張文俠 劉 菲 張 露 楊興升*

（山東大學齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟南 250014）

隨著超聲的廣泛使用，妊娠期合并附件腫物的檢出率越來越高，有1%～4%的妊娠婦女被診斷為附件腫物[1]。大多數(shù)妊娠期的附件腫物可自行消失[2]。持續(xù)性妊娠期附件腫物的病理類型最多見的為畸胎瘤，其次為黃體囊腫。交界性以及惡性病變占妊娠期持續(xù)性附件腫物患者的5.7%[3]。

目前妊娠期間持續(xù)性無癥狀附件腫物的診療方式尚無明確的定論。起初，于孕16～20周行開腹手術是妊娠期合并附件腫物的首選治療方式[4]。手術的目的是排除惡性病變以及防止附件腫物的并發(fā)癥的發(fā)生，如扭轉、破裂以及產(chǎn)道梗阻等。然而妊娠期期間手術本身會導致自然流產(chǎn)、胎膜破裂及早產(chǎn)等并發(fā) 癥[5]。先前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)在最大直徑＜5 cm的妊娠期附件腫物中有患者最終診斷為惡性腫瘤[1]，因此本次研究只選取腫物直徑≥5 cm的患者。鑒于附件腫物大部分可自行消失以及多數(shù)為良性病變的特點，目前的趨勢是權衡手術風險與妊娠期間并發(fā)癥的風險后采取保守治療[6]。Smith等[7]在一項研究中發(fā)現(xiàn)，與其他大小的附件腫物相比，直徑在6～8 cm的附件腫物發(fā)生扭轉的可能性更高；診斷時直徑≥10 cm的腫物比較小的腫物有更高的惡性風險。不同大小的附件腫物在妊娠期間的風險不盡相同，治療方法也不可一概而論。本次研究的主要目的則是探究附件腫物的大小對妊娠不良結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 這是一項回顧性的研究，這項研究收集了2014—2021年山東大學齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的診斷為附件腫物的孕婦。這項研究的納入標準是附件腫物持續(xù)存在至手術治療或者分娩時，并且最大直徑≥5 cm，將腫物直徑＜5 cm及通過隨訪或查詢院內病歷系統(tǒng)未獲得妊娠結局的患者排除在外。將患者分為A和B兩組，A組患者在產(chǎn)前因附件腫物接受手術治療，B組患者在妊娠期發(fā)現(xiàn)附件腫物的存在直至分娩時都未行處理或者行剖宮產(chǎn)時切除腫物。再根據(jù)腫塊的大小分別將兩組患者分為1、2、3、4組。

收集患者的年齡、孕次、孕周、超聲特點、生產(chǎn)方式、病理結果、妊娠并發(fā)癥及新生兒不良結局等信息。妊娠并發(fā)癥包括早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、胎兒窘迫等。新生兒不良結局包括膿毒血癥、呼吸窘迫綜合征、死亡等。

1.2 統(tǒng)計學方法 所有的分析均使用SPSS 26.0進行。本次研究中定量數(shù)據(jù)采用F檢驗，定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究選取了2014—2021年間就診于齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科且被診斷為附件腫物及直徑≥5 cm的162例患者（表1）。A組患者共30例，中位年齡為29歲（21～37歲）。手術時的中位孕周為14周（8～22周）；20例孕婦診斷前無異常癥狀，9例（30.00%）患者妊娠期間出現(xiàn)腹痛，1例（3.33%）患者妊娠期常規(guī)查體發(fā)現(xiàn)腫塊體積增長過快。21例（70.00%）患者采取了經(jīng)腹手術，其余9例（30.00%）患者采取了腹腔鏡手術，經(jīng)過計算，采用腹腔鏡手術治療的患者與采用經(jīng)腹手術治療的患者之間的，妊娠并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。其中2例（6.67%）患者因附件腫物發(fā)生扭轉進行了急癥手術；第1例患者于孕8周時出現(xiàn)扭轉，術后病理示囊性成熟型畸胎瘤，第2例患者于孕18周時接受急癥手術，病理示出血性囊腫，2例孕婦經(jīng)隨訪均孕期順利，后足月順產(chǎn)，新生兒無不良結局。接受手術的患者中有2例（6.67%）孕婦出現(xiàn)不良結局，其中1例于孕36周因胎膜早破行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一早產(chǎn)兒，新生兒經(jīng)評估無不良結局；另1例孕婦足月順產(chǎn)后新生兒因低血糖轉入新生兒科治療。B組患者共132例，中位年齡為31歲（21～48歲），分娩時的中位孕周為38周（31～41周），25例（18.94%）患者出現(xiàn)妊娠不良結局。選擇不同治療方式的A組和B組之間，A組患者腫物的腫物體積比B組稍大，而B組患者行剖宮產(chǎn)的比例較A組高（P＜0.001），B組發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風險比A組要高（P＜0.05）。見表2。

表1 A組與B組之間特點及母胎結局的比較

表2 不同手術方式之間母胎結局的對比

最終能獲取病理結果的共有144例，其余19例因分娩方式為順產(chǎn)未對附件腫物進行處理。病理結果于表3中展示。其中成熟型畸胎瘤所占的比例最大，其次為囊腺瘤。A組中有2例交界性腫瘤患者，3例惡性腫瘤患者；B組中有1例交界性腫瘤患者和2例惡性腫瘤患者。

表3 病理類型

根據(jù)腫瘤的最大直徑將所有患者分為4小組（表4），1組腫瘤最大直徑范圍為[5，8），2組范圍為[8，11），3組范圍為[11，14），4組腫瘤最大直徑≥14 cm。患者中有1例患者腫瘤最大直徑為 60 cm，屬于極限值，將其排除在外。該患者于孕 33周行剖宮產(chǎn)時行卵巢囊腫剝除術，術后病理顯示黏液性囊腺瘤，新生兒Apgar評分均為10分，因早產(chǎn)轉入新生兒科治療，治療過程中發(fā)現(xiàn)新生兒肺炎，給予藥物治療后治愈出院。經(jīng)過計算，發(fā)現(xiàn)直徑在11～14 cm 的附件腫物病理為惡性及交界性的風險較其他大小的腫物要大（P＜.05），不同大小的附件腫物之間發(fā)生扭轉及腹痛等并發(fā)癥、妊娠并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

表4 不同大小腫物之間特點及母胎結局的對比

3 討論

在超聲廣泛應用于產(chǎn)前檢查前，妊娠期附件腫物主要靠體格檢查或腹痛等癥狀的出現(xiàn)得以診斷，超聲的應用使得妊娠期附件腫物的檢出率大大提升。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的附件腫物大多數(shù)是黃體囊腫或其他功能性囊腫，通常在妊娠16周左右自行消失[1-2]。但一些腫物可持續(xù)存在，1%～8%的可能性為惡性，除此之外，妊娠期附件腫物的風險還包括扭轉、破裂和產(chǎn)道梗阻等[8]。妊娠期附件腫物首先的檢查方法為經(jīng)陰超聲，超聲可明確腫物的位置、大小以及幫助判斷腫物的性質。超聲在明確妊娠期附件腫物的良惡性方面是比較準確的。Whitecar等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲診斷為單純性囊腫的91例患者中有89例經(jīng)病理學明確診斷為單純性囊腫，另2例患者為低度惡性潛能的腫瘤，但研究中的6例惡性腫瘤患者的腫塊復雜性質均得到正確提示。Shim等[10]發(fā)現(xiàn)超聲提示具有復雜結構的附件腫物病理為惡性的風險要較結構簡單的腫物高8倍。Schmeler等[1]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的超聲檢查均提示腫物具有復雜結構。在本研究中有5例經(jīng)病理確認為惡性腫瘤的患者，惡性腫瘤的可能性為3%，這與以往研究相符，其中4例患者均得到超聲提示其復雜結構。經(jīng)過對不同直徑的附件腫物進行對比，此次研究發(fā)現(xiàn)直徑較大的附件腫物為惡性腫瘤的風險較高，這與Lee等[11]的研究相符，他們發(fā)現(xiàn)惡性卵巢腫瘤的最大直徑或者包塊實性成分的直徑較良性包塊要大，同時包塊出現(xiàn)厚壁結構或乳頭狀突起提示包塊為惡性成分的可能性大。鑒于妊娠期附件腫物為惡性腫瘤可能性低，并且以往的研究中并未發(fā)現(xiàn)保守治療和手術治療之間的母胎結局有明顯差異，一些學者傾向于選擇保守治療[1,12]。此次研究發(fā)現(xiàn)選擇保守治療的患者發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風險較手術治療的患者更高，但不同直徑的腫物之間所產(chǎn)生的不良母胎結局并未出現(xiàn)顯著差異。

除惡性腫瘤的風險外，妊娠期附件腫物還包括扭轉破裂等風險。一些學者認為＜6 cm的附件腫物預計不會引起妊娠并發(fā)癥[13-14]。Koo等[15]認為直徑 6～10 cm的腫物發(fā)生扭轉的風險大概是＜6 cm腫物的2倍以上，同時＞15 cm腫物的惡性風險約為＜6 cm腫物的12倍。而在此次研究中并未發(fā)現(xiàn)不同直徑之間的附件腫物發(fā)生扭轉、腹痛等并發(fā)癥的風險有統(tǒng)計學差異，但是發(fā)現(xiàn)直徑11～14 cm的腫物的惡性風險較其他直徑腫物風險要高。Webb等[16]通過回顧分析87例妊娠期癌癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)所有卵巢癌患者診斷時的分期均為I期。附件腫物發(fā)生扭轉可能會導致劇烈腹痛或者發(fā)生破裂，從而導致急癥手術。Balthazar等[17]發(fā)現(xiàn)需要緊急手術干預的患者與擇期手術的患者相比，胎兒不良結局的比例更高。Cagino等[18]所做的Meta分析也發(fā)現(xiàn)擇期手術與急癥手術相比，擇期手術導致患者發(fā)生早產(chǎn)的風險更低。然而一項更近的研究顯示與擇期手術相比，急癥手術可能并不會導致更高的妊娠不良結局風險[19]；Dvash等[20]發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡治療妊娠期附件腫物扭轉對產(chǎn)科結局是有利的，早產(chǎn)的風險僅與多胎妊娠有關。此次研究中134例患者只發(fā)現(xiàn)2例因腫物扭轉行急癥手術，2例患者均未出現(xiàn)母胎不良結局。這符合Koo等[15]的結論，即使一定大小的附件腫物發(fā)生扭轉的可能性大，但在妊娠期間采取手術治療以防止扭轉是不太合理的。在本研究中發(fā)現(xiàn)不論選擇何種治療方式，腫物的體積增大并不會導致患者的母胎不良結局的風險升高。

本次研究有許多不足之處。數(shù)據(jù)均采用回顧式方式收集且樣本量較少。手術組與對照組之間樣本量差距較大，存在分組不均衡，且兩組之間年齡存在差異。隨著手術水平的進步，需要更大樣本的前瞻性研究去探索手術治療與保守治療之間的差異。