陳淑珠

（福建省莆田涵江醫(yī)院，福建 莆田 351111）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一個長期引起廣泛關(guān)注的世界性公共衛(wèi)生問題，不僅有較大的發(fā)病群體，亦造成巨額經(jīng)濟損失：2012年中國乙型肝炎的發(fā)病人數(shù)達110萬，首次超越肺結(jié)核成為我國第一大傳染性疾病[1]。2012年現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)表文章，不可能有2012年中國乙型肝炎發(fā)病人數(shù)；我國每年因慢性乙型肝炎而直接或間接經(jīng)濟損失約9 000億元人民幣[2]。在HBV傳播的3條途徑中，母嬰傳播是較為重要的1條，約占慢性感染者的40%[3]。因此，對攜帶HBV的孕產(chǎn)婦做好母嬰傳播阻斷可阻止HBV的擴大傳播，其中，做好護理干預(yù)及健康教育可對阻斷HBV母嬰傳播起到積極的作用。為明確健康教育對母嬰阻斷的效果及影響因素，本研究對2017年1月至2018年12月的入住我院的乙型肝炎病毒攜帶孕產(chǎn)婦為研究對象，實施健康教育效果評價及知曉得分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2017年1月1日以來，住院分娩的、接受過系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的HBsAg陽性孕產(chǎn)婦及其嬰兒為研究對象，所有入選孕產(chǎn)婦肝功能正常，無其他嚴重內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥，所生新生兒出生后24 h內(nèi)均注射重組乙型肝炎疫苗10 μg和乙型肝炎人免疫球蛋白100 IU，如早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒等不納入本次研究對象中。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)措施 根據(jù)護理措施和健康教育干預(yù)的不同，隨機分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組輔用健康教育干預(yù)，對照組采用常規(guī)護理。健康教育分別于產(chǎn)前、分娩時和產(chǎn)后根據(jù)孕產(chǎn)婦的即時需要開展，內(nèi)容含心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、新生兒產(chǎn)后護養(yǎng)及喂養(yǎng)指導(dǎo)以及乙型肝炎傳播等相關(guān)知識等。健康教育內(nèi)容具體措施如下。

第一，建立個人孕期健康宣教電子檔案。由助產(chǎn)士負責(zé)檔案管理，及時導(dǎo)入孕產(chǎn)婦的檢查數(shù)據(jù)，記錄健康宣教的實施情況；采取動態(tài)評估測量，結(jié)合最新檢查結(jié)果與關(guān)鍵指標(biāo)的變化規(guī)律，確定后續(xù)健康宣教的主要內(nèi)容，隨時調(diào)整健康宣教的執(zhí)行計劃。

第二，利用微信公眾號實施孕期指導(dǎo)。邀請孕產(chǎn)婦關(guān)注科室的微信公眾號，叮囑其留意公眾號更新內(nèi)容，學(xué)習(xí)相關(guān)保健知識，如遇難以處理的問題，或?qū)娞柾扑托畔⒏械揭苫?，可及時通過微信，電話等尋求幫助；定期推送相關(guān)知識，宣教重點為孕產(chǎn)婦如何做好自身防護，具體包括產(chǎn)檢的延后、輕微感冒癥狀的處置、胎動檢測方法、外出的自我防護措施、居家的個人衛(wèi)生管理等[4]；圍繞高危因素的正確防范搜集資料，提供孕期管理的相關(guān)資料，如瘢痕子宮妊娠相關(guān)的早孕期超聲檢查、子宮破裂風(fēng)險的監(jiān)測[7]，孕早期體脂分析及個體化營養(yǎng)管理[12]。

第三，利用微信實施線上健康宣教。線上宣教的重點是根據(jù)孕產(chǎn)婦的高危因素、檢查結(jié)果提供個體化指導(dǎo)服務(wù)，盡可能消除個體認知層面的偏差以及在高危因素管理方面的疑惑。高危因素為瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦，妊娠前3個月需通過定期彩超觀察是否存在切口妊娠、胎盤植入等異常情況，排除異常后定期服用葉酸，中后期需持續(xù)關(guān)注胎盤的著床位置，生活中應(yīng)避免過度勞累或熬夜。積極規(guī)避信息過載問題。在積極開展健康宣教的同時，警惕信息過載帶來的一系列問題，叮囑孕產(chǎn)婦盡量從官方渠道獲取相關(guān)信息，通過專業(yè)醫(yī)護人員提供的健康指導(dǎo)服務(wù)了解妊娠風(fēng)險的管理方法，避免因為對網(wǎng)絡(luò)上的虛假信息或錯誤方法偏聽偏信，而出現(xiàn)過度焦慮、恐慌等情緒。

第四，孕期管理方案對高危孕產(chǎn)婦的心理有積極影響，心理韌性的提升有助于緩和高危因素、妊娠因素帶來的沖擊作用，提升孕產(chǎn)婦對突發(fā)狀況的適應(yīng)力。在延續(xù)性健康宣教過程中，部分錯誤認知被糾正，認知缺陷逐漸得到彌補，孕產(chǎn)婦對高危因素以及妊娠方式的選擇也有了更加清晰、合理的判斷。

第五，重視緊急情況的處置方法等相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)。部分孕婦會因為糾結(jié)是否需要定期做檢測過程是否存在風(fēng)險（如檢測過程中與其他風(fēng)險人群接觸等）而出現(xiàn)負面情緒，護士先向其說明定期HBV檢測的意義和防治工作的具體要求，后詳細介紹防治過程中個人防護的有效措施，并叮囑孕婦在預(yù)產(chǎn)期到來前做好防治檢測。利用電話或微信隨訪方式掌握孕期信息。孕產(chǎn)婦完成檢查后，采取每周或每2周進行電話隨訪的方式，了解其在家的照護情況，主動詢問孕產(chǎn)婦在生活習(xí)慣以及飲食管理等方面是否有疑惑，重點關(guān)注合并癥相關(guān)注意事項的掌握程度與實施情況。

第六，針對孕婦個性化宣教期間，重視孕產(chǎn)婦情緒帶來的影響，積極應(yīng)用共情技術(shù)[13]，實施心理疏導(dǎo)，具體措施如下：①孕產(chǎn)婦初次入院時，以共情技術(shù)為指導(dǎo)，主動向其介紹科室醫(yī)護力量，緩解其緊張感；后續(xù)檢查與健康宣教工作中，活用溝通技巧，盡可能建立良好伙伴關(guān)系。②孕產(chǎn)婦居家期間，充分尊重其能力與個性，利用電話溝通、文字交流等方式，了解孕產(chǎn)婦內(nèi)心最真實的想法，并從專業(yè)角度給予建議或指導(dǎo)。部分孕產(chǎn)婦存有認知誤區(qū)，在孕產(chǎn)婦表達自己的不同觀點時，不宜急于爭論，耐心傾聽孕產(chǎn)婦的表述，從中發(fā)現(xiàn)認知誤區(qū)的根源，恰當(dāng)?shù)刂赋鲥e誤。③在孕期與分娩期，孕產(chǎn)婦的心理會經(jīng)歷復(fù)雜變化，掌握心理變化的主要誘因，是進行針對性心理疏導(dǎo)的重要前提。在交流過程中，護士積極應(yīng)積極與孕產(chǎn)婦共情，通過肢體語言傳遞的信息與孕產(chǎn)婦的主訴信息，盡力體驗孕產(chǎn)婦此時此刻的真實感受，給予委婉的心理疏導(dǎo)，必要時通過配偶、家屬提供的情感支持，增強其信心，減輕孕產(chǎn)婦的心理負擔(dān)。

1.3 評價指標(biāo) 兩組新生兒以出生后7個月的靜脈血HBsAg陽性作為垂直感染的指標(biāo)，比較兩組感染率。于出院時通過雙盲面對面調(diào)查問卷方式評價孕產(chǎn)婦乙型肝炎母嬰阻斷知識知曉情況，調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查的內(nèi)容包含一般情況、乙型肝炎傳播途徑、消毒隔離知識和母嬰阻斷方法等，除一般情況外共計20個問題，回答正確得1分，計算總得分后將所得分數(shù)換算為100分制，設(shè)得分在60分及以上者為合格。

1.4 統(tǒng)計方法 通過EPidate 3.0錄入問卷結(jié)果，通過EXCEL 2007建立分析數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，通過t檢驗比較統(tǒng)計學(xué)差異，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次納入對象486例，平均年齡（27.76±4.53）歲。對照組254例，平均年齡為（28.00±4.31）歲，HBeAg陽性的孕婦為56例；干預(yù)組232例，平均年齡為（27.50±5.21）歲，HBeAg陽性的孕婦為38例。兩組年齡、HBeAg陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組新生兒HBsAg陽性率情況與比較 采用率的重復(fù)測量方法，構(gòu)建廣義線性模型比較兩組新生兒總體HBsAg陽性率的差異，結(jié)果為干預(yù)組HBsAg陽性率顯著低于對照組（P＜0.05），并且HBsAg陽性率有時間效應(yīng)（P＜0.05）；分別比較3個時期兩組的HBsAg陽性率，結(jié)果為干預(yù)組新生兒在7個月時HBsAg陽性率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而0、1個月時HBsAg陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒HBsAg陽性率的情況與比較[n（%）]

2.3 兩組孕產(chǎn)婦出院時知曉情況分析與比較 本次納入的486名孕產(chǎn)婦全部參與調(diào)查，無無效問卷，無不配合者。總體知曉得分為（66.75±11.23）分，其中干預(yù)組知曉得分為（75.77±9.88）分，顯著高于對照組得分[（57.62±10.23）分]（P=0.021）；總體知曉合格者比例為（62.55%），其中干預(yù)組知曉合格率為（79.31%），顯著高于對照組（47.24%）（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦出院時知曉情況分析與比較

2.4 干預(yù)組健康教育效果影響因素分析 方差分析比較干預(yù)組的不同年齡、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)、教育程度、家庭收入和孕產(chǎn)情況的知曉得分，結(jié)果顯示干預(yù)組除家庭收入外，不同年齡、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)、教育程度和孕產(chǎn)情況的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)組健康教育效果影響因素單因素分析（）

表3 干預(yù)組健康教育效果影響因素單因素分析（）

將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，否知曉得分為因變量，納入多元線性回歸方程，分析干預(yù)組影響知曉得分的因素，結(jié)果為本回歸方程R=0.463（F=85.33，P＜0.001），年齡、教育程度、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)和孕產(chǎn)情況為影響知曉得分的因素。見表4。

表4 干預(yù)組健康教育效果影響因素多因素分析

3 討論

HBV母嬰傳播的機制，目前可分產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后3個階段。產(chǎn)前感染主要為HBV宮內(nèi)感染，新生兒是否HBV宮內(nèi)感染與母親血清是否HBeAg陽性、HBV-DNA陽性顯著相關(guān)[4-5]，且呈劑量反應(yīng)關(guān)系[6]。此外，受羊水污染、胎盤感染等因素的影響[7]。產(chǎn)時傳播的機制存在經(jīng)消化道傳播的可能，暨產(chǎn)時胎兒吞咽了被HBsAg污染的母血、羊水等[8]，在分娩中子宮收縮使胎盤血管破裂造成母血污染胎兒血循環(huán)也是產(chǎn)時傳播機制的另一途徑[9]。產(chǎn)后傳播與母親唾液、喂養(yǎng)方式及密切生活接觸有關(guān)系[10]。

為此，在定制HBV母嬰傳播阻斷健康教育方案時，主要圍繞上述機制開展，再根據(jù)孕產(chǎn)婦的年齡、是否首胎、是否HBeAg陽性等特征制定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容。本次結(jié)果顯示，嬰兒HBsAg陽性率變化有時間效應(yīng)，隨時間遞減，采取健康教育等干預(yù)措施組的嬰兒HBsAg陽性率比常規(guī)護理的嬰兒低，提示如此定制的健康教育干預(yù)措施對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷有積極意義，不僅可促進HBsAg陽性的孕產(chǎn)婦提高孕產(chǎn)檢的依從性，而且可緩解其不良情緒和歧視恐慌情緒。

孕期保健與母嬰安全、妊娠結(jié)果密切相關(guān)，受二孩政策、三孩政策實施等因素的影響，高齡孕產(chǎn)婦的比例逐漸增加，妊娠與分娩過程伴隨的各類風(fēng)險，逐漸成為孕期保健的重要工作內(nèi)容。除高齡因素外，臨床常見的高危因素還包括產(chǎn)次、瘢痕子宮等[14]。此類孕產(chǎn)婦面臨的分娩風(fēng)險較高，孕期管理不當(dāng)，可對自身以及腹中胎兒的健康造成影響。根據(jù)臨床報道[14]，高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后容易出現(xiàn)抑郁癥狀，社會支持較少、生育相關(guān)知識缺乏等與抑郁問題的出現(xiàn)密切相關(guān)。分析各高危孕產(chǎn)婦的孕期保健難點，及時通過健康宣教方式解答孕產(chǎn)婦的疑惑，有助于提升其自我管理能力，正確處理生活、飲食等層面的風(fēng)險因素。探索孕期保健工作新模式，完善高危孕產(chǎn)婦的健康宣教方案，糾正孕產(chǎn)婦的認知偏差，積極干預(yù)其心理狀態(tài)，具有重要的臨床價值。

本次研究干預(yù)組乙型肝炎母嬰傳播相關(guān)知識的知曉得分比對照組高，提示健康教育有助于攜帶HBV孕產(chǎn)婦相關(guān)知識的增進。但是，干預(yù)組的知曉合格率為79.31%，仍存在部分孕產(chǎn)婦健康教育效果不合格的情況，為提高健康教育干預(yù)效果，本次研究調(diào)查了影響知曉得分的因素，結(jié)果顯示年齡、受教育程度、孕產(chǎn)婦職業(yè)、丈夫職業(yè)和孕產(chǎn)情況為主要的影響因素，提示在日后健康教育工作中，對低齡、文化程度低、孕產(chǎn)婦和其丈夫的職業(yè)為務(wù)農(nóng)、家務(wù)及無業(yè)和首胎的孕產(chǎn)婦需要提高健康教育水平和關(guān)懷度，促進健康教育效果的提高。