周金明

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院)，江蘇南京 210000)

腰椎融合術是治療腰椎退行性疾病的常用手術方式之一。研究顯示，器械和融合相關的剛性改變了脊柱中的力學分布，融合相鄰區(qū)域具有較高的應力風險，椎間盤退變、滑脫、椎管狹窄和骨折的潛在風險增加[1-3]。骶骨是腰椎融合術后可能的骨折部位，骨盆環(huán)也可受到融合術的影響[4-5]。本研究旨在對近年來文獻報道的腰椎融合術后骶骨和骨盆骨折(Sacral and pelvic fractures after lumbar fusion,SPFALF)風險的因素作一綜述，旨在加深臨床對腰椎融合術后骨折風險因素、診斷及治療的理解。

1 SPFALF發(fā)生率

Yasuda等[6]研究顯示，≥5節(jié)段脊柱后凸節(jié)段融合患者的SPFALF發(fā)生率為47.17%。Wood等[7]報道的患者SPFALF發(fā)生率為1.86%。Klineberg等[8]研究顯示，腰椎短節(jié)段融合術后骶骨骨折的發(fā)生率為1.3%，長節(jié)段融合術后的發(fā)生率為3.1%。目前尚缺乏針對SPFALF的大樣本分析，多數研究認為，SPFALF是腰椎融合術后少見的并發(fā)癥[6-9]，但鑒于其發(fā)病率的異質性，腰椎融合術后不應忽略SPFALF的鑒別診斷。

2 SPFALF臨床特征和風險因素

多項研究顯示，SPFALF患者臨床癥狀以腰骶部疼痛為主，與融合于髂骨處相比較，SPFLAF主要發(fā)生于長節(jié)段融合于L5和S1的患者[10-13]。Labaran等[14]對9例SPFALF(骶骨不全骨折)患者分析，66.67%的患者骨折發(fā)生于術后5周內，33.33%發(fā)生于術后8個月內，均為老年絕經后女性(年齡48～81歲，平均64歲)。Papadopoulos等[15]報道5例胸腰椎與骶骨融合后骶骨骨折，顯示骶骨骨折的風險因素包括骨質疏松、肥胖和矢狀位不平衡等。Khanna等[16]對3例腰骶管內固定術后骶骨功能不全骨折的研究顯示，其臨床特征包括女性(2/3例)、老年(69歲1例、72歲1例)、S1融合、早期(2個月內2例，6個月1例)。Khan等[17]研究顯示，長節(jié)段脊柱融合術后非創(chuàng)傷性骨盆環(huán)骨折以女性為主(5/5例)，但發(fā)生時間在4月至7年(平均28個月)。Salzmann等[18]研究顯示，后路脊柱融合術后骶骨骨折患者以女性為主(76.2%)、年齡較大(平均66.4歲)，肥胖患者發(fā)生骶骨骨折的風險可增加5.99倍(OR=5.99,95%CI=1.19～30.18)。這些研究均啟示，對年齡較大、女性、S1融合、肥胖等腰椎融合患者，應考慮術后早期存在SPFALF的可能。

3 SPFALF的診斷和臨床治療

Bai等[19]等研究顯示，骶骨應力性骨折患者多表現為骶骨疼痛和神經根疼痛。Yasuda等[6]研究顯示，SPFALF以腰骶部疼痛和椎弓根周圍透光為主要征象。Klineberg等[8]的研究中，9例患者均通過CT診斷，2例患者接受手術治療，其余7例通過非手術支具治療，均實現了骨折愈合，患者可行走。Noh等[20]報道Roy-Camille骶骨橫斷骨折的臨床癥狀為嚴重腰背痛和神經根痛，經拉力螺釘固定后骨折愈合。Papadopoulos等[15]對5例胸腰椎與骶骨融合后骶骨骨折患者均采用骨盆固定，其中4例采用前路椎間融合，所有患者術后疼痛均明顯改善。Koh等[21]報道采用支架和對癥止痛治療1例腰骶融合術后骨盆翼骶骨橫向應力骨折，患者疼痛緩解。Fourney等[22]人報道1例腰椎滑脫復位和腰骶部固定術(2級手術)后早期骶骨應力骨折，患者術后數日突然出現腰背痛和臀部疼痛，4周后平片發(fā)現骶骨橫斷骨折，經支架治療和抗骨質疏松癥藥物治療后疼痛緩解。雖然上述報告中顯示，X線平片可診斷骨折，但CT掃描更具敏感性和特異性，能夠識別平片中沒有顯示的骨折，CT掃描也有助于評估患者隨訪期間的骨愈合情況，CT掃描可能是診斷腰椎融合術上方或下方骨折的首選影像學檢查方法。

既往研究中，部分患者骶骨和/或骨盆骨折采用非手術治療，也有部分患者需手術治療，目前尚沒有高水平的證據支持哪一種療法更優(yōu)。非手術治療常用于疼痛可耐受或可控的患者，首選無L5-S1假性關節(jié)炎和無神經功能缺損的無移位骨折患者[23-24]。在多數非手術治療的病例中，同時給予了疼痛治療和保護性活動。少數病例則顯示，非手術治療移位骨折導致患者重心前移、姿勢不平衡、疼痛以及行走困難。Wood等[7]報道5例非外傷性骨盆環(huán)骨折均采用保護性負重治療，負重限制可能增加深靜脈血栓形成和感染風險，應與翻修手術的風險進行權衡。持續(xù)性疼痛是此類患者手術的適應證，骨折移位也是翻修手術的適應證。骶骨功能不全骨折最常見的手術方法是使用髂骨螺釘將融合物延伸至髂骨，部分髂骨內固定器治療者也因假關節(jié)而接受了椎間融合，尤其是L5-S1交界處[25-27]。除髂骨螺釘固定外，Noh等[20]對橫向2型Roy-Camille骶骨骨折患者用2枚50 mm的拉力螺釘直接從S2到S1穿過骨折線，這是一種新的治療方法。Khan等[28]報道外科治療方式還可能包括假關節(jié)清創(chuàng)術和結構性同種異體腓骨移植和內固定。

4 討論

腰椎融合術后骶骨/骨盆骨折的發(fā)生率較低，但其臨床表現、診斷和治療方面具有一定的共性。其危險因素包括骨質疏松癥、長融合結構、矢狀位平衡和肥胖。骶骨和/或骨盆骨折在癥狀輕微、無神經功能缺損和無移位骨折的患者中，可嘗試采用保守治療。對于疼痛嚴重、神經功能受損、器械失效或移位骨折的患者，可采用手術治療。