周 勤，姚義安，吳春鋒，張妙連，邵春蕾，張艷萍

1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201505；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200065

心力衰竭表現(xiàn)為心臟收縮和(或)舒張功能的嚴(yán)重受損，并伴有神經(jīng)體液因素的改變，病情復(fù)雜，不同的病因、疾病發(fā)展的不同階段均有不同的病理、生理機(jī)制參與。改善心力衰竭患者治療結(jié)局的藥物，有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、腦啡肽酶抑制劑等]，β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑這3類，但上述藥物聯(lián)合應(yīng)用可對患者血壓產(chǎn)生影響[1]。心力衰竭患者因泵衰竭、神經(jīng)體液分泌紊亂等疾病本身因素會(huì)導(dǎo)致血壓發(fā)生變化、血壓節(jié)律紊亂甚至消失，同時(shí)上述改善心力衰竭患者預(yù)后的3類藥物均有降壓作用，均可導(dǎo)致腦組織、腎臟等重要臟器灌注不足，致使急性腦梗死、急性腎功能不全等情況的發(fā)生。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)可以客觀反映血壓波動(dòng)及晝夜節(jié)律，動(dòng)態(tài)血壓中哪些指標(biāo)可作為心力衰竭患者判斷預(yù)后的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)血壓目標(biāo)值在何種水平對心力衰竭患者比較安全有效，仍需進(jìn)一步探討。本研究分析了206例心力衰竭患者的ABPM結(jié)果并進(jìn)行了隨訪，以分析ABPM在預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后及用藥指導(dǎo)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用前瞻性研究方法納入206例心力衰竭的患者，所有患者均在入院1～3 d內(nèi)行ABPM。隨訪至少3年，記錄隨訪期間死亡事件的發(fā)生率。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于2015年9月至2016年9月在亭林醫(yī)院住院治療的患者；(2)年齡>18歲；(3)患者心力衰竭的診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院時(shí)出現(xiàn)心源性休克或收縮壓(SBP)<90 mm Hg；(2)院內(nèi)死亡；(3)失訪；(4)臨床資料不全；(5)快速房顫/房撲(平均心率>100 次/分)。

1.2臨床資料收集 (1)患者基礎(chǔ)資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；(2)合并癥資料：如心肌梗死、高血壓、糖尿病、房撲/房顫、胸腔積液等；(3)心功能分級(NYHA分級)；(4)心臟超聲資料：如左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肺動(dòng)脈SBP、瓣膜反流等。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查資料：如血紅蛋白、血鈉、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)等；(6)出院后治療方法及藥物等。(7)隨訪結(jié)果：患者出院后的第1、3、6、12、36個(gè)月對其進(jìn)行電話隨訪，記錄心力衰竭相關(guān)死亡發(fā)生時(shí)間。

1.3ABPM 采用美國偉倫ABPM儀(型號6100)，白天(8：00～20：00)每30 min測量1次，夜間(20：00～08：00)每60 min測量1次，測量有效次數(shù)>80%為有效測量。觀察指標(biāo)：平均SBP、平均舒張壓(DBP)、夜間血壓下降率、收縮壓節(jié)律(SBPR)、舒張壓節(jié)律(DBPR)、收縮壓變異性(SBPV)、舒張壓變異性(DBPV)、夜間SBP或DBP下降率=(白天平均SBP或DBP-夜間平均SBP或DBP)/白天平均SBP或舒張壓×100%。夜間血壓下降率>10%，說明血壓晝夜節(jié)律存在。根據(jù)以往研究數(shù)據(jù)，按照患者24 h平均SBP(24 h SBP)<120 mm Hg和≥120 mm Hg進(jìn)行分組比較[3-4]。

1.4心臟超聲檢查 檢測儀器為美國GE P6彩色多普勒心臟超聲診斷儀，探頭頻率為3.0～5.0 MHz，囑受檢者取左側(cè)臥位，LVEF值測量采用Simpson雙平面法獲得。根據(jù)歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指南評估心臟瓣膜反流[5-6]，采用積分法評價(jià)瓣膜反流程度，瓣膜無或輕微反流記0分，少量反流記1分，中等量反流記2分，較大量反流記3分，大量反流記4分。

1.5其他指標(biāo)的定義 糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h時(shí)血糖或糖尿病癥狀伴隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或有糖尿病史目前在用降糖藥。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料比較 本研究最終納入206例患者，其中男108例，女98例，年齡在78(73，83)歲。隨訪截止日期為2019年12月，中位隨訪時(shí)間為36.07個(gè)月。所有患者均完成隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)有11例患者死亡，其中心力衰竭相關(guān)死亡8例。按照患者存活狀態(tài)進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存活患者和死亡患者在BMI、房撲/房顫占比、24 h SBP≥120 mm Hg占比、24 h SBP、24 h DBP、24 h DBPR、24 h SBPV、24 h DBPV、eGFR上的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者基線資料比較

續(xù)表1 患者基線資料比較

2.2不同24 h SBP患者與不良結(jié)局事件發(fā)生的相關(guān)性 將患者按照24 h SBP分組，其中24 h SBP<120 mm Hg組55例，死亡8例，其中心力衰竭相關(guān)死亡6例，病死率為10.91%；24 h SBP≥120 mm Hg組151例，死亡3例，其中心力衰竭相關(guān)死亡2例，病死率為1.32%；兩組3年累積心力衰竭相關(guān)病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲線提示，24 h SBP≥120 mm Hg 患者的3年累積生存率高于24 h SBP<120 mm Hg患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank=10.121，P=0.001)。見圖1。

圖1 心力衰竭相關(guān)死亡事件的Kaplan-Meier生存分析曲線圖

2.3心力衰竭相關(guān)死亡事件的回歸分析 單因素COX回歸分析結(jié)果表明，24 h SBP<120 mm Hg組患者的3年累積心力衰竭相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)是24 h SBP≥120 mm Hg組患者的6.410倍(95%CI1.701～25.316，P<0.05)，eGFR降低的患者3年累積心力衰竭相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)是eGFR正常的5.181倍(95%CI1.581～16.984，P<0.05)。將單因素分析結(jié)果中P<0.15的因素納入多因素Cox模型中進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，24 h SBP<120 mm Hg組患者的3年累積心力衰竭相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)是24 h SBP≥120mmHg組患者的4.593倍(95%CI1.210～17.429，P<0.05)；eGFR降低的患者3年累積心力衰竭相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)是eGFR正常的3.326倍(95%CI1.008～10.976，P<0.05)。結(jié)果表明，24 h SBP<120 mm Hg、eGFR降低是心力衰竭患者3年累積心力衰竭相關(guān)死亡事件發(fā)生的預(yù)測因素。見表2、3。

表2 單因素COX回歸分析結(jié)果

表3 多因素COX回歸分析結(jié)果

3 討 論

血壓作為一個(gè)綜合反映全身血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)體液激素調(diào)節(jié)的指標(biāo)，在預(yù)測心力衰竭預(yù)后方面，越來越受到臨床重視。ABPM則更全面地反映了患者的血壓狀態(tài)。故本研究對入選的206例心力衰竭患者在入院1～3 d內(nèi)進(jìn)行ABPM，并隨訪3年，預(yù)測慢性心力衰竭患者入院24 h動(dòng)態(tài)血壓與出院后3年累積心力衰竭相關(guān)死亡的相關(guān)性。通過單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，24 h SBP<120 mm Hg、eGFR降低與此類心力衰竭患者的3年累積心力衰竭相關(guān)死亡事件的發(fā)生有關(guān)。

ROSMAN等[7]發(fā)現(xiàn)入院時(shí)SBP升高與心力衰竭患者較好的短期和長期預(yù)后及保留收縮功能相關(guān)。CANESIN等[8]和LEVY等[9]在對慢性心力衰竭患者血壓與患者預(yù)后相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，24 h SBP降低的患者生存率低于24 h SBP正常的患者，患者的3年生存率也明顯降低；TSIMPLOULIS等[3]的研究表明，在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭住院患者中，SBP<120 mm Hg與不良預(yù)后相關(guān)；TREMBLAY-GRAVEL等[4]的研究發(fā)現(xiàn)在射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭伴房顫住院患者中，SBP<120 mm Hg與總病死率升高相關(guān)。因此，本研究中以24 h SBP 120 mm Hg為分組依據(jù)，將所有患者分成≥120 mm Hg和<120 mm Hg兩組，探討了24 h SBP對住院心力衰竭患者預(yù)后的影響。

一定量的血液充盈血管是形成血壓的前提，心室射血和血流阻力是形成血壓的兩個(gè)基本因素：心肌收縮力及外周血管阻力。心力衰竭的代償機(jī)制主要包括Frank-Starling機(jī)制和神經(jīng)體液代償機(jī)制。Frank-Starling機(jī)制：機(jī)體通過增加回心血量，增加心臟前負(fù)荷，繼而增加心室舒張末期容積，從而增加心排出量及心臟做功量，但此代償機(jī)制同時(shí)使心室舒張末期壓力升高，心房壓及靜脈壓隨之升高，疾病到一定程度后出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血。神經(jīng)體液代償機(jī)制包括：(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮，作用于心肌β1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力，并加快心率，使心排出量增加，同時(shí)使周圍血管收縮，雖然短暫滿足外周器官血流灌注，但因后負(fù)荷的增加及心率加快，均增加了心肌耗氧量，誘發(fā)和加重心肌細(xì)胞缺血；同時(shí)血液中的去甲腎上腺素對心肌細(xì)胞有直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞的凋亡和重塑。(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，心排出量下降導(dǎo)致腎臟血流量減低，RAAS系統(tǒng)激活，心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液再分布，保障心、腦等重要臟器的血供，并促進(jìn)醛固酮分泌，作用于遠(yuǎn)端腎小管、集合管重吸收水、鈉，導(dǎo)致水、鈉潴留，以增加循環(huán)血容量及心臟前負(fù)荷，使患者心排量增加、血壓升高，從而起到代償作用。綜上所述，不同途徑的代償機(jī)制短期內(nèi)可改善血流動(dòng)力學(xué)異常，但長期作用于心血管系統(tǒng)則導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、表型、功能的變化，加重心肌損傷，心臟和血管重塑，并導(dǎo)致心肌射血功能的下降；同時(shí)前、后負(fù)荷明顯增加導(dǎo)致心室壁受到的機(jī)械壓力也顯著增加，導(dǎo)致心排出量減少，SBP下降，腎臟等器官血流灌注下降[10]。同時(shí)心力衰竭終末期左心室充盈壓明顯升高，肺靜脈回流障礙，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血及體循環(huán)淤血，回心血量減少，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對不足；此外，壓力感受器受損等使代償途徑被削弱，代償機(jī)制受損不能維持血壓，造成器官灌注下降，患者預(yù)后不佳[11]。因此，心力衰竭患者不同病理生理階段，心臟射血能力及神經(jīng)-內(nèi)分泌代償能力的變化綜合作用形成不同SBP水平。在本研究中，24 h SBP<120 mm Hg提示存在心肌損傷、心臟射血能力下降及神經(jīng)-內(nèi)分泌失代償，引發(fā)心血管系統(tǒng)的失代償，最終導(dǎo)致外周重要臟器的低灌注，發(fā)生外周器官缺血(如肝、腎功能損傷，eGFR降低)，同時(shí)針對阻斷交感神經(jīng)興奮性、抑制RAAS激活的藥物服用后體內(nèi)代謝也受影響，藥物使用過程中易出現(xiàn)低血壓、腎功能損傷等不良反應(yīng)，故此類患者預(yù)后也比較差。

本研究存在以下局限性：首先，為單中心研究、樣本量偏小；由于研究本身的性質(zhì)決定了研究中會(huì)有潛在的混雜因素；其次，由于樣本量偏小，本研究未對射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭進(jìn)行分組分析；本研究僅分析了心力衰竭相關(guān)死亡，未對心源性死亡進(jìn)行細(xì)分；缺乏心力衰竭再入院率分析，有待于以后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更全面的分析。

綜上所述，心力衰竭患者入院進(jìn)行ABPM具有重要的臨床意義，對24 h SBP<120 mm Hg的患者長期預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，對24 h SBP持續(xù)降低的患者，用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等藥物時(shí)，應(yīng)密切隨訪臨床癥狀及肝腎功能、心臟超聲、血壓等指標(biāo)，全面分析患者的血流動(dòng)力學(xué)及外周器官灌注狀態(tài)，評估心排出量和心臟前、后負(fù)荷狀態(tài)，選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整藥物劑量，避免心、腦、腎等器官灌注不足，以進(jìn)一步優(yōu)化心力衰竭管理，改善患者的長期預(yù)后。