汪紫彤，范陽東

受社會多元化健康需求、人口老齡化與疾病譜改變、現代醫(yī)學模式對健康發(fā)展要求等多種因素影響，很多國家和地區(qū)把居民健康提升為國家健康戰(zhàn)略，并將社區(qū)及居民健康管理列為重要內容，如美國、英國等［1-2］。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，我國各地政府需積極推進全民健康生活方式行動，指導及干預家庭和高危個體踐行健康生活方式，實施健康體質量、健康口腔、健康骨骼等專項行動［3］。直接面向居民提供健康管理服務的社區(qū)是實施健康管理活動的重要場所，在加快推進健康中國戰(zhàn)略、實施健康中國行動計劃之際，探索與思考社區(qū)健康管理的定位與發(fā)展非常必要。根據世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2020世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，日本居民的健康預期壽命位居世界第一，為84.2歲［4］。伴隨預期壽命不斷延長、嬰兒出生率持續(xù)下降、晚婚晚育化加劇等社會問題的出現，日本逐漸成為東亞地區(qū)人口老齡化程度較高的國家之一［5］。而我國也面臨相似難題，慢性病導致的疾病負擔、進程迅猛的人口老齡化與不容樂觀的老年人口健康狀況，給健康保障帶來巨大壓力［6］。因此，回顧日本社區(qū)健康管理的發(fā)展歷程，梳理其為應對健康與社會問題推出的社區(qū)健康管理考核框架及具體措施，可以為我國社區(qū)健康管理的后續(xù)發(fā)展提供有益借鑒。

1 日本社區(qū)健康管理的發(fā)展歷程

20世紀以來，臨床醫(yī)學領域的技術革新突飛猛進，醫(yī)療費用也急劇增加，政府財政負擔日益沉重。加拿大前衛(wèi)生部部長拉隆德博士于1974年發(fā)表報告，認為應將公共衛(wèi)生活動的重點從疾病預防轉向健康促進。更多國家開始嘗試通過干預健康危險因素和實施全國性健康管理來控制醫(yī)療費用，并提高全人群健康水平，日本就是其中之一［7］。另外，日本人口呈現快速老齡化，家庭規(guī)模不斷縮小，居民健康意識日益增強，衛(wèi)生服務需求快速增加。根據日本厚生勞動省官方網站相關的政策文件（https://www.mhlw.go.jp/index.html），日本政府較早地就將促進健康提升為國家健康戰(zhàn)略，使得社區(qū)健康管理在健康戰(zhàn)略的改革推進中得以有序開展。

1.1 組織架構階段（1978—1988年） 1978年日本厚生省首次提出《增進國民健康對策》，為期十年的第一次國民健康促進運動拉開帷幕，社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)健康的建設和完善開始得到重視，這也為其成為社區(qū)醫(yī)療保健體制完善的典型國家奠定了堅實基礎。該階段的社區(qū)健康管理策略主要包括：建立全周期人群的健康檢查和保健指導制度；設立健康增進中心和市町村衛(wèi)生保健中心，并配備相應的專業(yè)人員；設立市町村健康促進協(xié)會；以健康·健身公益基金會為主體，普及健康知識；支持與健康促進有關的專業(yè)研究［8］。

1.2 職能明確階段（1989—1999年） 以廣泛普及健康運動習慣為工作重點的第二次國民健康運動又稱“活力80健康計劃”，社區(qū)在推進國民健康運動中的作用得以規(guī)范。1994年，厚生勞動省頒布《推進社區(qū)衛(wèi)生設施的基本準則》，該準則明確了社區(qū)在健康管理中的職能定位與發(fā)展方向：首先，社區(qū)應全面推進居民健康服務質量保障體系建設，社區(qū)衛(wèi)生服務則應更好地滿足居民多樣化需求，提供個性化服務；其次，社區(qū)應構建提供基本醫(yī)療服務的綜合衛(wèi)生體系，吸引居民積極參與，有效反饋居民意見，推動健康福利社區(qū)發(fā)展；再次，市町村保健中心負責提供健康咨詢、健康指導、健康體檢等基本預防保健服務，都道府縣保健中心則負責精神衛(wèi)生、頑癥防治、艾滋病防治等專業(yè)技術服務，并為市町村開展老年保健、婦幼保健、營養(yǎng)改善等服務提供技術指導［9］。

1.3 職責細化階段（2000—2010年） 2000年3月，日本提出了“21世紀國民健康促進行動”，即第三次國民健康促進行動［10］。該健康戰(zhàn)略強調通過實施不良生活習慣干預與健康普查，來減少健康危險因素，提高居民生命質量。在此戰(zhàn)略的指引下，日本的社區(qū)健康管理職責得以進一步細化。厚生勞動省提出，為強化居民良好健康習慣的養(yǎng)成，社區(qū)應盤活各類健康資源，積極開展健康宣傳，吸引更多利益相關者參與。同時，厚生勞動省強調，45歲以上中老年人的護理服務主要由社區(qū)的專業(yè)人員與保健醫(yī)生來提供［11］。

1.4 功能完善階段（2013年至今） 2012年7月，厚生勞動省公布了全面推行國民健康促進的基本事項，開展第二期“21世紀國民健康促進行動”。該戰(zhàn)略試圖通過改善居民生活方式和社會環(huán)境，讓全體公民（從嬰兒到老年人）相互支持，豐富其健康的精神生活，使社會保障制度持續(xù)發(fā)展，使社會充滿活力［12］。鑒于此，厚生勞動省對《推進社區(qū)衛(wèi)生設施的基本準則》進行了修訂，在原來對社區(qū)健康管理功能定位的基礎上添加了對精神障礙者的綜合護理責任，將精神障礙患者納入社區(qū)管理，并為其提供各類咨詢與決策支持。此外，針對日益嚴重的虐待兒童問題，各類社區(qū)保健機構開始與兒童咨詢中心和當地醫(yī)療機構積極合作，開展婦幼保健活動，以減少或避免相關虐待事件的發(fā)生。

2 日本社區(qū)健康管理的主要內容及經驗

經過多年的實踐探索，日本社區(qū)健康管理得到健全和完善，其考核框架科學、嚴謹，社區(qū)健康體檢與癌癥篩查普及率逐年上升，生活方式與行為干預工作成效明顯，其對慢性病高危人群與老年人群的針對性綜合健康管理亦值得借鑒。

2.1 社區(qū)健康管理的考核框架 日本在國民健康促進運動的指標框架中，對社區(qū)健康管理予以考核。在第二期“21世紀國民健康促進行動”中，為進一步延長健康預期壽命、縮小健康差距，預防與主要生活方式有關疾病和重大疾病，維護公民社會適應良好狀態(tài)，改善社區(qū)文化環(huán)境，促進居民良好生活習慣的養(yǎng)成，厚生勞動省以社區(qū)為基礎，將完成目標的都道府縣數作為考核指標單位，制定了一套詳細的健康管理考核框架［13］。

2.1.1 延長健康壽命，縮小健康差距 日本各都道府縣通過指導市町村社區(qū)健康機構等健康團體的工作，來落實健康促進運動的社區(qū)考核指標［14］。健康管理的最終目標之一是延長健康壽命，該行動選擇以健康壽命最長的都道府縣為目標，針對健康差距予以考核，為社區(qū)健康管理的結果評價提供健康壽命與健康差距兩項考核指標，以直接反映社區(qū)健康管理的實際成果，見表1。

表1 日本第二期“21世紀國民健康促進行動”中社區(qū)健康管理結果考核指標Table 1 Evaluation indicators of community health management results in Health Japan 21（Second）

2.1.2 預防主要生活方式相關疾病和重大疾病 在探索主要與生活方式相關的慢性病和重大疾病預防方面，該計劃將五大高發(fā)癌癥、心血管疾病、糖尿病與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）作為重點考核對象，癌癥篩查就診率、特定健康檢查和特定健康指導普及率、疾病認知度是其社區(qū)健康管理的重要考核指標，見表2。

表2 日本第二期“21世紀國民健康促進行動”中主要生活方式相關疾病和重大疾病預防的社區(qū)考核指標Table 2 Community assessment indicators of major diseases prevention in Health Japan 21（Second）

2.1.3 維護公民社會適應良好狀態(tài) 維護公民社會適應良好狀態(tài)的社區(qū)考核指標，要求社區(qū)重視居民身心健康，實施健康教育等健康干預手段，強化監(jiān)護人對重點人群 健康的關注，提高其基本健康意識，通過飲食與運動習慣干預降低兒童肥胖率，提高老年人的社會參與，見表3。

表3 日本第二期“21世紀國民健康促進行動”中公民社會適應良好狀態(tài)的社區(qū)考核指標Table 3 Community assessment indicators about the well-adapted state of civil society in Health Japan 21（Second）

2.1.4 改善社區(qū)文化環(huán)境 針對改善社區(qū)文化環(huán)境的考核，將社區(qū)與居民在健康管理中的關系融入考核范圍，包括居民主觀感受到的社區(qū)鄰里間聯(lián)系密切程度，以及客觀上參與社區(qū)健康活動的居民人數兩個維度，見表4。

表4 日本第二期“21世紀國民健康促進行動”中社區(qū)文化環(huán)境的考核指標Table 4 Assessment indicators of community cultural environment in Health Japan 21（Second）

2.1.5 促進居民良好生活習慣的養(yǎng)成 為有效干預居民生活習慣，“健康日本21第二期計劃”從營養(yǎng)飲食、體育活動與鍛煉、飲酒、吸煙與口腔健康5個維度對社區(qū)健康管理健康危險因素干預效果進行考核，通過消除未成年人的吸煙與飲酒率等較為嚴苛的指標，督促社區(qū)落實其宣傳與監(jiān)督責任，見表5。

表5 日本第二期“21世紀國民健康促進行動”中居民生活習慣方面的社區(qū)考核指標Table 5 Community assessment indicators about personal lifestyle in Health Japan 21（Second）

2.2 社區(qū)健康管理的具體行動 在社區(qū)健康管理考核框架的指導下，日本社區(qū)健康管理開始面向全人群實施健康體檢、癌癥篩查、生活方式及行為干預，面向重點人群開展如慢性病潛在患病人群的特定健康檢查與特定保健指導、老年人群的社區(qū)綜合護理防控疾病等服務，這些具體行動取得了一定成效。

2.2.1 健康體檢與癌癥篩查 在日本，被納入國家法律保護范疇的健康體檢檢查項目齊全、項目界定清晰、覆蓋人群廣，由不同職能分工的健康體檢學會予以指導和管理，并不斷完善組織結構，優(yōu)化體檢費用。同時，日本制定了針對全身精密體檢專科醫(yī)師的認定制度，以確保體檢質量。健康體檢的具體工作包括健康狀況調查、評估和幫助、健康促進活動和健康宣傳教育，其費用由國家負擔75%、個人負擔25%。日本的健康體檢已不是單純?yōu)榱嗽\斷和治療疾病，而是為了消除疾病危險因素、有效預防疾?。?5］。與此同時，日本癌癥協(xié)會在政府指導下聯(lián)合各社區(qū)于20世紀60年代開始實施癌癥篩查計劃，篩查的癌癥包括胃癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌和結直腸癌，政府承擔其篩查費用［16］。除每年以城市為單位為1 000萬居民提供癌癥篩查外，該協(xié)會還負責出版癌癥系列手冊和雜志，并開展癌癥公共宣傳活動。如“粉紅絲帶節(jié)”，其是日本以宣傳乳腺癌檢查重要性為目的的宣傳活動，每年十月聯(lián)合社區(qū)鼓勵年輕女性定期前往醫(yī)院接受乳腺癌篩查［17］。據日本國家癌癥研究中心調查，2019年40～60歲男性居民的胃癌篩查率為48.0%，女性為37.1%［18］。

2.2.2 生活方式及行為干預 日本以社區(qū)為單位，充分動員社區(qū)各部門，對居民實施生活方式及行為干預。其中，富山縣居民行為干預工作取得較優(yōu)效益。富山縣組建了由醫(yī)療保險公司、醫(yī)療機構、保健組織、社區(qū)和學校相關人員構成的“日本富山縣第一促進健康委員會”，對富山縣居民進行生活方式及行為干預，如動員縣內餐飲店提供具有豐富蔬菜種類的菜單、減少縣內中/小學午餐鹽分含量、舉辦“健康集訓”“百日健康運動會”等，以促進居民長期良好飲食、運動習慣的養(yǎng)成。富山縣社區(qū)的健康干預措施有效改善了居民的生活方式，居民健康壽命得以延長，2016年富山縣縣民的健康壽命與2013年相比，男、女分別延長了1.63、1.01歲［19］。

2.2.3 重點人群健康管理 一方面，對慢性病高危人群的特定健康檢查與特定保健進行指導。日本厚生勞動省聯(lián)合社區(qū)、醫(yī)療保健機構，對醫(yī)療保險覆蓋的40～75歲人群進行慢性病健康檢查，并根據體檢結果為需要促進健康的參保人提供保健指導服務。健康檢查包括基本體檢和追加體檢，基本體檢是所有符合年齡及資格要求的居民必須接受的檢查項目，包括病史（服藥史）與生活方式（吸煙史）調查、身體診察、腰圍測量、體質指數（BMI）與血壓測定、肝腎功能與血脂和血糖水平檢查。若指標出現異常，醫(yī)生需要根據預防與診治需要追加檢查，并向檢查對象闡明實施該項目的理由。然后由專業(yè)人員依據特定健康檢查的結果，根據年齡、內臟脂肪積累的程度和健康危險因素的數量等慢性病患病風險指標，選定保健指導對象并進行等級劃分，為每一層級的指導對象制定個性化保健指導計劃。

另一方面，提供老年人群的社區(qū)綜合護理。為適應老齡化社會，以最大限度滿足老年人對家庭與社區(qū)護理的需求，日本社區(qū)以現有的醫(yī)療和護理資源為基礎為老年人群提供全面而綜合的護理。日本政府已實施若干方案，重組以社區(qū)為基礎的保健系統(tǒng)，包括建立功能多樣化、以家庭為基礎的護理支持診所，逐步建成成熟的社區(qū)綜合護理體系。該體系旨在整合基本衛(wèi)生資源，聯(lián)合相關醫(yī)療機構與專業(yè)人員，以社區(qū)為中心，以關注老年人群身心健康為宗旨，向其提供預防、醫(yī)療、護理、決策支持等綜合生活支援服務［20］。

2.3 社區(qū)健康管理的經驗

2.3.1 建立了科學且有效的社區(qū)健康管理考核體系日本的社區(qū)健康管理考核內容既注重整體目標的可測性，又涵蓋居民健康的各方面，既有對居民整體健康水平的考量，又有對弱勢群體健康認知能力的考核?？己梭w系針對每一目標都設計了不同維度且方便測量的考核指標，并結合實際情況對每一考核指標的目標值設置了不同年限，結構指標與結果指標并存，共同衡量目標的實現程度。

2.3.2 培育優(yōu)質的社區(qū)健康管理服務與人才 日本在長期應對人口老齡化的實踐中，形成了與老齡化社會相適應的健康新興產業(yè)，吸納了大量勞動力在健康領域就業(yè)和發(fā)展。在老年人社區(qū)看護服務領域，日本政府高度重視社區(qū)養(yǎng)老服務的專業(yè)化。一方面，規(guī)范從業(yè)人員資格，要求管理人員和護理人員必須接受嚴格專業(yè)培訓，持證上崗；另一方面，積極培育專業(yè)人才，鼓勵大學開設老年福利、社會工作等專業(yè)，為社區(qū)源源不斷地輸送人才。

2.3.3 強化社區(qū)與居民合作，吸引社會力量廣泛參與日本社區(qū)健康管理建設的有序推進，離不開居民的積極配合與社會組織的廣泛參與。社區(qū)與醫(yī)療保險機構、社會體檢機構和保健機構等社會組織緊密合作，共同推進居民健康體檢與癌癥檢查的普及工作。社區(qū)居民通過參加健康計劃的制定、實施和評價等一系列活動，不但有助于改善個體或群體的健康狀況，還可以增強居民認識和解決自身健康問題的能力。通過跨部門協(xié)調一致的政策和策略行動而不是社區(qū)的一方推進，健康管理才得以有效開展［21］。

2.3.4 積極主動實施全人群健康管理，重點減少疾病發(fā)生 預防與生活方式有關的疾病發(fā)生與發(fā)展作為厚生勞動省實施健康戰(zhàn)略的重要方針之一，在日本社區(qū)健康管理的實踐中得到充分體現［22］。無論是面向普通人群的健康體檢、癌癥篩查與健康干預，還是面向重點人群的特定健康檢查指導與綜合護理，日本社區(qū)健康管理的內容已從傳統(tǒng)觀念上較為被動的對已患病居民的健康教育、疾病治療和預后管理，轉變?yōu)閷Ω鞣N健康危險因素與高危人群的主動監(jiān)測與行為干預。管理對象也從患者擴展到全人群，并關注對不同健康狀態(tài)、不同生命周期人群的健康維護及長期動態(tài)管理。

3 對我國社區(qū)健康管理的啟示

在健康中國戰(zhàn)略加快推進過程中，健康管理作為促進健康的重要手段，日益受到社會各界的關注和重視。但健康管理在我國仍處于探索階段，社區(qū)健康管理則尚不成熟，存在社區(qū)健康管理人才短缺、考核機制不合理、職能單一、家庭醫(yī)生制度不健全、基層首診工作落實不到位、社區(qū)居民信任度不高等問題［23］。日本社區(qū)健康管理的經驗值得我國借鑒和參考，結合我國國情，其給我國社區(qū)健康管理的具體啟示如下。

3.1 加快完善社區(qū)健康管理考核框架 我國對社區(qū)健康管理的考核缺乏統(tǒng)一且明確的指標體系，考核框架尚待完善。將《健康中國行動（2019—2030年）》中所提出的健康管理主要指標與日本“21世紀國民健康促進行動”設立的健康管理考核框架對比可以發(fā)現，兩國雖然都根據各自的目標設立了相關指標，但我國的健康管理指標多數為結果性指標，指標性質多為倡導性，沒有設定具體的目標值，約束力不足。因此，我國需根據健康中國行動的目標分別從結構、過程、結果三方面設計健康管理考核指標，設置具體的目標值，考慮將完成相關目標的社區(qū)數量納入地方政府健康管理考核體系，保證考核指標的具體性、可測量性、可達到性、目標相關性和期限性，從而有效推進社區(qū)健康管理。

3.2 積極支持有關機構開展健康體檢與癌癥篩查工作 根據針對我國城市居民腫瘤預防意識健康素養(yǎng)情況的橫斷面調查，2015—2017年我國城市居民癌癥風險評估/篩查干預人群的危險因素預防意識強于未被施加干預的社區(qū)居民，提示癌癥篩查等公共衛(wèi)生項目存在健康促進作用［24］。而2018年的一項調查顯示，在不考慮費用等因素下，僅有65.8%的城市居民對癌癥篩查服務有需求，其中防癌意識不足是主要原因［25］。從中可以窺見，我國社區(qū)作為癌癥篩查的宣傳責任主體存在職能缺位的情況。結合日本的經驗，社區(qū)可與體檢及癌癥篩查機構進行定向合作，通過向居民普及癌癥篩查的重要性、提供體檢渠道及向相關機構提供居民健康信息的方式實現社區(qū)的“橋梁”作用，從而促進居民對衛(wèi)生服務的合理利用，預防疾病的發(fā)生。

3.3 設立專項部門負責居民生活方式的監(jiān)測與干預李建偉等［26］認為，我國社區(qū)服務管理“政出多門”現象較為普遍，缺乏分工明確、協(xié)作有序的監(jiān)管機制，缺少專項部門為社區(qū)居民提供連續(xù)性的健康管理服務。另外，我國目前開展的社區(qū)健康管理模式多以家庭醫(yī)生團隊為責任主體［27］，居民需先前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心尋求服務，家庭醫(yī)生團隊才能提供健康管理服務，主動性較差，無法覆蓋未前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的居民。鑒于此，為了實現居民健康監(jiān)測與干預的連續(xù)性與可及性，政府有關部門需要聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心、小區(qū)居委會、街道辦事處等工作人員，組建健康管理專項部門，通過主動定期隨訪整體把握轄區(qū)內居民健康狀況、針對社區(qū)居民普遍存在的不良生活方式設計主題活動等措施，促進居民長期良好生活習慣的養(yǎng)成，實現全方位的干預管理。

3.4 重視慢性病的病因預防與老年人群的綜合護理在對全人群進行健康干預的同時，我國社區(qū)需繼續(xù)把握重點人群的健康管理工作。目前我國社區(qū)健康管理的工作重點仍然是慢性病患病人群與65歲及以上老年人群的疾病管理，以及婦女、兒童的保健服務［28］，服務對象范圍亟待擴寬。社區(qū)需豐富慢性病健康管理內容，將具有健康危險因素的人群納為管理對象，預防慢性病的發(fā)生。在老年人群的綜合護理方面，我國社區(qū)可參考日本社區(qū)綜合護理體系，在為老年人提供護理康復、醫(yī)療看護、保健預防等服務的同時，關注老年人的社交狀況并為其提供社會支持，以切實保障老年人群的生命質量。

3.5 借助社區(qū)力量全面提高居民健康素養(yǎng) 以《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能》為依據的近期監(jiān)測結果顯示，2020年全國城市居民健康素養(yǎng)水平為28.08%，農村居民為20.02%，新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生有力推動了居民健康素養(yǎng)水平的提升［29］。然而，多項調查表明，慢性病居民的健康素養(yǎng)較低［30-31］，健康素養(yǎng)與居民自報慢性病情況存在正相關［32］。全面提升居民健康素養(yǎng)，提高居民自我保健的意識和能力刻不容緩。因此，社區(qū)與相關組織可通過邀請權威人士進社區(qū)舉辦健康講座、提供免費心理疏導服務、建立公眾號普及膳食指南與健康知識等方式，從多維度提高居民健康素養(yǎng)，從而使社區(qū)健康管理獲得較高的居民反饋與社會效益，達到促進健康的目的。

3.6 大力推進社區(qū)健康管理人才建設 我國健康管理專業(yè)人才較為缺乏，社區(qū)存在較為嚴重的健康管理人才缺口。一項針對江門市的調查顯示，有66.23%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構認為社區(qū)健康管理服務工作人員配比不足，50.65%的機構表示缺乏專業(yè)技術人才［33］?？梢?，有必要針對健康管理、長期護理人員的專業(yè)技能培訓、繼續(xù)教育等建立相關機制，繼續(xù)落實社區(qū)家庭醫(yī)生人才的培養(yǎng)與引進工作。同時，應對不同服務方向和內容的專業(yè)人員均設置準入制度，這不僅能夠規(guī)范整個服務隊伍，調整隊伍結構，還可以通過國家政策的重視提高該類專業(yè)人員的社會地位，使其有更好的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，有利于人才隊伍的建設和穩(wěn)定［34］。

作者貢獻：汪紫彤、范陽東進行文章的構思與設計、論文修訂；汪紫彤進行文獻/資料收集與整理，撰寫論文，對文章整體負責。

本文無利益沖突。