曹孝榮，張來

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 寧波 315100)

髕股疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS)是常見的膝關(guān)節(jié)疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為步行、跑步、上下樓梯、下蹲及久坐時髕骨后方或周圍疼痛[1-2]。髕股關(guān)節(jié)過度負(fù)載，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂是PFPS發(fā)生的主要原因[3]。臨床采用藥物口服或關(guān)節(jié)腔注射、針刺、電療、支具輔助等非手術(shù)方法治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)，但整體效果并不滿意[4-6]。有研究[7]表明，膝關(guān)節(jié)損傷與軀干核心肌群異常關(guān)系密切；提高軀干核心肌群的力量與穩(wěn)定性，能夠減少膝關(guān)節(jié)外展力矩，進(jìn)而糾正下肢動態(tài)失調(diào)，維持下肢活動功能。目前，關(guān)于采用電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療PFPS的臨床研究較少。為觀察電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療PFPS的臨床療效，我們進(jìn)行了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年8月至2020年5月在寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院門診治療的PFPS患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《骨及骨關(guān)節(jié)疾病診斷學(xué)》中PFPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①觸診時髕骨周緣、內(nèi)外側(cè)疼痛，尤其久坐、上下樓梯、跑步或跳躍時疼痛加??；②髕骨部位腫脹、滲出；③髕骨研磨試驗、單腿半蹲試驗結(jié)果均為陽性；④膝關(guān)節(jié)有反復(fù)輕度損傷史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲；③同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并膝關(guān)節(jié)骨折、韌帶或半月板損傷者；②有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；⑥有精神病史者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。

2.2 治療方法

2.2.1聯(lián)合治療組 患者采用電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，電療法每日1次，每周連續(xù)治療5 d后休息2 d，在每周的第1、3、5次電療法治療后進(jìn)行核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練，連續(xù)治療6周。

電療法包括短波電療法和中頻脈沖電療法，2種電療法依次進(jìn)行。短波電療采用落地超短波電療機(jī)(上海天呈醫(yī)流科技股份有限公司，型號：LDT.CD-31)?；颊呷⊙雠P位，將2片電極置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)疼痛部位，調(diào)節(jié)輸出旋鈕至3檔，設(shè)置工作時間10 min，治療過程中以患者膝關(guān)節(jié)兩側(cè)感到溫?zé)釣槎?。中頻脈沖電療采用電腦中頻治療儀(北京翔云電子設(shè)備廠有限公司，型號：T99-B)，患者取仰臥位，將2片電極置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)疼痛部位，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度使患者膝關(guān)節(jié)兩側(cè)感到溫?zé)?，設(shè)置工作時間20 min，治療過程中如果患者出現(xiàn)強(qiáng)烈針刺感則應(yīng)立即停止治療。

核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練包括以下5個訓(xùn)練動作：①單橋運(yùn)動?；颊哐雠P于訓(xùn)練墊，上肢平放于身體兩側(cè)，將瑜伽球放置于一側(cè)小腿下方，抬起骨盆，保持平衡20 s；再將瑜伽球放在另一側(cè)小腿下方，抬起骨盆，保持平衡20 s；交替訓(xùn)練10次[圖1(1)]。②雙橋運(yùn)動。將瑜伽球放置于兩側(cè)小腿下方，抬起骨盆，維持肩部、大轉(zhuǎn)子及外踝在一條直線上，保持平衡20 s，慢慢放松后再次保持平衡，重復(fù)訓(xùn)練10次[圖1(2)]。③雙膝屈曲運(yùn)動。雙膝屈曲，將瑜伽球放置于雙足下方，由雙足將瑜伽球移至臀部后，維持動作20 s，回到起始位置，注意肩峰、大轉(zhuǎn)子、膝關(guān)節(jié)成一直線，共練習(xí)10次[圖1(3)]。④反橋運(yùn)動。患者仰臥于訓(xùn)練墊，雙手放于頸后，將瑜伽球放置于背部，雙足打開與肩同寬，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°位，保持平衡30 s后放松，重復(fù)練習(xí)10次[圖1(4)]。⑤單腿伸膝運(yùn)動。維持反橋運(yùn)動動作，懸空伸直一側(cè)膝關(guān)節(jié)，保持平衡20 s，換另一側(cè)，交替練習(xí)10次[圖1(5)]。

2.2.2常規(guī)治療組 患者僅采用電療法治療，治療方法及時間同聯(lián)合治療組。

2.3 療效評價方法分別于治療前、治療結(jié)束后，采用數(shù)字評價量表(numeric rating scale，NRS)[9]評價患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評價膝關(guān)節(jié)功能，測量患者的膝關(guān)節(jié)主動活動度和Q角，采用三維步態(tài)訓(xùn)練評估系統(tǒng)(美國Noraxon公司，型號：MR3)測定患者步態(tài)周期、步幅與步速。Q角為在伸膝位測量的髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線和髕骨中心點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線的夾角(銳角)。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗；年齡、病程的組間比較及膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)主動活動度、Q角、步態(tài)周期、步幅、步速的組內(nèi)、組間比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入300例患者，聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組各150例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 療效評價結(jié)果

3.2.1膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分 治療前，2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分均低于治療前，聯(lián)合治療組患者膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分低于常規(guī)治療組(表2)。

3.2.2Lysholm膝關(guān)節(jié)評分 治療前，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于治療前，聯(lián)合治療組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于常規(guī)治療組(表3)。

3.2.3膝關(guān)節(jié)主動活動度 治療前，2組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度均大于治療前，聯(lián)合治療組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度大于常規(guī)治療組(表4)。

圖1 核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練圖片

表1 2組髕股疼痛綜合征患者基線資料

表2 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛數(shù)字評價量表評分

表3 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分

3.2.4Q角 治療前，2組患者Q角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者Q角均小于治療前，聯(lián)合治療組患者Q角小于常規(guī)治療組(表5)。

3.2.5步態(tài)周期 治療前，2組患者步態(tài)周期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者步態(tài)周期均短于治療前，聯(lián)合治療組患者步態(tài)周期短于常規(guī)治療組(表6)。

3.2.6步幅 治療前，2組患者步幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者步幅均大于治療前，聯(lián)合治療組患者步幅大于常規(guī)治療組(表7)。

3.2.7步速 治療前，2組患者步速比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者步速均大于治療前，聯(lián)合治療組患者步速大于常規(guī)治療組(表8)。

4 討 論

髕股關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，髕股關(guān)節(jié)過度負(fù)載導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而導(dǎo)致髕骨軟骨磨損，引起髕股關(guān)節(jié)病理性改變，誘發(fā)疼痛綜合征[11-12]。核心肌群主要由腹肌、腰背肌、膈肌與盆底肌組成，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練通過激活核心肌群維持身體平衡，增強(qiáng)核心肌群的力量和穩(wěn)定性，提高核心肌肉-神經(jīng)運(yùn)動單元的功能[13-15]。Panhan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，軀干肌損傷會導(dǎo)致核心肌群穩(wěn)定性下降，進(jìn)而影響下肢生物力學(xué)功能，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。核心肌群是肢體活動的基礎(chǔ)和動力，通過加強(qiáng)核心肌群訓(xùn)練，可增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性和靈活性，進(jìn)而減輕股四頭肌牽拉力，減少膝關(guān)節(jié)磨損。此外，增強(qiáng)核心肌群的穩(wěn)定性還有助于改善下肢的生物力學(xué)關(guān)系，進(jìn)而緩解髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡異常，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的伸屈力量，提高整體協(xié)調(diào)性。因此，從理論上講，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠治療下肢關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)異常與功能紊亂。本研究中，我們利用瑜伽球使患者身體處于不平衡狀態(tài)，進(jìn)而激活腰部核心肌群，增加膝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入。隨著核心肌群穩(wěn)定性的增強(qiáng)，軀干的異常姿勢得到糾正，軀體能夠依靠核心力量控制運(yùn)動過程中的軀干搖擺，從而削弱膝關(guān)節(jié)的支點(diǎn)作用，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并能夠防止膝關(guān)節(jié)退變[17]。Hoglund等[18]采用核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，結(jié)果顯示治療結(jié)束后患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、功能改善。此外，短波電療法和中頻脈沖電療法通過持續(xù)電流刺激能夠加速局部血液循環(huán)，且能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而緩解水腫等因素產(chǎn)生的疼痛癥狀。

表4 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后膝關(guān)節(jié)主動活動度

表5 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后Q角

表6 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后步態(tài)周期

表7 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后步幅

表8 2組髕股疼痛綜合征患者治療前后步速

PFPS患者髕股關(guān)節(jié)磨損加重導(dǎo)致其膝關(guān)節(jié)周圍肌肉失衡，主要表現(xiàn)為Q角增大、髂脛束帶及周圍肌群緊張；同時，膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致患肢活動減少，膝關(guān)節(jié)活動度與股四頭肌肌力逐漸減弱，進(jìn)一步降低了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[19-22]。本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后聯(lián)合治療組膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評分低于常規(guī)治療組，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于常規(guī)治療組，同時患者膝關(guān)節(jié)活動度、Q角改善亦顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，提示電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療PFPS，能夠顯著減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。步態(tài)即人體行走時的姿態(tài)，能夠體現(xiàn)個體行走時的穩(wěn)定性、節(jié)律性、方向性與協(xié)調(diào)性，是反映人體結(jié)構(gòu)與運(yùn)動調(diào)節(jié)功能的重要外在表現(xiàn)[23-24]。本研究結(jié)果中，治療結(jié)束后聯(lián)合治療組患者的步幅、步速均大于常規(guī)治療組，步態(tài)周期短于常規(guī)治療組；提示電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療PFPS，能夠提高肢體穩(wěn)定性，有助于患者恢復(fù)正常步態(tài)。

本研究結(jié)果表明，采用電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療PFPS，與單純電療治療相比，更有利于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性、恢復(fù)正常步態(tài)。但本研究只關(guān)注了電療法聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練治療結(jié)束后的臨床療效，對于其遠(yuǎn)期療效尚需開展長期隨訪研究進(jìn)一步驗證。