張先予，錢立雄，袁即山

(1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.西安紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西西安 710054)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)與傳統(tǒng)TLIF 相比，能夠減少神經(jīng)牽拉、降低膜外瘢痕，避免椎旁肌的大面積剝離，治療腰椎退行性疾病具有明顯優(yōu)勢(shì)。但MIS-TLIF手術(shù)視野以及可操作范圍相對(duì)較小，術(shù)中可能造成不同程度的相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_，增加相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的報(bào)道還較為缺乏。為此，本研究通過(guò)術(shù)后CT薄層掃描評(píng)價(jià)MIS-TLIF術(shù)中螺釘對(duì)上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵?jǐn)_程度，并調(diào)查其危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2020年2月本院采用MIS-TLIF手術(shù)治療的165例腰椎退行性疾病患者，男85例，女80例，年齡34～65歲，平均(51.11±4.87)歲，手術(shù)節(jié)段：L3-425例，L4-564例，L5-S176例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；單節(jié)段患?。痪捎肕IS-TLIF 經(jīng)皮置釘內(nèi)固定治療；無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎骨折史或手術(shù)治療史；嚴(yán)重退行性側(cè)凸、腫瘤、感染等；影像資料不全。

1.2 研究方法

(1)采用術(shù)后CT薄層掃描評(píng)價(jià)MIS-TLIF術(shù)中螺釘對(duì)上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵?jǐn)_程度，參考Al-Najjim等[2]評(píng)估方法，根據(jù)侵?jǐn)_程度不同共分為四級(jí)：螺釘不位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上， 且不進(jìn)入關(guān)節(jié)面為0級(jí)；螺釘釘體結(jié)合部位影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為1級(jí)；螺釘影響關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面、但距離低于1 mm為2級(jí)；螺釘經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面>1 mm為3級(jí)。以1～3級(jí)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_。

(2)調(diào)查以下臨床資料：手術(shù)節(jié)段；頂椎置釘位置，即固定節(jié)段的上位椎體；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變分級(jí)[4]；螺釘內(nèi)傾角度；年齡、性別、連接棒形狀、疾病類型等。

根據(jù)是否發(fā)生上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_，將所有患者分為侵?jǐn)_組與未侵?jǐn)_組，對(duì)上述臨床資料進(jìn)行單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目再進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

165例中，48例發(fā)生上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_，發(fā)生率29.09%；其中1級(jí)26例，2級(jí)17例，3級(jí)5例。單因素分析可見，侵?jǐn)_組與未侵?jǐn)_組的手術(shù)節(jié)段、頂椎置釘位置、BMI、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變分級(jí)、螺釘內(nèi)傾角度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、連接棒形狀、疾病類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。多因素Logistic回歸分析顯示，頂椎置釘為L(zhǎng)5、BMI>28 kg/m2、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3級(jí)退變是MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_單因素分析

表2 MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_多因素分析

3 討論

ASD是椎間融合術(shù)后最常見的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要出現(xiàn)在手術(shù)平面的上、下節(jié)段，且相鄰上位節(jié)段更易發(fā)生ASD[3]。除了常見的年齡、腰椎矢狀位參數(shù)等影響外，而術(shù)中椎弓根置釘對(duì)鄰近椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷也是加速ASD的重要危險(xiǎn)因素之一。既往主要通過(guò)術(shù)中選擇適宜的螺釘進(jìn)針點(diǎn)，以避免或降低關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受到螺釘損傷。而MIS-TLIF在非直視下置入螺釘，可能較常規(guī)開放置釘更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_，尤其是雙側(cè)上位關(guān)節(jié)突均被破壞后，上位椎體的活動(dòng)度變化范圍更大，其在軸向、屈曲以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力下，易出現(xiàn)進(jìn)一步失穩(wěn)，最終加速ASD。王鋒等[4]報(bào)道MIS-TLIF術(shù)后上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率為32%～35%，本研究的發(fā)生率29.09%，提示MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_情況較為常見。

本研究顯示，頂椎置釘為L(zhǎng)5是MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能原因在于[5]：①下腰椎前凸形態(tài)更大，經(jīng)皮置入螺釘途徑長(zhǎng)而復(fù)雜，需穿透更多皮下組織，這可能造成不正確的螺釘軌跡或進(jìn)釘點(diǎn)。②頂椎置釘為L(zhǎng)5時(shí)，因髂嵴的阻礙造成適宜的進(jìn)釘點(diǎn)和角度的選擇較為困難，容易出現(xiàn)進(jìn)釘點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)、導(dǎo)致螺釘角度相對(duì)“陡峭”，出現(xiàn)螺釘侵?jǐn)_關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。③L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板較L4更傾向于冠狀位，經(jīng)皮置釘時(shí)通道易受到“阻礙”。④L3～L5由相對(duì)矢狀位向冠狀位逐漸過(guò)度，而冠狀面與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的夾角逐漸變小，置釘時(shí)易造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷。因此，建議頂椎置釘為L(zhǎng)5時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)注意盡量向椎弓根外側(cè)偏移，并適當(dāng)增加進(jìn)釘角度以減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_。

BMI>28 kg/m2也是上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的危險(xiǎn)因素之一，說(shuō)明肥胖患者術(shù)中經(jīng)皮置釘時(shí)更易發(fā)生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_。既往有學(xué)者不建議對(duì)肥胖患者開展經(jīng)皮置釘，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及“O”臂機(jī)、術(shù)中CT等透視技術(shù)的運(yùn)用，其適應(yīng)證逐漸放寬，但越來(lái)越多的證據(jù)指向肥胖會(huì)不同程度加重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_[6]?？赡艿脑蛟谟?，肥胖患者脂肪偏厚，透視顯像的清晰度稍差，難以選擇適宜的進(jìn)釘點(diǎn)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的風(fēng)險(xiǎn)上升[7]。同時(shí)，肥胖者皮膚與椎板的距離更大，可能會(huì)減弱理想進(jìn)釘點(diǎn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的觸覺回饋，進(jìn)而發(fā)生侵?jǐn)_。關(guān)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變對(duì)MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的影響，還具有一定的爭(zhēng)議。雖然吳靜曄等[8]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、增生更容易出現(xiàn)螺釘侵?jǐn)_關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，但由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、增生的量化尚未得到統(tǒng)一，兩者的關(guān)系尚需進(jìn)一步影像研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3級(jí)退變是MIS-TLIF術(shù)中上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變?cè)絿?yán)重，則越易出現(xiàn)侵?jǐn)_[9]?？赡茉蛟谟?，關(guān)節(jié)退變程度越高的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、增生越嚴(yán)重，在置釘時(shí)其受侵?jǐn)_風(fēng)險(xiǎn)也更高[10]。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)中置釘容易侵?jǐn)_上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，頂椎置釘為L(zhǎng)5、肥胖以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變程度較高者更易發(fā)生上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_。術(shù)中可通過(guò)個(gè)性化調(diào)整進(jìn)釘角度、術(shù)前對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估等措施降低上位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的侵?jǐn)_風(fēng)險(xiǎn)。