黃以治

（福清市鏡洋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福建 福州 350304）

消化性潰瘍出血是消化道常見的疾病。消化性潰瘍發(fā)生之后，若未得到及時診斷和治療，潰瘍進(jìn)一步腐蝕到胃黏膜下的大血管，甚至?xí)鸫┛讓?dǎo)致出 血[1]。當(dāng)出血量達(dá)到50～100 mL時，就會出現(xiàn)黑便。當(dāng)出血量達(dá)到400 mL時，不但有黑便，還會出現(xiàn)嘔血及一系列失血癥狀。持續(xù)大量出血容易導(dǎo)致血容量降低、組織缺氧、循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。若長期反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，還有一定的癌變傾向。如果發(fā)現(xiàn)有消化道出血，并且出血嚴(yán)重，一定要到醫(yī)院就診[2-3]。目前治療消化性潰瘍主要圍繞消除攻擊因子和增強(qiáng)防御因子2個方面來進(jìn)行[4]。胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑具有很好的治療效果，對恢復(fù)病情意義重大[5]。本研究提出胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療，為探討藥物聯(lián)合的治療效果，選取了消化性潰瘍伴出血患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近5年（2017年1月至2022年 2月）收治的消化性潰瘍伴出血患者的臨床資料。其中對照組24例，男14例，女10例；年齡21～74歲，平均（47.54±3.51）歲；胃潰瘍14例，十二指腸潰瘍10例；病程在1～8年，平均（4.58±0.17）年；初發(fā)11例，復(fù)發(fā)13例。觀察組24例，男11例，女13例；年齡 23～76歲，平均（49.54±4.16）歲；胃潰瘍15例，十二指腸潰瘍9例；病程1～10年，平均（5.54±0.14）年；初發(fā)10例，復(fù)發(fā)14例。上述病例資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍，且伴有不同程度的嘔血、便血、乏力、腹痛、心悸、低血壓等臨床癥狀。②所有患者均未接受過抗Hp治療。③對本研究使用藥物無禁忌證或過敏史。④所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胃及十二指腸部位手術(shù)史。②合并肝腎功能障礙。③合并惡性腫瘤。④妊娠期婦女或哺乳期女性。⑤臨床依從性差，無法配合完成治療療程。⑥臨床資料不全。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行水電解質(zhì)紊亂糾正，給予吸氧、補(bǔ)血、止血、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。對照組接受PPI治療，采用哈藥集團(tuán)三精制藥諾捷有限責(zé)任公司生產(chǎn)的奧美拉唑腸溶膠囊（國藥準(zhǔn)字H20064032，規(guī)格20 mg），每次20 mg，每日2次，口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用韓貨保寧制藥株式會社生產(chǎn)的磷酸鋁凝膠（注冊證號H20171269，規(guī)格20 g:11 g×4袋/盒），每日2次，餐前60 min口服，每次20 g。兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并對比兩組患者臨床指標(biāo)改善情況，包括腹痛、腹脹、止血、潰瘍愈合、反酸、噯氣緩解時間。②統(tǒng)計兩組Hp根除率。③統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、惡心、腹瀉。④測定兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)變化情況，炎癥指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等。⑤統(tǒng)計兩組患者滿意度狀況，采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評定，總分100分，按非常滿意（90～100分）、滿意（70～89分）、不滿意（69分及以下）3個等級，分值越高，表明患者滿意度越好。⑥評估兩組患者生活質(zhì)量評分情況，采用簡明健康狀況量表（36-item Short-form Health Survey，SF-36）進(jìn)行評估，評價內(nèi)容包括軀體功能、心理功能、社會功能、癥狀反應(yīng)4個方面，總分100分，分值越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況對比 由表1可知，觀察組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、止血時間、潰瘍愈合時間、反酸緩解時間、噯氣緩解時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況對比（d，）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)改善情況對比（d，）

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平變化對比 治療前，觀察組患者TNF-α（2.12±0.31）pg/mL與對照組的（2.63±0.51）pg/mL相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.110，P=0.913）。觀察組患者IL-6（28.63± 5.32）ng/L與對照組的（28.74±6.52）ng/L相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.064，P=0.949）。觀察組患者CRP（7.34±1.45）mg/dL，與對照組的（7.55± 1.64）mg/dL相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.470，P=0.641）。兩組患者治療后各項炎性因子水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者TNF-α（2.63±0.51）pg/mL與對照組的（2.45± 0.47）pg/mL相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.272，P=0.210）。觀察組患者IL-6（15.42±3.25）ng/L與對照組的（16.34±4.41）ng/L相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.823，P=0.415）。觀察組患者CRP（2.86± 0.71）mg/dL與對照組的（2.66±0.52）mg/dL相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.113，P=0.271）。兩組患者治療后各項炎性因子水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者Hp根除率對比 觀察組Hp根除率83.33%（20/24），對照組Hp根除率75.00%（18/24），組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.530，P=0.011）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 觀察組患者發(fā)生皮疹、惡心、腹瀉共3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率12.50%，對照組患者發(fā)生皮疹、惡心、腹瀉共4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率16.67%，組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.399，P=0.528）。

2.5 兩組患者滿意度對比 觀察組患者非常滿意 16例，滿意8例，不滿意0例，總體滿意度100.00%；對照組患者非常滿意13例，滿意7例，不滿意4例，總體滿意度83.33%。。可知，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.399，P=0.001）。

2.6 兩組患者生活質(zhì)量評分對比 觀察組患者軀體功能（84.69±14.32）分明顯高于對照組的（72.25± 13.15）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.135，P=0.003）。觀察組患者心理功能（83.54±12.30）分明顯高于對照組的（69.85±10.20）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.197，P=0.001）。觀察組患者社會功能（87.59±13.12）分明顯高于對照組的（71.35± 13.24）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.268，P=0.001）。觀察組患者癥狀反應(yīng)（80.68±11.32）分明顯高于對照組的（71.85±12.16）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.604，P=0.012）。察組各項生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

消化性潰瘍是一種比較嚴(yán)重的疾病，是由于患者胃酸分泌增多或胃黏膜屏障功能下降而導(dǎo)致的胃黏膜慢性損傷，與消化液有關(guān)[6]。一般認(rèn)為，與Hp感染有很大的關(guān)系。除此之外，膽汁反流、胃腸的作用、藥物因素、遺傳因素、環(huán)境因素和精神因素都與消化性潰瘍有密切的關(guān)系。消化性潰瘍主要指胃潰瘍及十二指腸潰瘍。如果患者有慢性的上腹疼痛，并且有明顯的規(guī)律性，可以表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹疼痛或者是空腹時上腹疼痛[7]；且在潰瘍癥狀同時，不伴有消瘦、食欲下降及一般狀態(tài)下降的表現(xiàn)；行胃鏡檢查提示有胃黏膜的潰瘍表現(xiàn)，大多潰瘍直徑＜2.5 cm，潰瘍邊緣規(guī)整，表面附有白苔，上述情況都提示患有消化性潰 瘍[8]。消化性潰瘍出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，一般是指胃潰瘍或十二指腸潰瘍引起的上消化道出血。當(dāng)患者出現(xiàn)消化性潰瘍并出血時，常常會表現(xiàn)有黑便，當(dāng)出血量比較大的時候還會引起嘔血的癥狀，同時會伴有頭暈、眼花、乏力、暈厥、胸悶、氣短等，任由其發(fā)展，甚至?xí)鸫┛祝瑖?yán)重危及患者的生命安全。所以，一旦明確存在消化性潰瘍合并出血，則需要立即到醫(yī)院就診，并配合醫(yī)師住院行抑酸止血治療。

在以往治療中，當(dāng)患者出現(xiàn)消化性潰瘍時可以給予胃鏡下止血，同時服用一些抑制胃酸分泌的藥物來進(jìn)行治療。通常來說，對于消化性潰瘍伴出血患者主要以質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，以此達(dá)到清除Hp的治療目的。其中奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑類藥物，這類抑酸藥物可幫助患者提高胃內(nèi)pH值，從而使抗生素更好的發(fā)揮作用。但在實際用藥過程中發(fā)現(xiàn)，不少患者耐藥性較高，嚴(yán)重影響療效。此外，質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法雖有一定治療效果，但在改善消化性潰瘍，控制出血方面效果不理想。本研究未使用質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法，僅使用奧美拉唑治療，其效果良好，但也會在使用后引起腹脹、腹痛等不適癥狀，也可能會引起便秘?；颊咴诜脢W美拉唑會出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、失眠等神經(jīng)精神系統(tǒng)的癥狀改變，還有一些患者服用奧美拉唑可能會出現(xiàn)口干或者輕度的腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。加上隨著Hp耐藥性的越來越高，其根治率也越來越低。基于此，探尋一種更有效可行的治療方案成為臨床研究中一個重要的課題。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制主要是與黏膜的自身防御、修復(fù)因素與黏膜的損害因素之間的失平衡有關(guān)[9]。病因通常包括Hp感染、胃酸異常分泌以及長期使用非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥物和激素類藥物等。對于消化性潰瘍出血的癥狀，還要加強(qiáng)止血處理，防止出血量加重，導(dǎo)致休克。質(zhì)子泵抑制劑能有效抑制胃酸分泌，減輕黏膜的刺激，有一定的止血作用。還可以應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑保護(hù)胃黏膜，使胃黏膜免受胃酸的損害，促進(jìn)組織修復(fù)和潰瘍愈合[10]。臨床上胃黏膜保護(hù)劑主要分為以下幾類，其中膠體鉍劑具有膠體特性，鉍劑中的小分子酸根被大分子果膠酸取代后，膠體特性增強(qiáng)，對消化性潰瘍和慢性炎癥有較好的治療作用；前列腺素及其衍生物，如米索前列醇，有強(qiáng)大的細(xì)胞保護(hù)作用，可有效地降低細(xì)胞內(nèi)胃酸的水平，從而發(fā)揮抗?jié)冏饔?；硫糖鋁、吉法酯等可通過不同機(jī)制保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍愈合。本文中主要選擇磷酸鋁凝膠，本藥物具有中和和緩沖胃酸的作用，可用于緩解胃酸過多所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。磷酸鋁屬于抗酸藥，能夠中和、緩沖胃酸，使胃內(nèi)的pH值升高，從而緩解胃酸過多的癥狀[11]。凝膠的制劑使磷酸鋁能夠形成膠體保護(hù)性薄膜，可以隔離并保護(hù)損傷的組織。膠體特性增強(qiáng)在酸性環(huán)境中能夠形成高黏度的溶膠，該溶膠于潰瘍面以及胃黏膜表面都有較強(qiáng)的親和力，可在胃黏膜表面形成一種牢固的保護(hù)膜，增強(qiáng)胃黏膜的屏障功能?？傊?，磷酸鋁凝膠是一種胃黏膜保護(hù)劑，在與水混合后會變成一種均勻的懸浮物而慢慢的沉淀，可以附著到胃黏膜表面來保護(hù)胃免受胃酸過多而引起的反酸癥狀，還可以保護(hù)胃不受食物的刺激[12]。另外，磷酸鋁凝膠還能降低HP對藥物的耐藥性。因為本藥物可減少或延遲藥物的吸收，因此能很好的降低其耐藥性，發(fā)揮良好的藥效。同時本藥與質(zhì)子泵抑制劑并用，可能引起協(xié)同作用，進(jìn)一步提高治療效果，對促進(jìn)疾病的盡早恢復(fù)有積極作用。為更好的發(fā)揮藥理作用，保證用藥安全，在實際用藥中，需要注意以下事項：①慢性腎功能衰竭和高磷血癥的患者禁用磷酸鋁凝膠[13]。②使用前充分振搖均勻，亦可伴開水或牛奶服用。③應(yīng)根據(jù)不同適應(yīng)證在不同的時間給予不同的劑量?；谏鲜鏊幬镏委熥饔?，本研究聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑與質(zhì)子泵抑制劑治療，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于對照組，Hp根除率及治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），表明這一用藥方式能更好的緩解病情，有效縮短腹痛、腹脹、止血、潰瘍、反酸、噯氣恢復(fù)時間，快速消除Hp。同時，觀察組患者TNF-α、IL-6、CRP水平也有所降低，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其治療方案有一定抗炎抑菌效果，但效果不強(qiáng)。

考慮到消化性潰瘍患者伴細(xì)胞免疫功能紊亂，經(jīng)有效治療后，可有效促進(jìn)細(xì)胞表皮因子激活，機(jī)體防御能力及修復(fù)能力，促進(jìn)黏膜潰瘍的快速愈合，從而降低血清炎性因子水平，繼而降低再出血發(fā)生率。TNF-α是刺激急性期反應(yīng)的細(xì)胞因子之一，主要由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，也可由其他類型的細(xì)胞分泌，如CD4+淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和神經(jīng)元等，在免疫應(yīng)答中具有多種調(diào)節(jié)功能。TNF-α對刺激物產(chǎn)生應(yīng)答后，在全身循環(huán)，激活中性粒細(xì)胞，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的特性，調(diào)控其他組織的代謝活性以及通過誘導(dǎo)局部凝血作用展現(xiàn)殺傷活性?？芍?，TNF-α在關(guān)節(jié)組織和其他組織發(fā)生炎癥的發(fā)病機(jī)制具有重要作用。IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用。機(jī)體在發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，感染及其他情況的急性炎性反應(yīng)過程中IL-6會快速生成。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，其濃度增高的程度與細(xì)菌感染程度成正比。該指標(biāo)在炎性反應(yīng)中起著積極的作用，具有極高的敏感性，有助于評估感染的嚴(yán)重程度。此外，兩組患者不良反應(yīng)率組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療的效果安全可靠。另外，觀察組患者滿意度、生活質(zhì)量評分更高（P＜0.05），說明聯(lián)合藥物治療的效果好，易被患者所接受，且更好的促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。但本研究未對患者進(jìn)行長期隨訪工作，故遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)情況有待進(jìn)一步證實和研究。本研究例數(shù)較少，選擇的患者類型較單一，還不能完全說明胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍伴出血是完全安全、可行的，還需要今后擴(kuò)大患者例數(shù)，增加研究范圍，才能為今后安全、有效用藥提供準(zhǔn)確的劑量和給藥方式。對于消化性潰瘍伴出血治療，建議患者保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活，同時注意飲食和運動，按照醫(yī)囑嚴(yán)格服用藥物。在心理情緒上，要保持一個良好的心態(tài)面對治療。同時對存在負(fù)性情緒的患者，要根據(jù)個體情況，通過語言、肢體、轉(zhuǎn)移注意力等方式進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，從而消除其不良情緒，使其病情和心理狀態(tài)均保持穩(wěn)定；加強(qiáng)病情觀察，注意觀察患者血壓、心率、呼吸等變化，若血壓過低，且皮膚濕冷，面色蒼白，應(yīng)立即告知醫(yī)師及時處理，同時給予患者快速輸液處理，期間注意觀察心率以及有無肺水腫情況的發(fā)生。此外，需觀察其嘔血、黑便次數(shù)、量和性狀，以此判斷患者再出血和繼續(xù)出血的發(fā)生風(fēng)險[14]。在飲食上，要細(xì)嚼慢咽，規(guī)律進(jìn)食，飲食要注意營養(yǎng)豐富，睡前盡量避免進(jìn)食，飲食不要過飽，避免緊張激動等情緒。根據(jù)患者具體情況從流食逐步過渡到半流質(zhì)飲食，再到普食，并遵循少食多餐的原則。對嚴(yán)重出血患者應(yīng)及時實施禁食處理，并通過輸液來保證機(jī)體的營養(yǎng)需求；另外，服用相應(yīng)的藥物治療，嚴(yán)格按照醫(yī)師的囑托服用藥物，這樣才能有效的避免消化性潰瘍的發(fā)生。同時在用藥期間觀察有無新癥狀出現(xiàn)，及時調(diào)整用藥劑量和種類，以減輕不良反應(yīng)。

綜上所述，質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍伴出血有良好的效果，不少研究表明三聯(lián)療法效果明顯，但實際用藥中大多數(shù)患者耐藥性高，故不推薦臨床應(yīng)用。胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑是一種有效且安全的治療方法，可有效改善患者臨床癥狀，止血效果良好，且為增加不良反應(yīng)，患者滿意度、生活質(zhì)量高，利于在基層推廣。