黃永華，秦鴻飛，侯勝穩(wěn)，秦超

(南陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473007)

內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是KOA中比較常見的類型，其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限以及負(fù)重行走時(shí)膝內(nèi)側(cè)有疼痛感等[1]。目前內(nèi)翻型KOA的治療方法以外科手術(shù)為主[2-3]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)能糾正下肢力線，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀[4]。但是，HTO僅是關(guān)節(jié)外的矯形治療，不能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷進(jìn)行處理，無法消除半月板損傷、軟骨剝脫等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，修復(fù)損傷的半月板，去除游離體[5]。為了探討膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合HTO治療內(nèi)翻型KOA的臨床療效和安全性，我們開展了此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016年6月至2018年6月在南陽(yáng)市中醫(yī)院住院治療的內(nèi)翻型KOA患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》中的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②骨關(guān)節(jié)炎Outerbridge分級(jí)[7]均為Ⅲ級(jí)；③內(nèi)翻型KOA；④經(jīng)半年以上的非手術(shù)治療無明顯效果；⑤采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合HTO或單純HTO治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥且無法獨(dú)立行走者；②合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；③合并精神疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法按照手術(shù)方式不同分為HTO組和聯(lián)合手術(shù)組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1聯(lián)合手術(shù)組 聯(lián)合手術(shù)組采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合HTO治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。先行膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)病損情況，并在關(guān)節(jié)鏡下修整關(guān)節(jié)面、去除游離體、修剪破損的半月板、摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨及清理髁間窩骨贅后，予以大量生理鹽水灌洗。再行HTO：于脛骨近端關(guān)節(jié)線內(nèi)下方做一長(zhǎng)約6 cm的縱形切口，顯露鵝足肌，將鵝足肌止點(diǎn)部分游離，并在C形臂X線機(jī)透視下確定并標(biāo)記截骨位置；在內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下方約3 cm處將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層向遠(yuǎn)端剝離，顯露髕腱和脛骨結(jié)節(jié)；用記號(hào)筆沿著脛骨結(jié)節(jié)和脛骨近端截骨位置標(biāo)記“L”形截骨線，并于脛骨近端截骨標(biāo)記處分別將2枚直徑2.5 mm的克氏針從膝前后側(cè)指向腓骨小頭的方向平行鉆入至脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)面下方1.5 cm處；先行脛骨結(jié)節(jié)縱斜行截骨，注意在脛骨后方放置Hoffman撬板以保護(hù)血管神經(jīng)；再行脛骨近端橫行截骨，截骨至外側(cè)皮質(zhì)約1 cm，用薄片骨刀將截骨斷端依次逐級(jí)撐開后，將撐開器置入截骨斷端；同時(shí)用力線桿對(duì)下肢的髖-膝-踝力線進(jìn)行測(cè)定，并用撐開器調(diào)整從截骨斷端至下肢的力線，直至下肢力線恢復(fù)正常；然后將鋼板置入截骨斷端，并用螺釘對(duì)鋼板依次固定；再次經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確定髖-膝-踝力線良好后，用生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，并將1根引流管置于術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口。

2.2.2HTO組 單純采用HTO治療，手術(shù)方法同上。

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]、膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[9]、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(generic quality of life inventory-74，GQOL-74)評(píng)分[10]以及術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的髖-膝-踝(hip-knee-ankle，HKA)角，并比較2組患者的膝關(guān)節(jié)軟骨再生及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用GQOL-74評(píng)分評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，內(nèi)容主要包含社會(huì)關(guān)系、心理狀態(tài)、生理功能以及物質(zhì)條件，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的生活質(zhì)量越好。取出內(nèi)固定物時(shí)采用膝關(guān)節(jié)鏡探查軟骨修復(fù)情況，從再生等級(jí)和成熟等級(jí)兩方面對(duì)軟骨進(jìn)行評(píng)價(jià)。再生等級(jí)：Ⅰ級(jí)，無再生變化；Ⅱ級(jí)，纖維軟骨呈白色散射部分覆蓋或全部覆蓋[11]。對(duì)Ⅱ級(jí)軟骨再生膝關(guān)節(jié)行成熟評(píng)級(jí)。成熟等級(jí)：成熟，纖維軟骨呈全部覆蓋；非成熟，纖維軟骨呈白色散射部分覆蓋[12]。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程的組間比較及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝部疼痛VAS評(píng)分、GQOL-74評(píng)分、HKA角的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)軟骨再生及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用四格表校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果HTO組38例，聯(lián)合手術(shù)組42例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 療效和安全性評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2.1Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，2組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月，2組患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前(表2)。

3.2.2膝部疼痛VAS評(píng)分 術(shù)前，2組患者的膝部疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月，2組患者的膝部疼痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前，聯(lián)合手術(shù)組患者的膝部疼痛VAS評(píng)分低于HTO組(表3)。

3.2.3GQOL-74評(píng)分 術(shù)前，2組患者的GQOL-74評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月，2組患者的GQOL-74評(píng)分均高于術(shù)前，聯(lián)合手術(shù)組患者的GQOL-74評(píng)分高于HTO組(表4)。

表1 2組內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料

表2 2組內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3.2.4HKA角 術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月，2組患者的HKA角比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月，2組患者的HKA角均大于術(shù)前(表5)。

3.2.5膝關(guān)節(jié)軟骨再生情況 聯(lián)合手術(shù)組膝關(guān)節(jié)軟骨再生Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)41例，其中非成熟再生11例、成熟再生30例；HTO組膝關(guān)節(jié)軟骨再生Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)34例，其中非成熟再生8例、成熟再生26例。2組患者膝關(guān)節(jié)軟骨再生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.083，P=0.298)。

3.2.6并發(fā)癥發(fā)生情況 聯(lián)合手術(shù)組1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血，穿刺引流后血腫消失。HTO組1例出現(xiàn)矯形角度丟失，再次行手術(shù)調(diào)整后矯形角度恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)骨贅增生，再次行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)切除骨贅后，未見骨贅再生；4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血，穿刺引流后血腫消失；1例出現(xiàn)足背麻木，考慮為腓總神經(jīng)損傷，給予低頻電針治療后麻木消失。聯(lián)合手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率小于HTO組(χ2=5.222，P=0.022)。

3.3 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1。

4 討 論

目前HTO是治療內(nèi)翻型KOA最常用的手術(shù)方法之一。該術(shù)式通過截骨來糾正膝關(guān)節(jié)畸形、改變患肢的負(fù)重力線、矯正膝關(guān)節(jié)應(yīng)力不均的情況，不但可以減輕骨關(guān)節(jié)炎癥，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以促進(jìn)軟骨修復(fù)，減緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程[13-14]。此外，脛骨近端截骨后能抬高脛骨結(jié)節(jié)，降低髕韌帶張力，減輕髕股關(guān)節(jié)的壓力，從而可以使患者的臨床癥狀得到有效控制[15]。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)[16]。該手術(shù)對(duì)于下肢力線未發(fā)生改變的中期骨關(guān)節(jié)炎非常適用，是目前修復(fù)半月板損傷的最佳方法。但是該手術(shù)無法糾正下肢力線。半月板損傷和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的因素，但是HTO無法摘除游離體和修復(fù)損傷半月板，而膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)卻可以做到[17]。因此，將膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與HTO聯(lián)合使用，不僅可以修整破裂的關(guān)節(jié)軟骨和半月板，去除游離體，還可以糾正下肢力線，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[18]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月2組患者的HKA角均大于術(shù)前，但術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月2組患者的HKA角的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果說明，行HTO時(shí)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)HKA角的恢復(fù)無顯著作用。這與Cantivalli等[19]的研究結(jié)果一致，即關(guān)節(jié)鏡可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，但是無法矯正HKA角和糾正下肢力線。本研究結(jié)果還顯示，2組患者膝關(guān)節(jié)軟骨再生情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下肢力線會(huì)影響膝關(guān)節(jié)軟骨表面的應(yīng)力分布，是引起關(guān)節(jié)退化的主要因素之一[20]。有研究[21-23]發(fā)現(xiàn)，下肢力線被修復(fù)至理想范圍之內(nèi)的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)軟骨再生的概率較大。另有研究[24-26]發(fā)現(xiàn)，通過高位截骨將患者的下肢力線向脛骨平臺(tái)外側(cè)轉(zhuǎn)移30%～40%，能使患者內(nèi)側(cè)間室的壓力顯著降低，且還能明顯改善膝關(guān)節(jié)軟骨的再生情況。Moon等[27]研究發(fā)現(xiàn)，下肢力線外翻矯正在5°以上的患者膝關(guān)節(jié)軟骨再生程度優(yōu)于下肢力線外翻矯正在5°以下的患者。佟磊等[28]研究發(fā)現(xiàn)，下肢力線向外側(cè)間室偏移的患者膝關(guān)節(jié)軟骨再生情況更好。

表3 2組內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后膝部疼痛視覺模擬量表評(píng)分

表4 2組內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74評(píng)分

表5 2組內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后髖-膝-踝角

圖1 內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合脛骨高位截骨手術(shù)前后圖片

本研究結(jié)果顯示，采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合HTO治療內(nèi)翻型KOA，與單純的HTO比較，二者在改善膝關(guān)節(jié)功能、糾正下肢力線、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨再生方面療效相當(dāng)，但前者較后者能更好地緩解疼痛、改善生活質(zhì)量，且安全性更高。