符常濤 胡火軍 汪 雷 董元訓(xùn) 馬金陽

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科二病區(qū)， 湖北 宜昌 443003)

腦腫瘤是一種常見的神經(jīng)外科疾病，其發(fā)病率逐年增加，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐和其他不適癥狀[1]。顯微技術(shù)是腦腫瘤最常用的外科方法之一，具有明顯的治療效果[2]。然而，在顯微外科手術(shù)的治療過程中，由于操作盲區(qū)的存在，導(dǎo)致腦腫瘤易被遺漏，不能切除干凈，需要進(jìn)行額外的手術(shù)切除，對(duì)患者的身心健康損害嚴(yán)重[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科最常用的微創(chuàng)手術(shù)，但其在后顱窩手術(shù)中的研究較少[4]。為了探討后顱窩神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)顱腦腫瘤的切除效果和面神經(jīng)功能的影響，本研究選取既往于我院行手術(shù)治療的150例后顱窩腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究。

1 材料與方法

1.1 資料

選取2017年5月～2019年6月在我院行手術(shù)治療的150例后顱窩腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究，其中88例患者采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療(開顱組)，另外62例患者采用后顱窩神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療(微創(chuàng)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦腫瘤的診斷參考中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤美國NCCN指南2008年版[5]；②手術(shù)前經(jīng)CT、MRI檢查明確腫瘤部位；③均在我院接受手術(shù)治療，患者的術(shù)前檢查、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料完整；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾病(顱內(nèi)出血、腦梗死)病史；②凝血系統(tǒng)疾病；③因其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)；④既往具有顱腦外傷史；⑤既往伴有面神經(jīng)麻痹、帶狀皰疹等病毒感染性疾病。本研究通過我院倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 手術(shù)方法

患者選擇乙狀竇后入路或顳下入路方法。微創(chuàng)組：患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)?；颊呷「┡P位，進(jìn)行全身麻醉和氣管插管，沿發(fā)際內(nèi)作直切口，微骨窗開顱面積約3 cm×4 cm，“K”形剪開硬膜并懸吊。充分釋放腦脊液，小腦半球塌陷，在顯微鏡下行瘤內(nèi)部分切除，插入30°內(nèi)鏡，用側(cè)吸或刮匙切除腫瘤。在內(nèi)鏡下識(shí)別面部和聽覺神經(jīng)，使用聽覺誘發(fā)電位來評(píng)估面部和聽覺神經(jīng)的功能，沿著腫瘤和神經(jīng)之間，以及腦干和小腦之間的蛛網(wǎng)膜間隙去除腫瘤，不磨除或稍磨除內(nèi)聽道，唇下切除內(nèi)聽道腫瘤后常規(guī)止血，水密縫合硬腦膜，逐層縫合頭皮。開顱手術(shù)組：行傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療。麻醉成功后，顯微鏡下切除原位病變，磨除聽道后壁刮除腫瘤后，徹底止血，水密縫合硬腦膜。兩組患者術(shù)后均給予抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者腫瘤切除情況：腫瘤是否完全切除，以術(shù)中主刀醫(yī)師、一助于顯微鏡下觀察及術(shù)后MRI檢查后進(jìn)行綜合評(píng)估，分為腫瘤全切和非全切兩種情況。手術(shù)前后兩組患者的面神經(jīng)功能分級(jí)：面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用House-Brackmann(H-B)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，面神經(jīng)功能被分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，術(shù)后達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上可判斷為面神經(jīng)功能較滿意。腫瘤鄰近纖維束MRI掃描參數(shù)：各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)、表觀擴(kuò)散系數(shù)(average diffusion coefficient，ADC)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

開顱組與微創(chuàng)組的年齡、性別、腫瘤KOOS分級(jí)、高血壓、血脂異常等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

在平均手術(shù)時(shí)間上，微創(chuàng)組短于開顱組(P<0.05)。腫瘤完全切除率方面，微創(chuàng)組(88.71%)高于開顱組(71.59%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

2.3 兩組患者的面神經(jīng)H-B分級(jí)比較

微創(chuàng)組和開顱組的術(shù)前面神經(jīng)H-B分級(jí)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3；術(shù)后1年再次對(duì)患者進(jìn)行面神經(jīng)H-B分級(jí)評(píng)估，兩組差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者術(shù)前面神經(jīng)H-B分級(jí)比較[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后1年面神經(jīng)H-B分級(jí)比較[n(%)]

2.4 兩組患者的腫瘤鄰近纖維FA、ADC測定值比較

術(shù)前及術(shù)后1月采用MRI掃描檢測，兩組患者的腫瘤鄰近纖維FA、ADC測定值相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1月，兩組患者的腫瘤鄰近纖維FA均較術(shù)前降低(均P<0.05)，ADC測定值均較術(shù)前均提高(均P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率(6.45%)低于開顱組(19.32%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者手術(shù)前后腫瘤鄰近纖維FA、ADC測定值比較

表6 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腦腫瘤的發(fā)病率逐年增加，對(duì)人類神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重。腦腫瘤可以分為繼發(fā)性及原發(fā)性兩種[6-7]。當(dāng)前腦腫瘤的主要臨床治療方法是手術(shù)切除和化療。然而同步放化療伴隨放療時(shí)的照射及化療藥物的不良反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥和患者的癌因性疲乏，治療效果有限[8-9]。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用可更好地解決傳統(tǒng)顯微鏡下，受手術(shù)視野影響導(dǎo)致的腫瘤清除不凈問題，腫瘤的切除率較高，患者術(shù)后并發(fā)癥少[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間明顯短于開顱組，腫瘤完全切除率明顯高于開顱組，兩組患者的手術(shù)后面神經(jīng)H-B分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療腦腫瘤的臨床效果更為顯著。分析原因可能是顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡的組合具有互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。神經(jīng)內(nèi)鏡治療具有多角度的優(yōu)勢(shì)，可以清楚地顯示手術(shù)區(qū)域的血管和神經(jīng)走向，同時(shí)30°鏡范圍也可用于觀察不在晶狀體前方的病變組織，有效提高檢出率。并且操作中可以減少對(duì)患者腦干和小腦的牽引作用，降低腦脊液漏出和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。然而，由于神經(jīng)內(nèi)鏡具有魚眼鏡頭的作用，缺乏整體電子圖像，顯微鏡可直觀反映病灶，圖像的分辨率高，彌補(bǔ)了神經(jīng)內(nèi)鏡的不足[12-13]。同時(shí)，顯微鏡也存在不足，其需要不斷探索面神經(jīng)的形狀，同時(shí)對(duì)腫瘤實(shí)施一定的牽引力，而神經(jīng)內(nèi)鏡檢查可以避免對(duì)腫瘤的牽拉，減少對(duì)神經(jīng)的損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后微創(chuàng)組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組患者。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用可以有效提高腫瘤的切除率，并且在術(shù)中減少對(duì)腫瘤的牽拉，極大地減輕患者神經(jīng)受損程度，有效提升手術(shù)安全性，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

FA值主要反映整個(gè)擴(kuò)散過程中水分子的比例，并受細(xì)胞密度、纖維髓磷脂完整性、水分子擴(kuò)散方向和纖維直徑等因素的影響。FA值越高，神經(jīng)纖維的導(dǎo)電性和方向性越好[14-15]。ADC值主要測量水分子在人體組織環(huán)境中的擴(kuò)散程度，數(shù)值大小取決于組織的灌注狀態(tài)和體內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)[16]。FA值的變化表明低級(jí)別腫瘤纖維束相鄰的神經(jīng)細(xì)胞膜和髓鞘的結(jié)構(gòu)完好無損，但是由于腫瘤的推擠導(dǎo)致纖維排列緊密、胞外空間減少，F(xiàn)A值升高。減少的細(xì)胞外空間進(jìn)一步限制了水分子在組織細(xì)胞中的自由擴(kuò)散，反映水分子自由運(yùn)動(dòng)的ADC值降低[17]。術(shù)后1月，微創(chuàng)組和開顱組患者的腫瘤鄰近纖維FA均較術(shù)前明顯降低，ADC測定值均較術(shù)前明顯提高。其原因可能是手術(shù)后腫瘤壓迫得到緩解，水分子恢復(fù)正常擴(kuò)散，纖維束的FA值和ADC值產(chǎn)生相應(yīng)變化。

目前，對(duì)于顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱腦腫瘤患者的研究，主要針對(duì)療效及不良反應(yīng)[18-20]，較少聯(lián)合影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。本研究結(jié)合手術(shù)效果及腫瘤鄰近纖維FA、ADC測定值，發(fā)現(xiàn)顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)的治療效果理想，且顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，腫瘤全切率明顯提高，不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，后顱窩顯微神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)顱腦腫瘤的切除率更高，手術(shù)引起的顱內(nèi)鄰近部位損傷及并發(fā)癥更少。