焦建軍

（國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所，北京 100044）

1 研究背景

1.1 DRG/DIP概述 疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelated groups，DRG）是世界公認(rèn)的先進(jìn)支付方式之一，在控制費(fèi)用與保證醫(yī)療質(zhì)量之間實(shí)現(xiàn)了平衡，其是根據(jù)患者主要診斷、治療方式、并考慮了患者疾病嚴(yán)重程度（合并癥及并發(fā)癥）、住院時間、年齡及性別等個體因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的患者分入一組，以組為單位打包進(jìn)行付費(fèi)的一種分組管理工具。DRG的核心目的主要有3個方面：第一，實(shí)現(xiàn)合理醫(yī)療費(fèi)用的管控。從醫(yī)保部門被動支付轉(zhuǎn)為醫(yī)保部門主動購買醫(yī)療服務(wù)，規(guī)避過度醫(yī)療，有效的控制醫(yī)保資金風(fēng)險，促使醫(yī)療服務(wù)價格向“價值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。第二，倒逼供給側(cè)改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由過去的“盲目擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“提質(zhì)增效”，由“粗放式管理”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化管理”，有力地促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。第三，使醫(yī)?；既降睦嫱ㄟ^“定額”支付方式，在“質(zhì)量”和“費(fèi)用”之間取得平衡。

病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）利用真實(shí)、全量數(shù)據(jù)客觀還原病種全貌，通過對疾病共性特征及個性變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，建立醫(yī)療服務(wù)的“度量衡”體系，較為客觀地?cái)M合成本、測算并建立DIP分值付費(fèi)應(yīng)用體系，是基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實(shí)的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進(jìn)行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種與該病種治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對。本質(zhì)二者都是打包付費(fèi)，而長期來看，其對醫(yī)院的規(guī)范管理、質(zhì)量安全以及醫(yī)師的診療行為、合理用藥等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，這一新型醫(yī)保支付方式改革，也勢必引起醫(yī)保、醫(yī)院、藥企、患者等方的利益相關(guān)方之間新的利益博弈，重新構(gòu)架和建立新的聯(lián)系。

1.2 DRG/DIP發(fā)展 隨著《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》、《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》的下發(fā)，標(biāo)志著我國DRG支付正式開始。根據(jù)“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作在2020年 模擬運(yùn)行，到2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。根據(jù)試點(diǎn)城市試點(diǎn)工作的開展的情況，國家醫(yī)療保障局于2021年11月發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，要求2022—2024年，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)的全面覆蓋；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面覆蓋；病種全面覆蓋；醫(yī)?；鹑娓采w的戰(zhàn)略規(guī)劃，同時要求建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。

1.3 DRG/DIP對藥品的影響 在DRG/DIP病種付費(fèi)改革方式下，通過將診斷相近、治療方法相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的病例，分入同一個組中，與不同的病種編碼對應(yīng)，予以定額付費(fèi)，使得主動控制醫(yī)療服務(wù)成本，合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行、提升診療水平；而藥品作為重要支出，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，關(guān)注藥品的安全、質(zhì)量、療效、價格等因素，開展藥品精細(xì)化管理。集采是通過量價掛鉤、以量換價的方式確定藥品的準(zhǔn)入資格和支付標(biāo)準(zhǔn)；DRG/DIP則通過“倒逼”醫(yī)療機(jī)構(gòu)“提質(zhì)增效”，進(jìn)而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過調(diào)控和優(yōu)化診療、用藥結(jié)構(gòu)等影響藥品的全流程準(zhǔn)入、價格、使用、支付。

1.4 急性腦梗死病種概述 急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱為急性腦梗死，是最常見的卒中類型，作為嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，可導(dǎo)致急性發(fā)作后的殘疾或死亡?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019概要》[1]中顯示，2017年中國缺血性腦卒中出院人數(shù)為3 122 289例，平均住院日為10.7 d，人均醫(yī)藥費(fèi)為9 607元。根據(jù)2017年全國質(zhì)控醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，缺血性腦卒中患者平均住院日為11 d，中位住院費(fèi)用為9 942元，藥品費(fèi)用為4 230元。由于我國群眾對該疾病早期認(rèn)知度低、院前救治能力不足、院內(nèi)急診延誤等往往導(dǎo)致AIS救治延遲，往往錯過靜脈溶栓的最佳時間窗，所以急性期積極采取藥物治療尤為重要。

1.5 研究目的 在DRG/DIP支付方式改革下，選取醫(yī)保重點(diǎn)關(guān)注與考核的指標(biāo)，評價醫(yī)保藥品在治療急性腦梗死疾病中，通過其藥品治療成本、質(zhì)量、安全等方面對比分析，為醫(yī)保藥品在遴選過程中提供科學(xué)參考依據(jù)，同時為臨床用藥選藥提供參考依據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象 選取某統(tǒng)籌統(tǒng)地區(qū)主要診斷為急性腦梗死的參保住院患者，選擇病例數(shù)相對較多且無其他合并癥及并發(fā)癥（即無MCC或/和CC）的患者，或雖有合并癥、并發(fā)癥，但不需要治療且不影響疾病本身發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的患者納入本研究。

2.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，選取統(tǒng)籌地區(qū)相同病組內(nèi)的急性腦梗死出院參保患者，且主要是藥物保守治療，分析醫(yī)保藥品：注射用尤瑞克林（分析組）和注射用烏司他丁為（對照組），按性別、年齡、入院情況及出院診斷進(jìn)行1∶1病例對照研究，剔除非參?；颊吆椭型境鲈旱幕颊?，并剔除因價格變動對結(jié)果產(chǎn)生影響的因素。

2.3 病種藥品 急性腦梗死：注射用尤瑞克林（分析組）和丁苯酞氯化鈉注射液（對照組）。

2.4 評價指標(biāo) 通過指標(biāo)遴選，確定6個臨床指標(biāo)作為分析評價指標(biāo)，包含：①住院用藥時間。②藥品費(fèi)用。③住院總費(fèi)用。④不良反應(yīng)占比。⑤醫(yī)囑離院及醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)（治療結(jié)果正向判斷指標(biāo)）。⑥非計(jì)劃再入院（治療結(jié)果負(fù)向判斷指標(biāo)）。重點(diǎn)評價DRG/DIP付費(fèi)對藥品成本、費(fèi)用和治療效果的影響。

3 結(jié)果

3.1 急性腦梗死對比結(jié)果 指標(biāo)說明：①住院用藥時間：患者在住院期間，用藥物參與治療的時間。②常見不良反應(yīng)及治療成本。不良反應(yīng)反映藥物的反映了藥品的質(zhì)量和安全性；不良反應(yīng)的治療成本則納入總治療成本。③醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。作為治療效果判定的正向指標(biāo)。④非計(jì)劃再入院：患者出院31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院。作為治療效果判定的負(fù)向指標(biāo)。見表1～4。

表1 住院用藥時間

4 討論

從實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)對急性腦梗死病種治療的影響來看，就病種藥品成本結(jié)構(gòu)而言，需要臨床進(jìn)行進(jìn)一步精細(xì)化管理的，在選擇醫(yī)保用藥上，醫(yī)院和臨床會考慮其治療成本，進(jìn)而偏向費(fèi)用低、療效好的尤瑞克林。DRG/DIP的權(quán)重（分值）和費(fèi)率（單價），確定了醫(yī)保“打包”支付標(biāo)準(zhǔn)，這就對藥品的藥效和費(fèi)用提出了新的要求，需要醫(yī)院臨床醫(yī)師和藥師協(xié)同工作，共同努力在用藥安全和合理用藥的基礎(chǔ)上控制成本。而藥師也需重新定位，適時轉(zhuǎn)變自己的角色和身份，積極開展臨床藥學(xué)研究，主動參與指導(dǎo)臨床用藥，對可能存在的不合理用藥及時匯總并進(jìn)行反饋，使不合理用藥問題能得到及時改進(jìn)。只有通過加強(qiáng)醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)和合理用藥的監(jiān)管，藥物治療成本才能真正降下來，即通過改變不合理用藥的狀況，減少不必要的用藥以降低藥品費(fèi)用，從而降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源[2-4]。

表2 藥品總費(fèi)用

表3 醫(yī)囑離院

表4 重返住院

綜上所述，通過對急性腦梗死病種的數(shù)據(jù)對比分析，在治療急性腦梗死疾病上，相比丁苯酞，尤瑞克林無論是在治療的成本上、質(zhì)量安全上、效率上都體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢，符合DRG/DIP支付模式下的用藥管理；因此，DRG/DIP支付改革下醫(yī)保藥品需進(jìn)一步加強(qiáng)藥品本身的質(zhì)量，同時加強(qiáng)藥品療效的提升。

隨著DRG/DIP付費(fèi)后，療效、控費(fèi)是醫(yī)院需要重點(diǎn)平衡的指標(biāo)，因此醫(yī)院只有用療效好、成本低的藥品治好病，才能順應(yīng)支付方式改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，因此，輔助用藥、療效不明確的藥品將從醫(yī)院退出；其次，高價的原研藥或許會被療效相似的仿制藥代替；最后，醫(yī)院整體用藥量、檢查試劑、耗材用量都將減少，用藥量價格趨向更合理，DRG/DIP付費(fèi)的實(shí)施會縮短大批患者平均住院日，提高醫(yī)療效率。

長期發(fā)展來看，DRG/DIP改革將重塑醫(yī)療用藥結(jié)構(gòu)，組合用藥、創(chuàng)新藥、高質(zhì)仿制藥以及臨床驗(yàn)證療效可靠的中成藥都將在醫(yī)院贏得發(fā)展空間，醫(yī)保、醫(yī)院內(nèi)部管理都迫使醫(yī)療服務(wù)提供者追求價格低療效好的治療效果。價格低療效好的藥品和創(chuàng)新藥將打開市場空間，也就是說藥品的性價比越高將越受市場的歡迎。