李 娜，惠 寧

陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710399

子宮內(nèi)膜息肉是由子宮內(nèi)膜局部過(guò)度生長(zhǎng)并向?qū)m腔延伸的增生物，主要由內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成，其形態(tài)大小不一，可單發(fā)也可多發(fā)。當(dāng)息肉最大徑<1 cm且患者沒(méi)有明顯癥狀時(shí)，需等待并密切關(guān)注疾病的進(jìn)展情況，息肉有可能會(huì)自然消失[1]。對(duì)于體積較大、有癥狀或有癌變可能的息肉患者，需進(jìn)行手術(shù)治療，宮腔鏡手術(shù)是用宮腔鏡來(lái)進(jìn)行的一種微創(chuàng)手術(shù)，宮腔鏡下能清晰地觀察到宮腔內(nèi)的各種改變，進(jìn)而對(duì)患者病情作出明確診斷，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后欠佳[2]。曼月樂(lè)形態(tài)上由一個(gè)小巧、柔韌的白色T型塑料框架構(gòu)成，是目前唯一的局部荷爾蒙避孕法，能夠持續(xù)恒定釋放微量的左炔諾孕酮，并直接作用于腺體部位，可減少息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但此研究在臨床并不多見(jiàn)，故本研究主要探討宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜息肉患者對(duì)其雌孕激素代謝情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年2月于本院就診的70例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(35例)和研究組(35例)。對(duì)照組患者年齡20～39歲，平均(29.89±2.53)歲；其中18例為多發(fā)性息肉患者，17例為單發(fā)性息肉患者；觀察組患者年齡21～40歲，平均(30.56±1.63)歲；其中16例為多發(fā)性息肉患者，19例為單發(fā)性息肉患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[3]中關(guān)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)中度貧血或月經(jīng)量多者；(3)已婚無(wú)生育要求，年齡在21～46歲者；(4)患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書(shū)等相關(guān)文件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病者；(2)由于其他原因?qū)е聼o(wú)法配合完成研究者；(3)合并宮頸癌、子宮肌瘤等疾病者；(4)有凝血功能障礙者。

1.2方法 兩組患者均在月經(jīng)干凈后4～7 d內(nèi)接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)治療。術(shù)前1 d進(jìn)行陰道沖洗并對(duì)凝血常規(guī)、陰道分泌物、血常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，術(shù)前禁食、禁水；術(shù)前3 h或術(shù)前1晚給予米索前列醇(武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073696，規(guī)格：0.2 mg)0.4 mg放置在陰道后穹窿軟化宮頸?；颊呷〗厥?，常規(guī)鋪單、消毒外陰及陰道。采用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，膨?qū)m壓力在13～15 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，緩慢置入宮腔鏡(遼械注準(zhǔn)20172220135；沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司)后進(jìn)行手術(shù)，注意觀察宮腔形態(tài)、有無(wú)子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?。在行子宮內(nèi)膜電切術(shù)切除子宮息肉手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)內(nèi)膜基底層。觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)后給予曼月樂(lè)，由具有放置經(jīng)驗(yàn)或已經(jīng)對(duì)于本系統(tǒng)的放置經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn)的醫(yī)生及衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行操作。兩組患者均于術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間血紅蛋白(Hb)水平的變化：分別采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后2、4、6個(gè)月空腹靜脈血各約5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)外周血Hb水平并進(jìn)行比較。(2)兩組患者術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜厚度：采用陰道超聲的檢測(cè)方法對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后2、4、6個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行比較。(3)兩組患者雌激素受體(ER)水平：分別采集兩組患者術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月的內(nèi)膜組織，采用免疫組織化學(xué)檢查方法比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后腺體和間質(zhì)中的ER的水平變化情況。(4)兩組患者孕激素受體(PR)水平：標(biāo)本采集及檢查方法均與(3)相同。(5)兩組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率：隨訪期間觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=(曼月樂(lè)下移例數(shù)+點(diǎn)滴狀陰道不規(guī)則出血例數(shù))/總例數(shù)×100%；總復(fù)發(fā)率=(單發(fā)息肉例數(shù)+多發(fā)息肉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間外周血Hb水平比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后2、4、6個(gè)月的外周血Hb水平逐漸升高，且觀察組患者Hb水平比對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間外周血Hb水平比較

2.2兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜厚度比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后2、4、6個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度逐漸變薄，且觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度比對(duì)照組薄(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3兩組患者術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月腺體、間質(zhì)中ER水平比較 與術(shù)中比較，術(shù)后6個(gè)月兩組患者腺體、間質(zhì)中ER水平均降低，且觀察組腺體、間質(zhì)中ER水平比對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月腺體、間質(zhì)中ER水平比較

2.4兩組患者術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月腺體、間質(zhì)中PR水平比較 與術(shù)中比較，術(shù)后6個(gè)月兩組患者腺體、間質(zhì)中PR水平均降低，且觀察組腺體、間質(zhì)中PR水平比對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月腺體、間質(zhì)中PR水平比較

2.5兩組患者術(shù)后隨訪期間不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者隨訪期間總復(fù)發(fā)率為5.71%，低于對(duì)照組的22.86%(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5、6。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

表6 兩組患者術(shù)后隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉常見(jiàn)表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，蒂長(zhǎng)短不一，可引起不規(guī)則陰道出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕。育齡期到絕經(jīng)后的女性都是子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)人群。子宮內(nèi)膜息肉偶有惡變，尤其是絕經(jīng)后陰道出血者，息肉呈不典型增生時(shí)可表現(xiàn)為癌前病變[4]。宮腔鏡是婦科常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，安全系數(shù)高，但容易出現(xiàn)患者息肉復(fù)發(fā)的情況，且部分患者易出現(xiàn)內(nèi)膜局部雌孕激素代謝紊亂等現(xiàn)象[5]。

曼月樂(lè)的活性成分為左炔諾孕酮，其能夠緩慢釋放孕激素，拮抗雌激素對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生的刺激作用，同時(shí)宮腔局部恒定釋放少量的孕酮，使宮頸、宮腔內(nèi)環(huán)境及卵巢內(nèi)膜都處于不宜受孕的狀況，從而促使腺體萎縮。通過(guò)宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥，將激素直接釋放入靶器官，降低日劑量。孕酮通過(guò)曼月樂(lè)在內(nèi)膜局部釋放可直接作用于腺體和子宮內(nèi)膜，間質(zhì)水腫與腺體萎縮通過(guò)內(nèi)膜向分泌期逐漸轉(zhuǎn)化，進(jìn)而使子宮內(nèi)膜變薄[6]。高左炔諾孕酮在子宮內(nèi)膜中可對(duì)血液循環(huán)中雌激素的敏感性產(chǎn)生拮抗作用，降低子宮內(nèi)膜的厚度，抑制子宮內(nèi)膜的增生，阻止ER的合成，從而降低患者的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后2、4、6個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度均薄于對(duì)照組，外周血Hb水平均高于對(duì)照組，隨訪期間的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)可以縮減子宮內(nèi)膜息肉患者子宮內(nèi)膜厚度，提高外周血Hb水平，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)整體安全性高，與馮國(guó)丹等[7]研究曼月樂(lè)聯(lián)合NovaSure子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療效果的結(jié)論一致。

ER和PR是卵巢分泌的主要激素，但二者的作用不同。雌激素可以有效促進(jìn)子宮的發(fā)育，并且增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，并且使宮頸口松弛擴(kuò)張，還可以促進(jìn)輸卵管節(jié)律性地收縮，使陰道上皮增生并且發(fā)生角化。同時(shí)可促進(jìn)第二性征發(fā)育，改善水鈉潴留。PR主要是在雌激素作用的基礎(chǔ)上發(fā)揮效應(yīng)，曼月樂(lè)可以降低子宮平滑肌的興奮性，并且降低子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性，抑制子宮的收縮，同時(shí)可以使增殖期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜，為受精卵著床做好準(zhǔn)備，還可以促進(jìn)乳腺腺泡的發(fā)育，促進(jìn)水鈉排泄[8]?；颊卟∏閲?yán)重程度與ER、PR水平有關(guān)，不同部位內(nèi)膜增生程度出現(xiàn)差異而形成息肉的原因是由于內(nèi)膜局部雌孕激素代謝紊亂而導(dǎo)致ER、PR效應(yīng)異常。曼月樂(lè)可以促使雌激素與ER結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，促進(jìn)核糖核酸、蛋白質(zhì)與脫氧核糖核酸的結(jié)合，促進(jìn)子宮內(nèi)膜中的間質(zhì)、腺體修復(fù)、增生，改善異常狀態(tài)，對(duì)息肉的復(fù)發(fā)有預(yù)防作用[9-10]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的點(diǎn)滴狀陰道不規(guī)則出血現(xiàn)象一般可自行緩解，無(wú)需進(jìn)行特殊處理。本研究結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月觀察組腺體、間質(zhì)中的ER、PR水平均低于對(duì)照組，提示宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)可以有效改善子宮內(nèi)膜息肉患者ER與PR水平，調(diào)節(jié)機(jī)體雌孕激素比例，抑制內(nèi)膜增生，進(jìn)而促進(jìn)患者病情改善，與袁學(xué)芝等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，宮腔鏡切除術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)可以有效提高子宮內(nèi)膜息肉患者的Hb水平，縮減子宮內(nèi)膜厚度，改善機(jī)體雌孕激素代謝情況，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)整體安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。