羅劍靜 劉 琳 冼沛勤 梁國(guó)泉 楊 澄

（1 肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室，廣東 肇慶 526020；2 肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526060；3 肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，廣東 肇慶 526020）

冠心病（coronary heart disease，CHD）為常見(jiàn)心腦血管疾病，高發(fā)于老年人群。CHD患者冠狀動(dòng)脈血管纖維化，導(dǎo)致心肌缺氧、缺血、壞死，致殘、病死率較高[1]。研究[2]證實(shí)，冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停等。重度阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）指患者睡眠時(shí)上呼吸道塌陷引起多次呼吸暫?；虻屯猓赡苷T發(fā)低氧或高一氧化碳（CO）血癥，導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）出現(xiàn)[3]。OSA會(huì)引起多種病理生理改變，損傷其他全身性器官，增加高血壓、呼吸衰竭、冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前，OSA嚴(yán)重程度與冠心病病情進(jìn)展的關(guān)系尚未明確，行早期識(shí)別、預(yù)防、控制心血管疾病危險(xiǎn)因素對(duì)降低冠心病發(fā)病率和改善預(yù)后有重要意義。本研究擬于2020年6月至2022年2月選取肇慶市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的60例冠心病患者，分析重度OSA對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬于2020年6月至2022年2月選取肇慶市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的60例冠心病合并OSA患者為研究對(duì)象。冠心病納入標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查確診冠心病，≥1支冠狀動(dòng)脈主支或其主要分支管腔狹窄≥50%，包括除猝死外的無(wú)癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病[5]；根據(jù)病變程度選擇藥物、支架植入術(shù)治療。②年齡18～80歲，同意行便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。③患者及其家屬簽署治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性心肺肝腎功能不全者。②中樞型睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤者。③精神障礙、無(wú)法溝通交流、無(wú)法定監(jiān)護(hù)人看護(hù)者。④妊娠及哺乳期婦女。退出標(biāo)準(zhǔn)：自行退出、治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或其他系統(tǒng)疾病需改變治療方案者。OSA納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2013年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的成人阻塞性睡眠呼吸暫停管理指南[6]，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分為：重度OSA組（AHI＞ 30次/h）、中度OSA組（15次/h≤AHI≤30次/h）、輕度OSA組（5次/h≤AHI＜15次）。AHI＜5次/h不診斷OSA。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 采集患者詳細(xì)病史、一般資料、血脂水平、肝功能、基礎(chǔ)腎功能、血?dú)夥治觥⒖崭寡?、睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)等。①基本資料：觀察患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、既往病史、他汀藥物使用情況等。②生化指標(biāo)：抽取兩組清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min的速度離心10 min分離血清。血脂：采用雙試劑酶法檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、膽紅素（total bilirubin，TBIL）。腎功能：檢測(cè)尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。血糖：采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）。血?dú)夥治觯夯颊呶次?30 min后，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH值。PaO2=102-0.33×年齡（歲）±10.0，PaO2正常值：80～l00 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），隨年齡增加而降低。PaCO2正常值：33～45 mm Hg。③睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)：采用飛利浦便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀行便攜式眠呼吸監(jiān)測(cè)，包括減氧飽和度指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度、平均血氧飽和度＜90%時(shí)間百分比（TST）等指標(biāo)。④預(yù)后：記錄患者出院1年后發(fā)生的主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac events，MACE），指因心力衰竭、冠心病再入院，非致死性卒中、心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。血脂水平、肝功能、基礎(chǔ)腎功能、血?dú)夥治?、空腹血糖等?jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，采用Cox回歸模型分析患者預(yù)后的影響因素；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基礎(chǔ)資料比較 重度OSA組年齡、BMI、LDL-C、ALT、BUN、FPG、PaCO2均高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組HDL-C、PaO2低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組基礎(chǔ)資料比較

2.2 3組睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 重度OSA組AHI、ODI、平均血氧飽和度、TST均高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組最低血氧飽和度低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（）

表2 3組睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（）

2.3 不同病變程度CHD合并OSA患者M(jìn)ACE發(fā)生率、生存率比較 重度OSA組MACE發(fā)生率高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組生存率低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同病變程度CHD合并OSA患者M(jìn)ACE發(fā)生率、生存率比較

2.4 冠心病患者預(yù)后多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果 OSA嚴(yán)重程度、年齡、BMI、ALT升高，HDL-C、最低血氧飽和度下降為CHD患者M(jìn)ACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 冠心病患者預(yù)后多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，冠心病等心血管疾病發(fā)病率逐年增加，冠心病患者常合并其他疾病。OSA患者主要表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停及白天嗜睡，發(fā)病機(jī)制為上氣道狹窄、阻塞引起塌陷，伴呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙[7-8]。呼吸暫停、低通氣現(xiàn)象反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺氧，重度OSA患者每晚出現(xiàn)數(shù)百次，嚴(yán)重?fù)p傷患者睡眠質(zhì)量。OSA誘發(fā)低氧血癥，損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起血液高凝、炎性反應(yīng)等，冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)升高，引發(fā)臨床密切關(guān)注[9-10]。心血管內(nèi)科采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)介入術(shù)診治冠心病，應(yīng)用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀診斷OSAS，為更好地控制影響冠心病預(yù)后的危險(xiǎn)因素提供參考[11]。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全世界OSA患病率為3%～7%，OSA合并冠心病患病率高達(dá)20%～30%[12]。本研究結(jié)果顯示，重度OSA組AHI、ODI、平均血氧飽和度、TST均高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組最低血氧飽和度低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05），提示AHI、ODI、平均血氧飽和度、TST越高，最低血氧飽和度越低，OSA病情越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，重度OSA組MACE發(fā)生率高于中度、輕度OSA組，中度OSA組高于輕度OSA組；重度OSA組生存率低于中度、輕度OSA組，中度OSA組低于輕度OSA組（P＜0.05），提示冠心病患者OSA嚴(yán)重程度和MACE發(fā)生率呈正相關(guān)，OSA為影響冠心病患者預(yù)后的重要因素。冠心病患者發(fā)生MACE機(jī)制與OSA誘發(fā)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激有關(guān)，致使病死率升 高[13]。有研究結(jié)果顯示，OSA嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈鈣化程度呈正相關(guān)，急性心肌梗死患者出現(xiàn)重度OSA時(shí)，發(fā)生遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。因此，盡早對(duì)OSA病情程度分級(jí)，利于預(yù)防MACE發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，OSA嚴(yán)重程度、年齡、BMI、ALT升高，HDL-C、最低血氧飽和度下降為冠心病患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），提示OSA對(duì)冠心病預(yù)后有重要影響。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為冠心病常見(jiàn)合并癥及其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加冠心病不良結(jié)局率、病死率，與本研究結(jié)果相似。OSA影響睡眠結(jié)構(gòu)，易誘發(fā)高血壓、腦血管疾病、心肌梗死等全身性病理疾病，并發(fā)嗜睡、精神異常、肺心病、內(nèi)分泌障礙等癥狀，甚至發(fā)生猝死[15]。冠心病發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮損傷、慢性炎癥、脂蛋白氧化修飾等原因有關(guān)。吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、肥胖等均為冠心病危險(xiǎn)因素。冠心病和OSAS存在關(guān)聯(lián)，OSA出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥癥狀時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變、血管內(nèi)皮受損，參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；且交感活性增加，致使發(fā)生氧化應(yīng)激，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程加快[16]。綜上所述，合并OSA的冠心病患者M(jìn)ACE發(fā)生率隨OSA嚴(yán)重程度呈遞增趨勢(shì)，重度OSA為冠心病患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。