杜麗雅 蔡李倩 張明靜 范巖峰*

（1 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）質(zhì)量管理部，福建 廈門 361003；2 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）營(yíng)養(yǎng)門診，福建 廈門 361003；3 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）產(chǎn)科門診，福建 廈門 361003）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，是孕齡婦女在懷孕期間常見的妊娠期并發(fā)癥。我國(guó)近些年GDM的發(fā)病率高于同期國(guó)際水平[1]，部分地區(qū)GDM的患病率高達(dá)21.8%[2]，給母嬰健康帶來(lái)了許多負(fù)面影響。飲食控制是GDM的基本治療方法，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師或是產(chǎn)科醫(yī)師在門診面對(duì)面地對(duì)GDM孕婦進(jìn)行指導(dǎo)。由于門診時(shí)間有限，很難做到宣教內(nèi)容的全面性，也就降低了飲食干預(yù)的效果。而GDM翻轉(zhuǎn)課堂能以課堂形式，集中宣教多個(gè)GDM孕婦，因?yàn)樾虝r(shí)間充足，所以在宣教內(nèi)容上更為豐富，孕婦更容易理解。為探討2種宣教模式對(duì)GDM孕婦血糖、血脂水平、孕中后期的體質(zhì)量增長(zhǎng)和分娩結(jié)局的影響，筆者進(jìn)行了該項(xiàng)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021年1月至2022年1月在廈門市婦幼保健院圍生營(yíng)養(yǎng)門診和產(chǎn)科門診收集GDM孕婦 286例。其中，有172例孕婦在圍生營(yíng)養(yǎng)門診接受飲食指導(dǎo)，將其列為GDM A組；有114例孕婦在GDM翻轉(zhuǎn)課堂接受飲食指導(dǎo)，將其列為GDM B組。同時(shí)，選擇糖耐量試驗(yàn)正常的孕婦193例，將其列為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、肺、腎等重要器官疾病以及良性或惡性腫瘤的患者；多胎孕婦；孕前使用糖皮質(zhì)激素類藥物，或孕前被診斷為糖尿病或有多囊卵巢綜合征；信息資料不完整或研究過(guò)程中失訪的孕婦。研究對(duì)象對(duì)本次研究均知情同意，并通過(guò)本院人體研究倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批號(hào)：KY-2020-033）。

1.2 方法及干預(yù)措施 ①采用統(tǒng)一的問(wèn)卷收集孕婦的一般信息資料、血糖、血脂等生化指標(biāo)及分娩結(jié)局。孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。體型評(píng)價(jià)采用國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)[3]：BMI＜18.5 kg/m2為消瘦；18.5～23.9 kg/m2為正常；≥24.0 kg/m2為超重。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：在24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖＜ 5.1 mmol/L，口服糖水后1 h血糖＜10.0 mmol/L，2 h血糖＜8.5 mmol/L為正常。任何1項(xiàng)超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，即為GDM[4]。②圍生營(yíng)養(yǎng)門診宣教：對(duì)GDM孕婦按照《中國(guó)居民膳食指南（2016）》[5]中孕期膳食要求，給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，開具GDM食譜，囑其監(jiān)測(cè)血糖，定期到營(yíng)養(yǎng)門診和產(chǎn)科門診復(fù)診。③GDM翻轉(zhuǎn)課堂宣教：由產(chǎn)科醫(yī)師主導(dǎo)組成宣教團(tuán)隊(duì)，成員包括產(chǎn)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練老師、責(zé)任護(hù)士。課程內(nèi)容包括：營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、孕期膳食指南、GDM的食譜編制、孕期體操、自我血糖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)等。將GDM孕婦納入微信群管理，要求孕婦定期將用餐情況以圖片形式上傳微信群，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，微信群管理員定期在群里推送GDM相關(guān)的科普文章。該組孕婦同樣需要監(jiān)測(cè)輪廓血糖，定期到營(yíng)養(yǎng)門診和產(chǎn)科門診復(fù)診。④血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：空腹及餐后2 h血糖分別低于5.3 mmol/L、6.7 mmol/L，且空腹尿酮體為陰性，則認(rèn)為控制理想，否則酌情加用胰島素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用方差分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦一般情況比較 經(jīng)方差分析及χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：GDM A組和GDM B組孕前BMI分別為（21.6±3.0）kg/m2和（21.1±2.3）kg/m2，均高于正常組的（20.2±2.1）kg/m2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 3組孕婦一般情況比較

2.2 3組孕婦孕期各階段體質(zhì)量增長(zhǎng)比較 LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，孕13～24周，GDM A組和GDM B組孕婦的體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度分別為（4.89±2.50）kg和（4.88±2.02）kg，均高于正常組孕婦的（4.26± 1.50）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；在孕 24～36周，GDM A組和GDM B組孕婦的體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度分別為（5.47±2.91）kg和（5.28±2.53）kg，均低于正常組孕婦的（6.23±2.32）kg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 3組孕婦孕期各階段體質(zhì)量增長(zhǎng)比較（kg，）

表2 3組孕婦孕期各階段體質(zhì)量增長(zhǎng)比較（kg，）

注：a表示與正常組比較，P＜0.05。

2.3 3組孕婦不同孕期階段血脂水平比較 孕早期經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，GDM A組和GDM B組的低密度脂蛋白水平分別為（2.22±0.65）mmol/L和（2.28± 0.72）mmol/L，均高于正常組孕婦的（2.03± 0.62）mmol/L，而高密度脂蛋白水平分別為（1.61± 0.30）mmol/L和（1.63±0.32）mmol/L，均低于正常組孕婦的（1.76±0.34）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。孕晚期，經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，GDM A組和GDM B組的高密度脂蛋白水平分別為（1.86±0.38）mmol/L 和（1.85±0.38）mmol/L，低于正常組孕婦的（1.98±0.43）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，3組孕婦孕晚期血脂各項(xiàng)指標(biāo)均高于孕早期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 3組孕婦不同孕期階段血脂各項(xiàng)指標(biāo)水平比較（）

表3 3組孕婦不同孕期階段血脂各項(xiàng)指標(biāo)水平比較（）

注：a表示與孕早期血脂各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，P＜0.05；b表示與正常組比較，P＜0.05。

2.4 兩種干預(yù)方式對(duì)GDM孕婦血糖控制效果比較 經(jīng)不同措施干預(yù)后，GDM A組孕婦的孕晚期糖化血紅蛋白水平為（5.37±0.37）%，高于GDM B組的（5.19±0.34）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=4.252，P=0.001。該組孕婦胰島素的使用率為21.51%（37/172），也高于GDM B組的10.53%（12/114），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.827，P=0.016。見表4。

表4 兩組GDM孕婦孕期糖耐量試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)及血糖控制效果比較

2.5 3組孕婦分娩結(jié)局的比較χ2檢驗(yàn)顯示：GDM B組的巨大兒發(fā)生率為6.14%（7/14），低于GDM A組的14.53%（25/172）和對(duì)照組的15.54%（30/193）。GDM B組的剖宮產(chǎn)率為15.79%（18/114），同樣低于GDM A組的23.84%（41/172）和正常組的30.05%（58/193），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表5。

3 討論

GDM是妊娠期常見并發(fā)癥之一，與孕婦的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣有密切關(guān)系[6]。相關(guān)研究表明，及早的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能降低GDM高危人群在孕中后期發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以控制GDM孕婦孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，改善GDM孕婦的分娩結(jié)局[7-8]。孕前超重或肥胖的孕婦，其體內(nèi)脂肪細(xì)胞明顯增生肥大，會(huì)影響機(jī)體胰島素的分泌量和胰島素敏感性。因此，孕前超重、肥胖的孕婦GDM發(fā)生率明顯高于孕前體型正常的孕婦[9]。本研究中，GDM孕婦的孕前體質(zhì)量指數(shù)高于正常組孕婦，提示孕前BMI偏高，是GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素。本次研究結(jié)果顯示，孕13周前，3組孕婦的體質(zhì)量增長(zhǎng)無(wú)差異，而在孕13～24周，隨著孕早反應(yīng)的減輕，不同孕婦的食物攝入量有較大的差距。此階段，兩組GDM孕婦的體質(zhì)量增長(zhǎng)均多于正常組孕婦，提示孕13～24周間體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多是GDM發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這與相關(guān)研究[10-11]的結(jié)論相近。而在孕24～36周，兩組GDM孕婦的體質(zhì)量增長(zhǎng)均低于正常組孕婦。最終，3組孕婦在整個(gè)孕期的體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度較為接近，說(shuō)明合理的飲食干預(yù)除了能改善GDM孕婦的血糖代謝情況，也能控制孕中后期體質(zhì)量的增長(zhǎng)。合理控制體質(zhì)量增長(zhǎng)是改善孕期糖脂代謝的有效方法[12]。但GDM孕婦孕中、后期體質(zhì)量增長(zhǎng)的適宜范圍未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這有待進(jìn)一步研究。

孕期血脂水平會(huì)出現(xiàn)生理性升高，這是有一定臨床意義的。本研究中，3組孕婦孕晚期血脂各項(xiàng)指標(biāo)的水平均高于孕早期，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相近[13]。但孕期血脂水平過(guò)高會(huì)增加GDM、子代肥胖等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示：孕早期，兩組GDM孕婦的低密度脂蛋白水平均高于對(duì)照組孕婦。有學(xué)者認(rèn)為，孕早期低密度脂蛋白或許可以作為一個(gè)因子來(lái)預(yù)測(cè)孕中、后發(fā)生GDM的可能[15]。經(jīng)飲食控制后，兩組GDM孕婦孕晚期低密度脂蛋白水平與正常組孕婦相近，提示合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在改善孕期血糖代謝的同時(shí)也能降低高脂血癥的患病風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究中GDM B組孕婦糖化血紅蛋白水平及胰島素使用率均低于GDM A組孕婦。同時(shí)，GDM B組孕婦的巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均低于GDM A組和正常組孕婦。這一結(jié)果說(shuō)明與門診宣教方式相比，GDM翻轉(zhuǎn)課堂的宣教方式能更好地改善GDM孕婦孕期糖代謝紊亂狀態(tài)，有更低的胰島素使用率、巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率等，能更有效地保障母嬰健康。