方呤嘯，鄧潔，蘇慧鵬

1 臨床資料

患者女性，74 歲，因“反復(fù)胸悶、心悸、氣促20 年，再發(fā)5 d”于2021 年5 月28 日收入院?；颊?0 年前因反復(fù)氣促伴雙下肢浮腫于我院門診診斷為“瓣膜性心臟病，心房顫動(dòng)（具體不詳）”，近年來反復(fù)在我科住院，對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。院外規(guī)律服用“螺內(nèi)酯20 mg qd、培哚普利2 mg qd、美托洛爾緩釋片47.5 mg qd、利伐沙班10 mg qd、多索茶堿0.2 g bid”，1 年前加用托伐普坦7.5 mg qd。5 d 前受涼后心悸、氣促再發(fā)，伴咳嗽、咳痰，痰為黃白色泡沫痰，小便量少。有“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺原性心臟病”病史，無抗利尿激素分泌異常綜合征病史，既往血電解質(zhì)正常。體檢：體溫36.5℃，血 壓116/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83次/min，吸氧下指脈氧96%，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散、增強(qiáng)，可觸及抬舉樣搏動(dòng)，心律不齊，S1 心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣、三尖瓣區(qū)3/6 收縮期雜音。肝劍下2 cm 可觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。血鈉（2021 年5 月27 日）：133 mmol/L。超聲心動(dòng)圖：左心室射血分?jǐn)?shù)55%，左心房內(nèi)徑40 mm，右心房內(nèi)徑60 mm，右心室內(nèi)徑29 mm；室間隔運(yùn)動(dòng)異常；三尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈收縮壓60 mmHg。

初步診斷：（1）瓣膜性心臟?。喝獍曛囟汝P(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全，左心房、右心室、右心房擴(kuò)大；（2）持續(xù)性心房顫動(dòng)；（3）心力衰竭，NYHA 心功能Ⅲ級；（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（5）慢性肺原性心臟??；（6）肺動(dòng)脈高壓。

考慮已用托伐普坦時(shí)間過長，目前血鈉不低，患者經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，希望換比較便宜的藥物，于2021年5 月29 日?？诜蟹テ仗梗臑殪o脈用呋塞米20 mg qd，同時(shí)予以抗感染、糾正心力衰竭等治療。2021 年5 月31 日復(fù)查血鈉132 mmol/L。2021 年6月4 日，患者心悸、氣促緩解，雙下肢水腫減輕，停呋塞米。2021 年6 月7 日，患者訴惡心、反酸、納差，考慮可能為右心衰竭致胃腸道淤血，予靜脈用呋塞米20 mg qd，并復(fù)查血鈉116.1 mmol/L，立即予以10%氯化鈉2 g 微量泵入及10%氯化鈉1 g tid口服；當(dāng)日下午再查血鈉116 mmol/L，再次予10%氯化鈉2 g 微量泵入。2021 年6 月8 日，停呋塞米，予托伐普坦口服、10%氯化鈉5 g 微量泵入，復(fù)查血鈉118.7 mmol/L，當(dāng)日再次予10%氯化鈉注射液1 g口服。2021 年6 月9 日，患者血鈉126 mmol/L，血皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素水平未見異常。

2 討論

近年來的研究證明，伴有低鈉血癥的心力衰竭患者應(yīng)用托伐普坦能有效改善低鈉血癥。前瞻性多中心研究表明，患者應(yīng)用托伐普坦后常見的不良反應(yīng)為口渴、眩暈、失眠、多尿，無嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。報(bào)道顯示，90 歲以上心力衰竭患者長期（>1 年）服用托伐普坦（7.5 mg qd）無明顯的不良反應(yīng)[2]。有研究表明，托伐普坦在治療肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭患者時(shí)，不良反應(yīng)輕微[3]。托伐普坦的安全性較好，但較少有研究關(guān)注停服托伐普坦后的血鈉水平。

托伐普坦是抗利尿激素V2受體拮抗劑，能提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液滲透壓，促使血清鈉濃度升高[4]。2018 年發(fā)布的中國心力衰竭診斷和治療指南指出，托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥患者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者[5]。

本例患者口服托伐普坦1 年，血鈉水平維持正常，但換用呋塞米后反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥，原因可能為：長期服用托伐普坦使有效血容量處于低水平，刺激神經(jīng)垂體分泌更多的抗利尿激素至血液中，突然停用托伐普坦時(shí)，血液中大量抗利尿激素發(fā)揮減少尿量、增加血容量的作用，患者容易處于稀釋性低鈉血癥的狀態(tài)。由于患者不同意做血抗利尿激素檢測，真實(shí)原因不能確定。長期口服托伐普坦的心力衰竭患者在停用托伐普坦時(shí)，應(yīng)逐漸減量，以預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，但這尚待更多的研究來證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突