湯云飛

（沈陽七三九醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

急性膽囊炎是臨床常見、多發(fā)的外科急腹癥之一。膽結(jié)石是導(dǎo)致此病的主要原因[1]。現(xiàn)階段，臨床接診膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者多采用外科手術(shù)治療。但隨著臨床微創(chuàng)領(lǐng)域長足發(fā)展，越來越多的研究傾向于應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)替代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療此類患者。但仍有學(xué)者對前者治療有效性、安全性存在一定質(zhì)疑[2-3]?；诖?，本文將選取2018年2月至2019年12月我院收治的90例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者作為研究對象，對比腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者治療價(jià)值，以期為今后合理取舍針對此類患者的手術(shù)方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者予以隨機(jī)數(shù)字表法分組。其中研究組（n=45）男21例，女24例；年齡19～71歲，平均（46.31±0.27）歲；急性膽囊炎病程1～6 d，平均（3.05±0.18）d；膽囊結(jié)石性質(zhì)：單發(fā)32例、多發(fā)13例。對照組（n=45）男20例，女25例；年齡18～73歲，平均（46.29±0.28）歲；急性膽囊炎病程1～7 d，平均（3.07±0.19）d；膽囊結(jié)石性質(zhì)：單發(fā)31例、多發(fā)14例。兩組上述一般資料各項(xiàng)數(shù)據(jù)對比，P＞0.05，即本次研究分組情況具有可比性。本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會審核并通過本次研究內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①就診時(shí)主訴右上腹/劍突下疼痛，伴不同程度發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，Muphy征陽性，輔助應(yīng)用腹部超聲檢查確診發(fā)生膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。②因病情所需接受外科膽囊切除術(shù)治療，對本次研究中涉及的開腹膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等術(shù)式具有良好耐受性，無相關(guān)禁忌證。③患者、家屬完全知曉本次研究內(nèi)容，以獨(dú)立、自愿為原則簽署由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會制定的相關(guān)協(xié)議（即知情同意協(xié)議）。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①伴黃疸、急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、膽腸內(nèi)瘺、膈疝等情況。②存在精神系統(tǒng)疾病、意識不清。③心、肝、腎等機(jī)體重要器官功能不全。④惡性腫瘤。⑤嚴(yán)重感染。⑥處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時(shí)期。⑦凝血功能異常。⑧拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法 ①腹腔鏡膽囊切除術(shù)：研究組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，具體如下。入室后行氣管-靜脈復(fù)合全身麻醉，臍下緣作1 cm手術(shù)切口，建立人工二氧化碳?xì)飧梗ǜ箟壕S持在12～15 kPa），協(xié)助患者行頭高足低、左側(cè)臥位。行常規(guī)四孔法操作，臍下緣、劍突右下置入10 mm Trocar，腋前線、右側(cè)肋緣下鎖骨中線置入5 mm Trocar。準(zhǔn)確探查腹腔內(nèi)情況，將膽囊剝離后予以電凝止血，切除膽囊采用順逆結(jié)合方式。將切除后的膽囊取出，觀察滲液情況并常規(guī)放置引流管，打開膽囊前后頸部漿膜并解剖三角區(qū)，游離膽囊管并予以鈦夾夾閉。術(shù)后常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染、靜脈補(bǔ)液及其他對癥處理。②開腹膽囊切除術(shù)：對照組患者行開腹膽囊切除術(shù)治療，具體如下。入室后采取平臥位并予以氣管-靜脈復(fù)合全身麻醉，手術(shù)切口位于右側(cè)肋緣下，利用高頻電刀將腹壁逐層切開。膽囊完全顯露后解剖膽囊三角，切斷、結(jié)扎膽囊動脈（起始部位），對膽囊漿肌層環(huán)形切開（與肝臟面相距1 cm），黏膜下剝離膽囊。膽囊管顯露后于上述結(jié)扎線遠(yuǎn)端將其切斷，根據(jù)殘端情況行縫扎/結(jié)扎處理。殘留膽囊漿肌層予以間斷縫合，腹膜化膽囊床，常規(guī)放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，術(shù)后對癥處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。②免疫指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)前后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等指標(biāo)檢測值變化情況。③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后腹腔出血、膽道損傷、膽汁漏、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。手術(shù)情況、免疫指標(biāo)等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 研究組手術(shù)時(shí)間較長，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；研究組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組，上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

注：a表示對照組與之對比，P＜0.05。

2.2 免疫指標(biāo) 兩組術(shù)前IgA、IgG、IgM水平對比，P＞0.05；術(shù)后對照組IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前明顯下降（組內(nèi)對比，P＜0.05），研究組手術(shù)前后IgA、IgG、IgM水平對比無顯著變化（組內(nèi)對比，P＞0.05），兩組術(shù)后上述指標(biāo)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后IgA、IgG、IgM水平對比（g/L，）

表2 兩組手術(shù)前后IgA、IgG、IgM水平對比（g/L，）

注：a表示對照組與之對比，P＜0.05；a表示術(shù)前與之對比，P＜0.05。

2.3 并發(fā)癥 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.89%，對照組為26.67%，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。需要注意的是本次研究中未見同1例手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者術(shù)后發(fā)生多種（2種及以上）并發(fā)癥情況。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石若形成膽囊頸管嵌頓則將阻礙膽汁排空，膽囊內(nèi)壓上升并快速導(dǎo)致膽囊急性炎癥，膽囊、Calot三角、膽囊周圍組織炎癥水腫及粘連隨之發(fā)生，部分患者可合并Mirizzi綜合征、膽囊壞疽穿孔等嚴(yán)重后果，對患者生活質(zhì)量、生命安全造成相應(yīng)威 脅[6]。膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見的手術(shù)。開腹膽囊切除術(shù)是臨床既往用于治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者的主要方式之一，此法有利于為操作者提供理想術(shù)野及操作空間，從而確保手術(shù)治療有效性[7-8]。但應(yīng)注意的是，開腹膽囊切除術(shù)將對機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，患者腹腔開放面積大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于保障膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者手術(shù)預(yù)后[9-10]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)治療術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全性高等特點(diǎn)[11]。但由于急性膽囊炎發(fā)病后機(jī)體局部將表現(xiàn)出充血水腫、周圍組織粘連等異常情況，從而增大術(shù)中解剖難度，周圍組織器官損傷風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，一度歸為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證之一[12]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步、操作者經(jīng)驗(yàn)積累等因素共同作用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸應(yīng)用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者臨床治療工作中[13]。手術(shù)是機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)之一，將對體內(nèi)、體外環(huán)境造成相應(yīng)影響，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療所致創(chuàng)傷小于開腹膽囊內(nèi)切除術(shù)，因此更利于維持膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者正常機(jī)體免疫狀態(tài)、盡快恢復(fù)其胃腸道功能[14]。本文通過分組研究證實(shí)，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的研究組手術(shù)時(shí)間雖長于行開腹膽囊切除術(shù)的對照組，但研究組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)前后機(jī)體免疫指標(biāo)變化情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均較優(yōu)，此結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符[15]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)注意事項(xiàng)：①入室時(shí)應(yīng)取平臥位，待Trocar置入后協(xié)助患者行頭高腳低、左側(cè)傾斜（15°～30°）體位，現(xiàn)階段腹腔鏡膽囊切除術(shù)多采用三孔、四孔法，應(yīng)注意術(shù)中操作者、扶鏡者均站立于患者左側(cè)，四孔法應(yīng)于患者右側(cè)增加1名助手。②定點(diǎn)選擇腹腔鏡下腹內(nèi)臟器為宜。③手術(shù)開始即需采取有效措施預(yù)防術(shù)中損傷，如明確解剖標(biāo)志關(guān)系、切忌盲目粗暴操作等。④對Calot三角分離時(shí)起始點(diǎn)選擇近膽囊頸部位置，盡量與膽總管遠(yuǎn)離。⑤膽囊床黏膜需予以電灼處理，以利于預(yù)防膽囊床上小血管出血、迷走膽管瘺。⑥若術(shù)中膽囊破裂導(dǎo)致膽汁、結(jié)石進(jìn)入腹腔時(shí)，或出血后存在較多血塊殘留時(shí)，均應(yīng)沖洗2～3遍。⑦取出膽囊時(shí)，若B孔長度為5 mm則需由觀察孔將其取出，若B孔長度為10 mm時(shí)則可直接由該孔取出。⑧根據(jù)患者術(shù)中實(shí)際情況予以對應(yīng)處理，如膽囊壁肥厚、結(jié)石多、結(jié)石大等情況可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切口（血管鉗），甚至通過延長皮膚切口預(yù)防膽囊袋破裂導(dǎo)致結(jié)石散入腹腔[16-17]。⑨針對10 mm手術(shù)切口需予以筋膜層縫合預(yù)防疝發(fā)生。⑩急性擴(kuò)張性膽囊炎患者術(shù)中需對其膽囊體部無血管區(qū)域予以穿刺減壓，通過提拉膽囊確認(rèn)膽囊壺腹部膽囊管、膽總管關(guān)系[18]。?急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵在于正確分離膽囊壺腹部后側(cè)，因此術(shù)中建議首先對前后漿膜層電凝切開，之后利用小束電凝緊貼膽囊壺腹部后側(cè)將膽囊管有效顯露，此過程應(yīng)避免對膽總管后壁造成損傷[19]。?針對膽囊壁較厚者可沿膽囊壺腹部利用吸引器向膽囊管方向邊吸邊分（鈍性），此舉有利于降低膽總管損傷率。?膽囊三角區(qū)顯露膽囊動脈時(shí)若存一定難度，可首先對膽囊管分離、鈦夾 夾閉[20]。

綜上，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者安全性較優(yōu)，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、保障機(jī)體免疫力、使其盡快恢復(fù)健康。