馮為，李世明，楊雀屏，吳越，崔鳳偉

嚴(yán)重精神障礙患者精神疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)功能嚴(yán)重?fù)p害，患者對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)行為的控制力，容易發(fā)生危害公共和他人人身安全的行為，對(duì)社會(huì)穩(wěn)定造成嚴(yán)重威脅［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)嚴(yán)重精神障礙患者已超過(guò)1 600萬(wàn)人，90%以上患者生活在社區(qū)［2］。為實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙患者管理、治療和康復(fù)服務(wù)從醫(yī)院到社區(qū)的順利過(guò)渡，2009年原衛(wèi)生部將中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目［3］，社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)工作自此在全國(guó)范圍逐步鋪開(kāi)。面訪（預(yù)約患者到門(mén)診就診、家庭訪視等）是社區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)的內(nèi)容之一［4］。由于嚴(yán)重精神障礙患者具有高復(fù)發(fā)性、高致殘性等特點(diǎn)，社區(qū)精防醫(yī)生需要定期面訪患者本人，以便更好地綜合評(píng)估患者病情、家庭監(jiān)護(hù)能力、社會(huì)功能等，及時(shí)調(diào)整或采取措施，提高管理服務(wù)質(zhì)量。但現(xiàn)實(shí)工作中，患者或家屬可能因?yàn)閷?duì)疾病的認(rèn)知信念差、擔(dān)心隱私泄露、害怕被周圍人歧視等各種原因拒絕醫(yī)生面訪，這對(duì)及時(shí)且客觀地評(píng)估患者病情、防止患者病情復(fù)發(fā)、做好社區(qū)管理服務(wù)造成一定阻礙。本研究對(duì)無(wú)錫市建檔管理的嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪情況進(jìn)行分析，為提高社區(qū)管理服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年10—12月，選取截至2019年底在江蘇省嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)中建檔管理的28 001例無(wú)錫市嚴(yán)重精神障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照國(guó)際疾病分類10（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，被診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙六大類的嚴(yán)重精神障礙患者；（2）患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)或隨訪檔案信息缺失較多；（2）遷出管理系統(tǒng)的病例。最終共納入27 778例嚴(yán)重精神障礙患者為研究對(duì)象。

1.2 研究方法 從嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)中提取患者的基本信息（戶籍類型、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況）、疾病診療情況（疾病診斷分類、病程、抗精神病藥物治療情況、服藥時(shí)長(zhǎng)）、社會(huì)支持情況（低保情況、是否為“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象、參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)情況）、管理情況（接受管理情況、建檔管理時(shí)間）及規(guī)律面訪情況。規(guī)律面訪以江蘇省嚴(yán)重精神障礙管理治療工作質(zhì)量考核指標(biāo)為判定依據(jù)，即從2019年1月1日0時(shí)至2019年12月31日24時(shí)，每半年至少有一條隨訪信息顯示“門(mén)診訪視”“家庭訪視”“視頻訪視”，且隨訪服務(wù)對(duì)象為“患者本人”?！耙元?jiǎng)代補(bǔ)”監(jiān)護(hù)補(bǔ)助：根據(jù)《中央綜治辦等部門(mén)關(guān)于實(shí)施以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)責(zé)任的意見(jiàn)》（中綜辦〔2016〕1號(hào)），嚴(yán)重精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人在年內(nèi)監(jiān)護(hù)責(zé)任被評(píng)估為合格，且被監(jiān)護(hù)嚴(yán)重精神障礙患者（具有本市戶籍且在本市行政轄區(qū)內(nèi)實(shí)際居?。┪窗l(fā)生肇事、肇禍行為的，可以足額領(lǐng)取年度監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼。經(jīng)濟(jì)狀況中貧困是指家庭人均月收入在無(wú)錫市低保標(biāo)準(zhǔn)（1 010元·人-1·月-1）2倍以內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析規(guī)律面訪的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 27 778例研究對(duì)象中，本地戶籍24 456例（88.04%），非本地戶籍3 322例（11.96%）；男13 104例（47.17%），女14 674例（52.83%）；平均年齡（51.0±15.7）歲；12 496例（44.99%）文化程度為小學(xué)及以下；19 822例（71.36%）職業(yè)為無(wú)業(yè)、自由職業(yè)；15 281例（55.01%）已婚；21 017例（75.66%）經(jīng)濟(jì)狀況為非貧困；15 228例（54.82%）為精神分裂癥患者；平均病程（23.93±15.42）年，平均服藥時(shí)長(zhǎng)（19.00±14.29）年，平均建檔立卡時(shí)長(zhǎng)（5.09±2.53）年。

2.2 不同特征社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪情況比較 27 778例社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者中，22 523例（81.08%）規(guī)律面訪。戶籍類型、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病診斷分類、病程、進(jìn)行抗精神病藥物治療情況、服藥時(shí)長(zhǎng)、低保情況、接受管理情況、建檔管理時(shí)間不同，以及是否為“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象、是否參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者規(guī)律面訪率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of prevalence of receiving regular interviews in patients with severe mental disorders by socio-demographic factors

2.3 社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪影響因素的Logistic回歸分析 以是否規(guī)律面訪為因變量（賦值：否=0，是=1），將單因素分析中的所有變量作為自變量納入回歸模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，非本地戶籍、年齡≤44歲、學(xué)歷為高中及以上、目前有正式工作、未婚、經(jīng)濟(jì)狀況為非貧困、沒(méi)有進(jìn)行抗精神病藥物治療、服藥時(shí)長(zhǎng)為0～10年、不是“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象、不參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)是患者規(guī)律面訪的消極影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of receiving regular interviews in patients with severe mental disorders

3 討論

《衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2018〕13號(hào)）首次提出對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)施面訪（預(yù)約患者到門(mén)診就診、家庭訪視等），2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于做好2018年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號(hào)），制定了規(guī)律面訪率考核標(biāo)準(zhǔn)，即≥80%。本研究結(jié)果顯示，無(wú)錫市社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范面訪率已達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，且遠(yuǎn)超余濤等［4］報(bào)告的53.8%和王琦等［5］報(bào)告的21.4%。分析原因主要有兩點(diǎn)：一是規(guī)律面訪判定標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究是基于嚴(yán)重精神障礙信息管理系統(tǒng)中國(guó)家制定的統(tǒng)計(jì)規(guī)則，判定規(guī)則較寬松；二是近年來(lái)無(wú)錫市政府對(duì)精神疾病患者的幫扶救助政策不斷利好、健康宣教不斷擴(kuò)大，如醫(yī)療住院、門(mén)診服藥救助、免費(fèi)體檢服務(wù)、“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”政策落地實(shí)施、關(guān)愛(ài)幫扶網(wǎng)絡(luò)普遍建立等，嚴(yán)重精神障礙患者及其監(jiān)護(hù)人對(duì)社區(qū)管理工作逐步認(rèn)可、接受。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非本地戶籍是精神疾病患者規(guī)律面訪的消極因素，這與王琦等［5］的研究結(jié)果一致。近年來(lái)，隨著改革開(kāi)放的不斷深入及經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)各地出現(xiàn)大量的人口流動(dòng)，由于戶口在社會(huì)資源配置中起著重要的作用，流動(dòng)人口仍然被歸類為城市的臨時(shí)居民，其在獲取社會(huì)福利、勞動(dòng)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等方面都有限制［6］。尤其是非本地戶籍嚴(yán)重精神障礙患者處境更難，社會(huì)歧視、精神衛(wèi)生服務(wù)體系不完善、社會(huì)保障不足、存在的病恥感等均可能導(dǎo)致患者不愿被納入也無(wú)法充分享受社區(qū)管理服務(wù)政策，從而抵觸面訪工作。提示相關(guān)部門(mén)需要從促進(jìn)非本地戶籍患者精神衛(wèi)生服務(wù)利用公平性、可及性方面制定傾斜性政策，確保非本地戶籍嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡≤44歲、高中及以上學(xué)歷、目前有正式工作、未婚、經(jīng)濟(jì)狀況為非貧困的嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪率偏低。有研究表明，精神疾病患者或家屬普遍存在病恥感，社會(huì)上對(duì)精神疾病患者的歧視現(xiàn)象依然嚴(yán)重［7］，尤其是年齡較低、未婚、高中及以上學(xué)歷的患者面臨著就業(yè)、婚姻、學(xué)習(xí)等方面的問(wèn)題，害怕隱私泄露或被歧視而回避就醫(yī)或拒絕接受醫(yī)生社區(qū)管理服務(wù)和面訪。提示相關(guān)部門(mén)：一方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)精神疾病知識(shí)宣傳教育，呼吁公眾關(guān)愛(ài)、接納精神疾病患者，減少歧視；另一方面政府應(yīng)該針對(duì)患者就業(yè)、學(xué)習(xí)及婚姻等方面進(jìn)行積極嘗試，幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，如北京的同伴支持項(xiàng)目顯示，通過(guò)開(kāi)展支持性就業(yè)能夠有效解決患者的就業(yè)問(wèn)題或其他生活中的問(wèn)題［8］。本研究結(jié)果顯示，目前有正式工作、經(jīng)濟(jì)狀況為非貧困的患者規(guī)律面訪率偏低。一方面患者有正式工作，經(jīng)濟(jì)狀況較好，表明其病情較輕、較穩(wěn)定，社會(huì)功能較好，自己可能覺(jué)得沒(méi)有必要面訪；另一方面研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是健康居民及患者利用公共醫(yī)療保健服務(wù)的重要影響因素［9］，經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者在醫(yī)療利用方面選擇性更廣，對(duì)社區(qū)公共醫(yī)療保健服務(wù)需求相對(duì)于貧困患者家庭可能沒(méi)那么大。另外，沒(méi)有進(jìn)行抗精神病藥物治療、服藥時(shí)間為0～10年是規(guī)律面訪的消極因素。按醫(yī)囑規(guī)律服藥是有效控制嚴(yán)重精神障礙患者病情、防止復(fù)發(fā)的最有效方法［10］。研究證實(shí)精神障礙患者對(duì)疾病感知信念差，是服藥依從性不良的重要原因［11］。精神疾病患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)知，否認(rèn)精神疾病患者角色，容易出現(xiàn)服藥依從性差［12］，家屬和公眾也對(duì)精神疾病存在認(rèn)知誤區(qū)［13］，對(duì)社區(qū)隨訪服務(wù)不配合、厭煩或逃避，影響社區(qū)管理項(xiàng)目質(zhì)量。提示相關(guān)部門(mén)應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知教育和服藥依從性訓(xùn)練。相關(guān)研究表明，增加社會(huì)支持可以有效促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的參與率［14］。本研究結(jié)果顯示，是“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象、參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)是患者規(guī)律面訪的積極影響因素。確定為“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”監(jiān)護(hù)補(bǔ)助對(duì)象者，監(jiān)護(hù)年度內(nèi)未發(fā)生肇事、肇禍行為的，可以足額領(lǐng)取年度監(jiān)護(hù)補(bǔ)貼（200～300元·人-1·月-1），這有效激發(fā)了監(jiān)護(hù)人的積極性，可能使其督促患者接受社區(qū)面訪管理工作。參加社區(qū)康復(fù)服務(wù)可以為患者提供服藥、社交、職業(yè)等個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，使患者恢復(fù)社會(huì)功能，提供社區(qū)健康教育，加強(qiáng)自知力教育，使患者轉(zhuǎn)變治療態(tài)度，還可以及時(shí)為患者提供最新救助或補(bǔ)助政策消息，并協(xié)助辦理，這些社會(huì)支持讓患者家庭體會(huì)到實(shí)實(shí)在在的好處，從而更愿意接受社區(qū)管理面訪服務(wù)。

本研究的優(yōu)勢(shì)是在大樣本基礎(chǔ)上，通過(guò)回顧性方法分析了影響本地區(qū)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律面訪的因素，可為相關(guān)部門(mén)制定提高社區(qū)嚴(yán)重精神障礙規(guī)范管理質(zhì)量相關(guān)政策提供參考。不足之處是回顧性橫斷面研究無(wú)法確定因果聯(lián)系，而且本研究缺乏患者監(jiān)護(hù)人或反映家庭功能的相關(guān)資料，這些也有可能影響患者社區(qū)面訪管理的參與度。

綜上所述，建議相關(guān)部門(mén)從政策環(huán)境支持及提升社區(qū)精防人員面訪能力方面出發(fā)，提高面訪率。相關(guān)部門(mén)在制定嚴(yán)重精神障礙管理服務(wù)政策時(shí)可給予非本地戶籍患者相應(yīng)的政策傾斜，保證非本地戶籍患者精神衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性和公平性；繼續(xù)加強(qiáng)社區(qū)健康宣教，提高精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率，降低患者病恥感和社會(huì)歧視，營(yíng)造關(guān)愛(ài)、接納的社會(huì)氛圍，改變對(duì)患者疾病的認(rèn)知與治療態(tài)度；政府和社會(huì)繼續(xù)加大對(duì)精神病患者的幫扶和支持，擴(kuò)大社區(qū)精神康復(fù)的覆蓋面及參與度，讓患者和家屬切實(shí)體會(huì)到實(shí)處、好處，主動(dòng)參與社區(qū)管理工作；舉辦形式多樣的培訓(xùn)或加強(qiáng)上級(jí)精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)管理的技術(shù)指導(dǎo)，提升社區(qū)精防醫(yī)生面訪技術(shù)水平及溝通能力，從而提高社區(qū)面訪管理質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：馮為負(fù)責(zé)研究選題、設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)；李世明負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、匯總及分析；楊雀屏負(fù)責(zé)收集資料與整理、質(zhì)控；吳越負(fù)責(zé)資料收集與整理、質(zhì)控；崔鳳偉負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)分析及質(zhì)控。

本文無(wú)利益沖突。