田偉田 王 敏*

（1 山東電力中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；2 濟(jì)南市歷城區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，山東 濟(jì)南 250000）

檢驗科是各基層醫(yī)院、醫(yī)療組織必不可少的科室之一，檢驗工作不僅對于各疾病確診、類型區(qū)分、病程病情確定具有重要意義與價值，同時對于患者個體的治療方案選擇、用藥配伍、治療方法、治療效果的確定皆具有重要的輔助價值，所以檢驗工作的質(zhì)量要求一直是臨床工作的重要關(guān)注項目。此次調(diào)研將對檢驗科微生物檢驗的整體工作流程以及檢驗標(biāo)本的質(zhì)量問題進(jìn)行分析與探討，希望通過對比了解影響標(biāo)本質(zhì)量的重要因素以及質(zhì)量改善與穩(wěn)定的措施方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取228例檢驗科接收微生物檢驗標(biāo)本進(jìn)行觀察與分析，所有選取案例均為2022年 1月至2022年8月接受與檢驗的標(biāo)本，將所有標(biāo)本根據(jù)檢驗時間的不同分別納入對照組與觀察組。對照組114例受檢者中男性62例（54.39%），女性52例（45.61%）；年齡18～82歲，平均年齡（47.53± 11.04）歲；其中住院患者73例，門診患者41例；標(biāo)本性質(zhì)中痰液標(biāo)本23例，糞便標(biāo)本21例，分泌物標(biāo)本19例，血液標(biāo)本22例，尿液標(biāo)本18例，無菌體液標(biāo)本11例。觀察組114例受檢者中男性63例（55.26%），女性51例（44.74%）；年齡18～85歲，平均年齡（47.42±11.09）歲；其中住院患者72例，門診患者42例；標(biāo)本性質(zhì)中痰液標(biāo)本22例，糞便標(biāo)本22例，分泌物標(biāo)本18例，血液標(biāo)本21例，尿液標(biāo)本19例，無菌體液標(biāo)本12例。兩組基礎(chǔ)資料對比見表1，已使用數(shù)據(jù)分析軟件比對分析，確定組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有標(biāo)本的采集、保存、送檢以及接收、儲存、檢驗過程均由院內(nèi)臨床工作時間≥1年的醫(yī)療工作者完成，患者本人均知情同意檢驗檢查項目與標(biāo)本采集過程、內(nèi)容，議題經(jīng)由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：經(jīng)癥狀表現(xiàn)與相關(guān)檢查確定具備相關(guān)微生物檢查需求的患者，采集標(biāo)本符合院內(nèi)對應(yīng)時期階段檢驗質(zhì)量管理模式下標(biāo)準(zhǔn)流程與執(zhí)行要求采集的標(biāo)本，臨床資料與相關(guān)標(biāo)本信息完善度良好的患者及其標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識或認(rèn)知功能障礙、顱腦損傷、精神疾病、臨床資料完善度欠缺的患者。

表1 兩組受檢者及其標(biāo)本基礎(chǔ)資料對比

1.2 方法 于2022年1月至2022年4月開展常規(guī)檢驗科管理模式，對對照組患者及其標(biāo)本進(jìn)行采集與檢驗。從采集到送檢、檢驗以及結(jié)果出具流程均為常規(guī)流程，在醫(yī)師開具檢驗檢查項目后由護(hù)理工作人員輔助患者或?qū)颊呦嚓P(guān)液體標(biāo)本進(jìn)行采集。采集后根據(jù)標(biāo)本類型進(jìn)行對應(yīng)保存，在規(guī)定時間內(nèi)由送檢人員使用相應(yīng)容器轉(zhuǎn)運至檢驗科，檢驗科工作者與送檢者進(jìn)行信息核對，同時對送檢標(biāo)本進(jìn)行前置觀察，無明顯采集量、污染或其他質(zhì)量問題后確認(rèn)接收并進(jìn)行前期處理。根據(jù)標(biāo)本類型與檢驗項目開始檢驗操作，檢驗結(jié)果在合理范圍內(nèi)且信息核對無誤則常規(guī)出具檢驗結(jié)果。對于檢驗結(jié)果明顯異常的標(biāo)本進(jìn)行二次檢驗，如仍為異常結(jié)果則通知患者科室進(jìn)行再次采集。對于所有檢驗完畢的標(biāo)本根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行一段時間的 保存[3-4]。

于2022年5月至2022年8月開展質(zhì)量綜合改進(jìn)模式下的檢驗科管理，構(gòu)建檢驗質(zhì)量管理小組。組內(nèi)成員需要（至少）包括檢驗主管技師、檢驗主任（副主任）技師、主管護(hù)師、主任（副主任）護(hù)師、行政辦公室主任（副主任）、相關(guān)科室主任（副主任）醫(yī)師。組內(nèi)成員針對對照組時期微生物檢驗工作整體流程進(jìn)行梳理與分析，對期間出現(xiàn)的檢驗標(biāo)本不合格問題、流程問題、潛在風(fēng)險進(jìn)行綜合討論與歸納[5]，并針對已知問題與風(fēng)險制定改善措施，同時對整體工作流程進(jìn)行重新梳理與調(diào)整，將最終討論所得后的綜合質(zhì)量改進(jìn)方案以培訓(xùn)的方式對院內(nèi)臨床工作人員進(jìn)行講解。確定所有人員考核通過后開展與實行，開展過程中質(zhì)量管理小組對整體微生物檢驗工作鏈工作者的工作情況進(jìn)行定期與不定期檢查，并針對檢查所得問題以及進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)的潛在風(fēng)險進(jìn)行分析與討論，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改善循環(huán)工作[6]。

在研究期間，常規(guī)對各檢驗儀器、設(shè)備、檢驗室環(huán)境、檢驗試劑進(jìn)行對照控制，確定期間無所用試劑廠家更換、儀器設(shè)備更換、檢驗室環(huán)境更換遷移等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組標(biāo)本不合格率以及造成不合格標(biāo)本的影響因素，影響因素使用Logistic回歸分析形式展現(xiàn)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 29.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組標(biāo)本不合格情況對比 接受質(zhì)量綜合改進(jìn)模式下檢驗科管理的觀察組微生物檢驗標(biāo)本不合格率低于接受常規(guī)檢驗科管理模式下的對照組微生物檢驗標(biāo)本，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組標(biāo)本不合格情況對比[n（%）]

2.2 影響微生物檢測標(biāo)本合格的因素分析 影響微生物檢測標(biāo)本合格的因素主要可分為采集部分、保存與送檢部分、檢驗部分以及其他部分，在采集部分中采集污染以及采集量不足、采集時間不恰當(dāng)是影響程度較大的3項因素，保存與送檢部分中送檢時間過長以及保存或送檢過程污染是影響程度較大的2項因素，在檢驗部分中檢驗操作過程污染以及標(biāo)本待檢時間過長是影響程度較大的2項因素，其他部分中患者所致檢測結(jié)果異常是影響程度較大的因素，以上提及影響因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響微生物檢測標(biāo)本合格情況的Logistic回歸分析

3 討論

通過對不同時期檢驗科微生物檢驗標(biāo)本質(zhì)量的比對觀察，能夠確定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式的實施對于穩(wěn)定檢驗科標(biāo)本質(zhì)量、降低標(biāo)本不合格率具有顯著促進(jìn)效果。而在具體的改善措施中，核心關(guān)鍵在于構(gòu)建質(zhì)量管理小組以及小組成員的工作力度、工作協(xié)調(diào)能力、持續(xù)執(zhí)行性。在常規(guī)微生物檢驗流程中可見，整體工作鏈中不僅包括檢驗技師，在前置處理工作中還包括醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工等醫(yī)療工作者，所以質(zhì)量管理小組需要至少包含這些崗位的中高級管理層，由此在后續(xù)整體協(xié)調(diào)工作中提高探討工作與方案執(zhí)行的 效率[8-9]。

通過質(zhì)量管理小組的分析探討，發(fā)現(xiàn)在整體工作鏈中無論是采集、保存送檢，還是檢驗等步驟中皆存在能夠?qū)е聶z驗不合格的影響因素，縱觀始終可見在各階段皆可見標(biāo)本污染相關(guān)因素。在標(biāo)本采集工作中，如血液采集對無菌操作要求十分嚴(yán)格，而這一環(huán)節(jié)也是影響標(biāo)本合格與否的重要項目[10]；又如尿液采集工作，需要指導(dǎo)患者如何留取中段尿；女性患者需要避開月經(jīng)期，采集前需要全面清潔尿道口與外生殖器[11]?？梢?，在采集工作中，對于護(hù)理工作人員的操作經(jīng)驗、無菌原則概念、健康教育力度、語言溝通能力等方面具有較高要求，在具體質(zhì)量管理工作實施過程中，小組通過針對性培訓(xùn)的方式以期達(dá)到管理目標(biāo)。從兩組比對分析結(jié)果來看卻有成效，在執(zhí)行與分析過程中可見，這種效果對于臨床工作經(jīng)驗較少、工作時間較短的人員來說見效更為顯著，所以在實際實施過程中，可以由臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)理工作者進(jìn)行培訓(xùn)講解或護(hù)理小組帶教的形式開展實施[12-13]。

在保存與送檢階段的質(zhì)量改善管理不同于采集工作，更有效的管理措施需要從工作流程以及人員安排、工作量安排方面入手。在具體問題分析中發(fā)現(xiàn)，常見出現(xiàn)送檢時間過長的主要原因在于就診或科室患者人流高峰期時，由于各類標(biāo)本交接、轉(zhuǎn)運、送檢工作較多，導(dǎo)致出現(xiàn)工作人員匹配不足、送檢遺漏等現(xiàn)象[14-15]。因此，具體的應(yīng)對策略需要從合理安排人員工作以及合理分配工作量中進(jìn)行細(xì)節(jié)調(diào)整；同時，對于各科室送檢次序的安排需要合理化，應(yīng)綜合考慮各科室標(biāo)本量、樓層以及信息交接過程，綜合提高送檢效率。但需要注意，如在就診、住院患者較少時仍存在送檢不及時的情況，則需要對相關(guān)人員進(jìn)行針對性思想教育與培訓(xùn)考核，促進(jìn)其提高對待相關(guān)工作的認(rèn)真態(tài)度[16-17]。

檢驗科作為檢驗工作的核心場所與人員聚集地，在采集標(biāo)本的影響程度上也是相對較高的，其中涉及因素包括檢驗技師工作經(jīng)驗、儀器設(shè)備保養(yǎng)與使用規(guī)范程度、檢驗環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)程度、處理標(biāo)本時的操作規(guī)范程度等，在這一階段，需要以工作人員培訓(xùn)為主，結(jié)合有效的監(jiān)督制度進(jìn)行綜合管理[18]。但需要注意，對于檢驗科工作的管理對象不僅是工作人員，相關(guān)檢驗設(shè)備、儀器、試劑都是重要的管理對象，在對相關(guān)儀器設(shè)備的管理中，需要增設(shè)定期維護(hù)檢修工作及人員，必要時應(yīng)增加儀器設(shè)備的備用機(jī)。在檢驗試劑的采購工作中，每批次試劑都需要進(jìn)行質(zhì)量檢查、抽查，以防由于試劑問題導(dǎo)致一批量標(biāo)本檢測異常，或由于檢驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢驗工作無法進(jìn)行[19-20]。

綜上所述，在微生物檢驗標(biāo)本中主要影響標(biāo)本合格質(zhì)量的因素有標(biāo)本污染、標(biāo)本采集量不足、標(biāo)本待檢時間過長等，覆蓋從采集到送檢、檢驗整個過程，改善措施需要從管理層工作入手，通過對采集-送檢-檢驗工作流程安排、工作人員培訓(xùn)與考核、用品物品質(zhì)量管理等多方面綜合分析與協(xié)調(diào)處理，同時進(jìn)行持續(xù)觀察、監(jiān)督，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果才能整體提高以及穩(wěn)定微生物檢驗標(biāo)本質(zhì)量。