制，提升管理效能［18］。為達到這一目標，現(xiàn)主要從監(jiān)測預警、現(xiàn)場處理-緊急調(diào)度和健康教育3個方面，對社區(qū)在老年人院前應急管理中應發(fā)揮的作用及研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 監(jiān)測預警

社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員由于長期在社區(qū)中隨訪，對居民的健康狀況相對了解，又憑借其較近的地理優(yōu)勢，可對居民的健康狀態(tài)起著良好的監(jiān)測預警作用。在美國，社區(qū)與醫(yī)院急診科建立合作關系，醫(yī)院向社區(qū)提供前往急診科看病的高血壓患者相關的健康狀況信息，以便社區(qū)能夠鑒別出血壓不易控制的患者，對該類患者重點關注，提高隨訪的頻率，并鼓勵患者在社區(qū)進行后續(xù)檢查，以達到監(jiān)測的目的［19］。在我國，陳先輝等［20］提出“三網(wǎng)融合”，即物聯(lián)網(wǎng)與云計算、社區(qū)健康服務中心網(wǎng)絡、家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)絡的結合。物聯(lián)網(wǎng)與云計算即借助互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、虛擬化、機器學習和人工智能技術，通過可穿戴設備、智能監(jiān)測設備、便攜跌倒檢測儀等來采集人體生理參數(shù)，實行連續(xù)監(jiān)測，再基于Android平臺智能終端上傳到云平臺，實現(xiàn)遠程監(jiān)控，最終建立疾病預警體系［17，21］。社區(qū)健康服務中心網(wǎng)絡即通過建立居民電子健康檔案與病患服務記錄，記錄其日常的生命體征、血糖等情況，對于生命體征值異常的高危人群，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員可提高其隨訪頻率。家庭醫(yī)生簽約服務網(wǎng)絡能夠通過云平臺使患者在緊急情況下得到社區(qū)醫(yī)療的及時救助，起到監(jiān)測預警和緊急施救的作用［20］。

此外，要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心的監(jiān)測預警作用，還可通過普及健康教育與增加醫(yī)保投入的方式來鼓勵居民定時進行健康體檢，并將體檢結果存入電子健康檔案，借助人工智能及社區(qū)醫(yī)務人員的分析與管理，識別出疾病及其高危因素，并對該類人群采取有針對性的預防和干預措施，以此減少急性病癥的發(fā)生和發(fā)作次數(shù)［22］。

2 病情分級、現(xiàn)場救治和聯(lián)動轉(zhuǎn)運

傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的救護模式空診率高，輕癥患者居多，急救醫(yī)療資源的分配相對不合理［13］。對醫(yī)院急診病例進行分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年患者的病情可能并不需要即刻的高水平急救醫(yī)療［23］。因此，社區(qū)可在居民發(fā)生緊急情況時起到鑒別病情和分流的作用，對于病情較輕的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可利用其醫(yī)療力量，初步處理并觀察病情變化；若病情嚴重，則應即刻發(fā)揮其聯(lián)動轉(zhuǎn)運機制。目前，世界范圍內(nèi)正在逐步推行一種以社區(qū)為基礎的健康照護模式，即社區(qū)輔助醫(yī)療項目，來對患者的病情嚴重程度做出鑒別診斷及相應的分級處理；其體現(xiàn)了醫(yī)院急診科和長期家庭護理的外延和合作關系，同時整合了社區(qū)資源，該項目在北美和歐洲已經(jīng)開始廣泛使用［24］。通過以護士為主導的社區(qū)輔助醫(yī)療項目能夠降低急診就診率［23］。例如在美國，社區(qū)輔助醫(yī)療項目使社區(qū)充分發(fā)揮了其在急救處理方面的優(yōu)勢，即患者呼叫醫(yī)生，醫(yī)生呼叫社區(qū)輔助醫(yī)療機構，社區(qū)輔助醫(yī)療機構憑借其較近的地理優(yōu)勢和對居民健康狀況的了解程度迅速趕到現(xiàn)場，快速進行現(xiàn)場評估，再由醫(yī)生、輔助醫(yī)療人員、患者和照護者共同決定是否前往醫(yī)院急診科，如果病情不需要轉(zhuǎn)運至急診科，可通過遠程醫(yī)療使患者的突發(fā)狀況在家中得到緩解或解決［25］。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構貼近社區(qū)居民，具有較強的地緣優(yōu)勢。已有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急救過程中，大部分時間都耽誤在趕往現(xiàn)場的路途中，由于醫(yī)院救護車不熟悉地理環(huán)境，難以定位發(fā)病地點，延誤病情，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務范圍小，對社區(qū)地理環(huán)境和社區(qū)內(nèi)患者的病情相對了解，因此，在提供院前急救服務過程中具有較強的時效性，為爭取搶救時間提供了有利條件［14］。歐美實行的社區(qū)急救醫(yī)療項目能夠?qū)颊叩木o急呼叫電話隨時做出響應，給予患者及時救治［23-26］。社區(qū)急救醫(yī)療項目在加拿大也取得了明顯的成效，該系統(tǒng)能夠有效地改善患者健康結局、減少急診醫(yī)療服務的使用、降低醫(yī)療照護系統(tǒng)的成本，在醫(yī)療照護系統(tǒng)中具有較大的發(fā)展前景［27］。澳大利亞的維多利亞州實行社區(qū)急救醫(yī)療項目后發(fā)現(xiàn)，通過該項目救治的院外心臟驟?；颊叩纳鏍顩r明顯改善［28］。目前在我國，社區(qū)主要負責老年慢性病的常規(guī)管理，在針對老年急癥發(fā)作的應對處理方面，尚無成熟的應對處理機制。侯晉等［29］提出基于胸痛中心的遠程急救系統(tǒng)，可實現(xiàn)患者體征實時共享、病情程度分級處理和遠程會診協(xié)助三大功能組成的整體救治環(huán)路。因此，當前應加強社區(qū)急救網(wǎng)絡建設，實現(xiàn)多方聯(lián)動，滿足社區(qū)老年急救患者的需求。社區(qū)網(wǎng)絡醫(yī)院建設重點包括：為每個社區(qū)網(wǎng)絡醫(yī)院配備成套的院前急救包，包括可接急救平臺的無線監(jiān)護系統(tǒng)（實時心電監(jiān)護儀、無線血壓計、無線血糖儀、無線血氧儀等）、移動醫(yī)學影像信息系統(tǒng)的一體機工作站及云視頻遠程會診系統(tǒng)，以確保社區(qū)網(wǎng)絡醫(yī)院接診患者的生命體征和影像數(shù)據(jù)傳到醫(yī)院急診中心，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)場搶救和醫(yī)院專家實時遠程支持的聯(lián)動處理［29］。

對于需要轉(zhuǎn)診的重癥患者，黃遠泉等［30］提出啟動構建“醫(yī)院-社康中心-第一目擊者”綠色通道，即醫(yī)院、社區(qū)健康服務中心與患者或第一目擊者之間保持雙向通訊，如當社區(qū)內(nèi)第一目擊者或患者本人向社區(qū)健康服務中心發(fā)出呼救后，社區(qū)健康服務中心急救人員在迅速奔赴現(xiàn)場的同時，根據(jù)患者所提供的信息和居民健康檔案內(nèi)所提供的疾病史，判斷患者病情輕重緩急，進而直接上轉(zhuǎn)醫(yī)院急診科或送至社區(qū)醫(yī)院進行初步處置，如為創(chuàng)傷患者則進行包扎止血、骨折固定、開通靜脈通道、補液抗休克等處理，內(nèi)科患者則給予吸氧、止痛、心電監(jiān)護等支持，如果病情許可待患者生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。醫(yī)院和社區(qū)健康服務中心是構建院前急救綠色通道的兩個平臺。兩個平臺間實行雙向轉(zhuǎn)診，重患上轉(zhuǎn)到醫(yī)院救治，輕患或康復下轉(zhuǎn)回社區(qū)健康服務中心處置。

3 應急健康教育

老年人由于反應下降，有時不能及時發(fā)現(xiàn)身體已經(jīng)出現(xiàn)的危險信號，耽誤治療，這也是社區(qū)急救工作的難題之一。因此，增強老年群體的自我救護意識，需要在基層社區(qū)進行急救知識和急救技能的科普與培訓，促進公眾在第一時間自救、互救［22，31］。王明飛等［12］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在急救事件中，第一緊急救護最為關鍵，全民掌握積極有效的急救初步應對方法，在有急癥先兆的情況下，正確自我判斷和開展自救能夠最大限度地避免病情延誤［32］。澳大利亞的研究表明，經(jīng)常接受跌倒風險評估和跌倒預防建議，可減少47%的跌倒風險［6］。日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，相比之前沒有受過心肺復蘇術訓練的旁觀者，受過該訓練的旁觀者有三倍以上的可能性去施救［33-34］。

然而，公眾意外傷害和慢性病急性發(fā)作方面的預防和自救知識十分欠缺。SHANNON［35］利用隨機抽樣的方法對美國一個地區(qū)的居民進行了健康應急知識和應對方面的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)57%的居民個人應急準備方面的知識非常有限，76%的居民對急救體系不熟悉，52%的居民不知道如何獲取公共健康急救方面的信息。HUNT等［36］調(diào)查了美國Kentucky地區(qū)的農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)其所接受心肺復蘇術或急救培訓和其他急救技能的機會非常少；同時，在發(fā)生意外的時候，醫(yī)療急救很難定位農(nóng)民的位置，并發(fā)現(xiàn)農(nóng)民非常樂意在時間方便時學習急救知識。張衛(wèi)紅等［37］發(fā)現(xiàn)老年群體希望社區(qū)醫(yī)護人員開展的服務中，社區(qū)緊急救護知識居第一項?？梢姡瑢ι鐓^(qū)老年人進行慢性病急性發(fā)作和意外傷害的預防和救護指導最符合老年人需求。另外，老年人對自身相關的疾病知識的需求程度較高，其中高血壓危象、心肌梗死、腦卒中、糖尿病急性并發(fā)癥的知識需求位列前4位［38］。

因此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應扮演起應急科普教育的角色，并鼓勵全民參與院前急救。在社區(qū)開展急救知識普及的優(yōu)勢在于社區(qū)衛(wèi)生服務機構立足于基層，可為社區(qū)居民提供系統(tǒng)、延續(xù)和綜合的衛(wèi)生服務，如開展健康知識講座、制作宣傳冊等。歐美國家目前采用社區(qū)輔助醫(yī)療項目對患者實行健康教育［24］。美國是目前社區(qū)急救護理工作做得最為完善的國家，其采取直接的護理方式針對家庭、個人和社會人群普及急救常識，如美國老年服務中心的護士會為老年人群不定期宣講自救或互救方式［39］。健康教育的對象不僅限于老年人，老年人的家人及社區(qū)內(nèi)的任何居民都應該成為健康教育的對象。AGARWAL等［40］發(fā)現(xiàn)使用社區(qū)輔助醫(yī)療項目為社區(qū)居民提供健康教育，可以使居民較好地管理慢性病，控制慢性病急性發(fā)作，減少去急診科掛號的次數(shù)。有國外學者認為，在急救創(chuàng)傷事故中，未受傷或受傷最輕的人應該成為施救者，每個人都可以挽救生命［41］。芝加哥的一項調(diào)查顯示，如果對居民旁觀者進行一定的急救訓練，使其參與到急救中，從長期來看，能夠改善患者的結局［42］。CHIANG等［33］發(fā)現(xiàn)，在北美和亞洲社會經(jīng)濟狀況比較差的地區(qū)，民眾接受和施予心肺復蘇術的可能性較低，而進行心肺復蘇術訓練的效果在該地區(qū)往往最明顯。因此，在進行急救知識教育時，應在經(jīng)濟狀況較差地區(qū)重點開展。除了意外傷害和慢性病急性發(fā)作方面的應急知識普及外，老年人的精神健康問題同樣不容忽視。在未出現(xiàn)自我傷害之前，如果由身邊察覺到的人給予專業(yè)的精神性支持和幫助，可降低意外事件的發(fā)生風險。因此，還應對所有居民進行精神健康方面的教育，如對精神危機的識別、支持性心理干預及推薦鼓勵恰當?shù)膶I(yè)性幫助等［43］。

全球各地目前已經(jīng)在探討關于應急健康教育的形式。如在美國，HUNT等［36］建議建立以社區(qū)為基礎的項目來進行健康教育，并且社區(qū)之間應建立良好的合作伙伴關系，也有研究者主張教會居民使用智能手機；在澳大利亞，BURTON等［44］發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療工作者對居民實行的預防摔倒鍛煉項目在居民中應用效果良好，每周做3 h以平衡訓練為重點的鍛煉，預防摔倒的效果明顯［6］；在泰國，LAORAKSAWONG等［45］發(fā)現(xiàn)通過講座、每月補習課程的方式可明顯提高民眾關于預防病原蟲感染的意識和知識；在西亞地區(qū)，AL-SANE等［46］發(fā)現(xiàn)人們更喜歡獲取牙齒撕脫應急管理健康信息的來源是網(wǎng)絡、健康醫(yī)療專業(yè)人員和電視，年輕人偏愛網(wǎng)絡，老年人偏愛電視，但對患者影響最大的是來自健康醫(yī)療專業(yè)人員的健康教育。我國朱青等［47］構建了社區(qū)老年人應急準備教育指標體系，包含6個一級指標和31個二級指標，此體系可用于指導社區(qū)老年人應急準備教育與培訓，提高社區(qū)老年人面對突發(fā)事件的應急能力。

社區(qū)在對居民進行健康教育時，應采用多種方式相結合的宣傳方式，如在社區(qū)進行黑板報宣傳、開展講座、設立心理咨詢站等，培訓形式可以是傳統(tǒng)講授法、情景模擬法等［48-50］。通過向民眾普及急救知識，可以達到挽救生命、減輕傷殘的目的。針對老年人的身心特點，社區(qū)衛(wèi)生服務體系應探索易于被老年人接受的培訓模式，注重循序漸進，由簡單到復雜、由理論到實踐，以提高社區(qū)老年人急救培訓的效果［38］。在積極使用自媒體、新媒體的醫(yī)療網(wǎng)絡平臺和小程序進行老年人應急健康教育時，要注意編寫便于老年人觀看或操作的通俗實用的圖文、語音或視頻信息［38］。

綜上所述，針對目前國內(nèi)老年人口數(shù)量逐漸增加、居家為主的養(yǎng)老方式和老年人突發(fā)應急事件較多等現(xiàn)象，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心在老年應急事件中的作用勢在必行。本文根據(jù)院前應急管理的環(huán)節(jié)，從監(jiān)測預警、病情分級-現(xiàn)場救治-聯(lián)動轉(zhuǎn)運、健康教育3個方面闡述了社區(qū)的作用和國內(nèi)外研究現(xiàn)狀。值得注意的是，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務存在區(qū)域發(fā)展不平衡、社區(qū)網(wǎng)絡建設待完善、人員學歷素質(zhì)及能力不足、社區(qū)醫(yī)療機構的應急處理能力待提高和健康教育普及不到位等一系列現(xiàn)實問題。如何解決這些問題，如何發(fā)揮社區(qū)如上所提到的作用，如何建立起有效的“社區(qū)-急救-醫(yī)院”院前急救模式、完善社區(qū)急救服務體系、把設想付諸實踐等，都是值得繼續(xù)深入探討的問題和未來本領域研究的重點。

作者貢獻：李如月進行文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理，并撰寫論文；吳超進行論文的構思與修訂，負責文章的質(zhì)量控制，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。