楊旻，朱雪嬌，章琛越，邢夢婷

老齡化社會的健康養(yǎng)老面臨巨大挑戰(zhàn)。在我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和分級診療的大背景下，浙江省杭州市于2014年率先在國內(nèi)探索開展醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化服務（簡稱醫(yī)養(yǎng)護一體化服務），暨以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為平臺，由全科醫(yī)生、護士及其團隊通過簽約的形式，根據(jù)居民不同需求，提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的醫(yī)養(yǎng)護一體化健康服務［1-3］。目前，醫(yī)養(yǎng)護一體化服務已初顯成效［4-6］，其實施過程受到眾多因素的影響［7-9］，但尚未見有關(guān)影響因素的系統(tǒng)報道。本文通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺回顧2015—2020年以“醫(yī)養(yǎng)護一體化”為主題的相關(guān)研究，并采用實施性研究的整合性理論框架（CFIR）梳理并總結(jié)該服務實施的影響因素，為進一步改善和推進該服務提供參考。

1 理論框架

CFIR旨在指導衛(wèi)生服務實踐，識別與梳理服務實施的影響因素［10-12］。該理論框架將可能影響醫(yī)療服務實施的因素歸納為5個方面：（1）干預特征（intervention characteristics），指實施的醫(yī)療衛(wèi)生服務等的具體內(nèi)容，含一般的、基本的服務內(nèi)容和根據(jù)實際需要調(diào)整或增加的服務內(nèi)容；（2）外部環(huán)境（outer setting），即服務提供機構(gòu)所具備的外部條件，如與其他機構(gòu)的合作情況等；（3）內(nèi)部環(huán)境（inner setting），指機構(gòu)的內(nèi)部條件，如團隊分工情況、內(nèi)部激勵措施等；（4）個體特征（characteristics of individuals），包括服務提供者與服務接受者的特征，如年齡、文化程度等；（5）實施過程（process），指服務在實施過程中的計劃、參與、執(zhí)行、評估與反思等要素［10，13］。國內(nèi)外研究已證實在實施醫(yī)療衛(wèi)生服務、指南、創(chuàng)新等過程中應用CFIR有助于識別和提煉影響因素，從而指導對干預措施進行針對性地調(diào)整和完善，推動醫(yī)療服務付諸實踐［11-14］。

2 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的干預特征

根據(jù)CFIR，醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的干預特征具體由基本服務和個性化服務組成［3，10］。

2.1 醫(yī)養(yǎng)護一體化基本服務 醫(yī)養(yǎng)護一體化基本服務包括國家基本公共衛(wèi)生服務、全科診療、家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、健康評估服務［3］。其中，家庭病床等服務能夠促使老年人、殘疾人、慢性病患者等能夠獲得連續(xù)性的醫(yī)療服務，有力提高了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)走入社區(qū)、走進家庭，不斷滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務需求的重要措施［15］。雙向轉(zhuǎn)診服務為推行基層首診、落實國家分級診療制度提供了良好途徑。然而研究發(fā)現(xiàn)簽約居民較常利用國家基本公共衛(wèi)生服務和全科診療，對其他服務項目的利用情況不佳［16］，分析原因可能與患者對醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的具體內(nèi)容、益處等尚沒有充分了解，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力不足等有關(guān)［17］，提示應進一步向簽約居民宣傳和介紹該服務，同時努力提升機構(gòu)的服務水平。此外，有研究顯示，當前慢性病管理形式化和靜態(tài)化、健康管理的針對性較差等問題成為阻礙醫(yī)養(yǎng)護一體化服務推進的因素［7-9］。

2.2 醫(yī)養(yǎng)護一體化個性化服務 在提供基本服務的基礎上，浙江省杭州市作為首批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，通過開展個性化服務滿足簽約對象的實際需求，促進了醫(yī)養(yǎng)護一體化服務相關(guān)政策在實踐中的轉(zhuǎn)化［18］。醫(yī)療方面，如通過社區(qū)心臟康復中心提升對心臟病簽約患者的管理效率［19］，全科醫(yī)生根據(jù)病情評估結(jié)果為患者制定運動方案、干預其健康危險因素（如定時監(jiān)測高血壓、高脂血癥等）并指導其規(guī)范用藥。通過開辟“云診室”使簽約對象、全科醫(yī)生和上級醫(yī)院?？漆t(yī)生三方面對面就診和交流，促進上級醫(yī)院?？漆t(yī)生階段性專科診療和社區(qū)全科醫(yī)生連續(xù)性健康管理的有機結(jié)合［20］。服務團隊也通過建立微信群與簽約對象互動并定期發(fā)送健康信息，不斷提升醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的可及性和便利性。護理方面，如為簽約對象提供置管護理、霧化治療、氣管切開護理、壓瘡護理等居家護理服務，有效減少了簽約對象在大型醫(yī)院和居住場所之間的往返，在為服務對象提供便利的同時促進了醫(yī)養(yǎng)護一體化服務實踐具體化［20］。養(yǎng)老方面，如通過對長期臥床、獨居的老年人開展遠程健康照顧，監(jiān)測其血壓、心率和睡眠情況等，提升了簽約對象對醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的獲得感［20］。

在醫(yī)療信息化飛速發(fā)展的階段，智慧醫(yī)療在醫(yī)養(yǎng)護一體化服務中的應用，促進了各項服務內(nèi)容的落實，簡化了醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的就診流程［21］，有利于滿足簽約對象個性化需求的特需服務。如全科醫(yī)生通過云平臺調(diào)閱簽約對象的電子健康檔案、上傳或下載電子病歷、為其完成雙向轉(zhuǎn)診、發(fā)起遠程會診等，服務對象可通過門診機器自助掛號，通過手機APP預約診療、運用市民卡診間結(jié)算等。然而研究顯示，當前居民對智慧醫(yī)療的認識和利用有限，這在一定程度上阻礙了醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的推進［22］。

3 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的外部環(huán)境

根據(jù)CFIR，醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的外部環(huán)境主要指組織間協(xié)作、外部政策與激勵等［10，13］。

3.1 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的組織間協(xié)作 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的組織間協(xié)作主要體現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體的建設、各類培訓班的開設及新模式的探討方面。醫(yī)聯(lián)體建設為推動醫(yī)養(yǎng)護一體化服務相關(guān)資源的共享提供了有力支持。一方面，如醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依托智慧醫(yī)療建立影像、心電、消毒、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”及簽約轉(zhuǎn)診一體化信息平臺［23］，上級醫(yī)院為上轉(zhuǎn)患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務，為下轉(zhuǎn)患者提供后續(xù)治療方案，并通過遠程技術(shù)推動優(yōu)質(zhì)專家、科研、信息、管理資源向基層延伸；另一方面，在醫(yī)聯(lián)體中高層級醫(yī)院依據(jù)基層實際診療過程中遇到的困難制定培訓內(nèi)容，對全科醫(yī)生集中授課，以提高現(xiàn)有全科醫(yī)生整體診療水平，縮小基層全科醫(yī)生與醫(yī)院?？漆t(yī)生在非疑難病診治水平上的差距，促進分級診療建設［24］，進而推動醫(yī)養(yǎng)護一體化服務質(zhì)量的提升和實踐。

培訓班開設方面，國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點聯(lián)合省市級醫(yī)院定期舉辦培訓班供基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)護理人員進修醫(yī)養(yǎng)護一體化服務相關(guān)知識和技能，如“長期照護居家護理師培訓班”和“社區(qū)護理新進展學習班”等［25］。由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)派駐全科醫(yī)生和護士對入住護理型養(yǎng)老機構(gòu)老年人提供有償?shù)尼t(yī)療、護理服務，同時對護理員進行指導和帶教［26］。

另外，國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點探索醫(yī)養(yǎng)護一體化服務“1+1+X”模式，即“1家市級醫(yī)院+1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心+X家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)和街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）級綜合性居家養(yǎng)老服務照料中心”模式。2017年該試點共有1 400余家居家養(yǎng)老服務機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，簽訂協(xié)議后由醫(yī)護人員定期上門巡診，必要時由醫(yī)護人員聯(lián)系轉(zhuǎn)診患者至省市級醫(yī)院。2018年上升至2 356家（占比達83%）居家養(yǎng)老服務機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。雙方通過建立長效協(xié)作機制，通過雙方共建、駐點、巡診等方式為居家老年人提供個性化健康管理、家庭病床和護理指導服務，較好地促進了醫(yī)養(yǎng)護一體化服務在組織間協(xié)作層面深入開展［27］。

3.2 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的外部政策與激勵 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的外部政策與激勵主要體現(xiàn)在服務提供者的績效工資、服務接受者的醫(yī)保政策等。政策指出績效工資水平向服務優(yōu)質(zhì)高效、群眾滿意度高、功能任務發(fā)揮好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜；提升全科醫(yī)生工資水平至當?shù)乜h（區(qū)）級公立醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)生工資水平；進一步優(yōu)化完善單位的考核分配方案，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)保政策方面，通過降低起付線、提高轉(zhuǎn)診住院報銷比例等措施引導居民到基層就診［28-29］。政策規(guī)定醫(yī)養(yǎng)護一體化服務簽約費用由個人（10%）和政府（90%）共同分擔。某試點免除了個人承擔的費用，結(jié)果顯示此方式促進了該服務的推廣，截至2017年該試點服務人數(shù)占全區(qū)戶籍人口的32%，社區(qū)就診率達到64%［30］。此外，基本公共衛(wèi)生基金、勞務補貼等財政支持及非財政性支持如晉職晉升、海外培訓機會和榮譽獎勵等也有利于促進醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的開展［12］。

4 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的內(nèi)部環(huán)境

根據(jù)CFIR，醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的內(nèi)部環(huán)境包括團隊分工合作與溝通、內(nèi)部激勵措施、可用資源等因素［10，13］。

4.1 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務團隊組成與分工 團隊組成和分工對醫(yī)養(yǎng)護一體化服務簽約成效有較大影響［31］。醫(yī)養(yǎng)護一體化服務團隊至少有1名全科醫(yī)生和1名護理人員和/或其他成員（如公共衛(wèi)生醫(yī)師、?？漆t(yī)師、藥師、健康管理師等），而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的團隊還配備來自上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生。醫(yī)養(yǎng)護一體化服務團隊常見分工為：（1）全科醫(yī)生擔任負責人，負責團隊組建、工作計劃制定、任務分配、日常管理和考核及醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的所有內(nèi)容，如簽約、健康管理等；（2）護理人員負責協(xié)助全科醫(yī)生開展居家護理、慢性病隨訪、健康教育等工作；（3）?？漆t(yī)生負責為團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務指導，開展人員培訓等；（4）其他成員為團隊運行和服務提供支持［32］。分工明確、配備齊全的團隊有利于推動該服務的順利實施。有研究表明，選取社區(qū)護理工作經(jīng)驗豐富、工作和溝通能力強的護師加入醫(yī)養(yǎng)護一體化服務團隊開展該服務能提升居民對該服務的滿意度，提高慢性病規(guī)范化管理的數(shù)量和質(zhì)量，有效整合運用社區(qū)醫(yī)療資源［33-34］。而在服務團隊的溝通模式方面，研究顯示當前自上而下命令式的溝通模式可能阻礙醫(yī)養(yǎng)護一體化服務團隊成員間信息分享和合作，提倡實施團隊成員廣泛參與的橫向溝通模式［35］。

4.2 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的內(nèi)部激勵措施 當前醫(yī)養(yǎng)護一體化服務各試點的內(nèi)部激勵措施效果有待進一步驗證。有研究提示，給予取得更好表現(xiàn)的全科醫(yī)生團隊額外獎勵、制定監(jiān)督各級執(zhí)行情況的具體評估方法、評估結(jié)果與績效工資密切相關(guān)等有利于簽約服務的實施［12］。有試點在原有績效工資基礎上新增簽約服務績效考核獎，將政府撥付簽約服務經(jīng)費中的70%用于全科團隊考核，15%用于人員考核，其余用于宣傳、教育和環(huán)境改造等，將績效考核內(nèi)容分為服務措施落實與評價（基本服務、增值服務、特需服務和居民滿意度） 和加分項（超任務簽約量、超任務家庭病床建床、功能社區(qū)簽約服務特色培育），以分值進行績效發(fā)放，從而激勵醫(yī)護人員提高管理水平、業(yè)務能力及服務質(zhì)量［20］。

4.3 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的可用資源 人力資源有限、醫(yī)療設備、藥品種類不足等問題降低了服務的便利性，嚴重影響簽約居民滿意度和服務質(zhì)量［36-37］。政策指出醫(yī)養(yǎng)護一體化服務簽約全科醫(yī)生與服務人數(shù)配比原則上為1∶（1 000～1 500）［2］。調(diào)查顯示實踐中該比例為1∶（700～3 000），最適宜的簽約量為1∶500左右［37］。說明隨著該服務的進一步推廣，醫(yī)療衛(wèi)生服務人力資源亟須增加。在家庭病床服務中，相關(guān)政策要求服務人員和服務對象以（3～5）∶1 000配比，但當前社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源緊缺，從事家庭病床服務的人員均為全科門診、輸液室護士等兼職人員［15，38］。有試點隨著簽約量的增加而不斷調(diào)整團隊結(jié)構(gòu)，充分利用護理人員，并在服務量大的簽約團隊增加助理員，通過培訓使其全部參與到團隊工作中，承擔如后續(xù)隨訪、資料整理等工作，有效緩解了人力資源緊張的現(xiàn)狀，但效果有待進一步明確［16］。

5 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的個體特征

根據(jù)CFIR，醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的個體特征指該服務的參與者，如服務提供者、服務接受者等的特征［10，13］。

5.1 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務提供者特征 服務提供者的年齡、職稱、學歷、培訓經(jīng)歷、工作年限、提供該服務的年限及數(shù)量、勝任力、上門服務積極性、服務觀念等影響醫(yī)養(yǎng)護一體化服務質(zhì)量［6，37，39］。當前提供醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的醫(yī)生學歷多為本科，職稱以中級為主［37，40］。缺乏高學歷、高職稱、年輕的全科醫(yī)生等服務提供者成為開展簽約服務的阻礙因素［12］。此外，政策指出經(jīng)康復技能培訓后取得“浙江省基層醫(yī)務人員康復技能培訓證”的醫(yī)護人員可上門開展康復服務，從事家庭病床工作的全科醫(yī)生、護士應具有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士資質(zhì)，并具有≥2年臨床工作經(jīng)歷［2，15］，隨著家庭病床和上門服務需求的逐步增加，在人力資源緊缺的背景下，有必要對重點人群進行分類、分層的精細化管理，以提高管理的有效性。而研究提示當前醫(yī)養(yǎng)護一體化服務提供者對這方面有共識，但行動力欠缺，如何幫助這些服務者克服在知行轉(zhuǎn)化中存在的障礙有待進一步探索［31］。

5.2 醫(yī)養(yǎng)護一體化服務接受者特征 服務接受者性別、年齡、文化程度、健康狀況、參保情況、自理能力、就醫(yī)意愿和對服務的了解程度等影響服務需求及服務質(zhì)量［6-7，9，41］。當前醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的服務對象以老年人、慢性病患者為主，其中高血壓、糖尿病患者所占比例高達45%，服務對象基本都有政府醫(yī)療保險［37］。老齡化進程促進了簽約服務的開展，而居民對初級衛(wèi)生保健質(zhì)量的不信任、對全科醫(yī)生的誤解則成為阻礙服務開展的因素［12］。同時，服務如何向無政府醫(yī)療保險的人群推廣有待探索。

6 實施過程

根據(jù)CFIR，醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的實施需要一個積極的改變過程，包括預先制定用于實施干預的方案或方法，通過宣傳、教育培訓、榜樣示范等策略吸引其他人員參與實施，根據(jù)預定計劃完成干預，干預者或團隊貫穿實施全過程的評估與反思［10，13］。杭州市某區(qū)為更好地開展醫(yī)養(yǎng)護一體化服務，設立了培訓中心和服務管理中心，制訂了居家醫(yī)護服務內(nèi)容及項目，統(tǒng)一了居家醫(yī)護服務流程（申請、建檔、制定照護計劃、提供服務、回訪、歸檔），并通過電視媒體、廣播、社區(qū)全科醫(yī)生介紹、發(fā)放宣傳折頁等方式提升居民對醫(yī)養(yǎng)護一體化服務的知曉度［42］。此外，有試點通過公開全科醫(yī)生的門診時間、聯(lián)系方式及醫(yī)療特長等方式促使居民了解服務提供者。但當前在服務過程中貫穿全程的評估和反思、醫(yī)養(yǎng)護一體化服務團隊成員間定期匯報進度和分享經(jīng)驗方面未見報道，且目前服務質(zhì)量評估指標局限于簽約率、知曉率、滿意率等，指標有待完善，定性評價有待補充。同時，有研究指出應放開簽約居民的考核權(quán)利，提升其參與度，以加速彌補服務方案的不足［37］。

7 小結(jié)

在CFIR的指導下，本文從干預特征、外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、個體特征、實施過程5個方面回顧了影響醫(yī)養(yǎng)護一體化服務實施的因素?？偟膩碚f，在干預特征、外部環(huán)境、個體特征3個方面的相關(guān)報道較多。在眾多影響因素中，促進該服務實施的主要因素有：（1）服務內(nèi)容多樣和個性化，如家庭病床、雙向轉(zhuǎn)診、居家護理、遠程會診等；（2）服務機構(gòu)與所在醫(yī)療體機構(gòu)建立緊密長效的協(xié)作關(guān)系；（3）服務團隊成員分工明確；（4）機構(gòu)內(nèi)外具備激勵措施等；（5）具備高學歷、高職稱、有資歷的全科醫(yī)生等。主要的阻礙因素有：（1）個別服務內(nèi)容如健康管理等形式化且缺乏針對性；（2）服務機構(gòu)診療水平不足；（3）人力、設備、藥品等可用資源不足等。綜上，建議針對醫(yī)養(yǎng)護一體化服務開展更多實證性研究，以進一步優(yōu)化該服務內(nèi)容，從而更契合服務對象的需求和期望。與此同時，借助醫(yī)聯(lián)體模式努力提升服務機構(gòu)水平與能力，加速人才培養(yǎng)，并為解決可用資源不足等問題著力探索相關(guān)方案與路徑。由于本文屬于回顧性研究，系統(tǒng)性、全面性方面有待后續(xù)研究的進一步擴展和完善。

作者貢獻：楊旻負責文章的構(gòu)思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫與修訂；朱雪嬌負責文章的構(gòu)思與設計、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；章琛越、邢夢婷負責文獻/資料收集與整理、論文的修訂。

本文無利益沖突。