劉 敏 奐 歡 杜伶俐 馬東玲 陳 玉 張朝輝

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 急診與危重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 宜昌 443003)

目前抗生素耐藥性(antibiotic resistance，AMR)是一個(gè)廣泛關(guān)注的問題，病原體通常在抗生素上市后不到10年就開始產(chǎn)生AMR[1]。多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[2]?？股啬退幝实纳仙粌H增加了ICU患者的病死率，同時(shí)浪費(fèi)了更多的醫(yī)療資源，且目前全球?qū)DRO感染沒有明確有效的治療方案[3-4]。MDRO傳播途徑多樣化，其中接觸傳播是 MDRO院內(nèi)最主要的傳播途徑之一。防控措施不足使得病原微生物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廣泛傳播、感染或定植，成為新的傳播源和儲(chǔ)存源[5]。在這種流行病學(xué)背景下，預(yù)防感染顯得十分重要，有效的防控和治療方案迫在眉睫。目前國(guó)內(nèi)ICU病房主要是根據(jù)病原學(xué)結(jié)果對(duì)MDRO感染患者實(shí)施接觸隔離，以減少發(fā)生院內(nèi)交叉感染的發(fā)生[6]，但對(duì)MDRO攜帶者的早期識(shí)別和管理缺少一致性意見，也沒有對(duì)接觸隔離措施早期干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行明確定義。根據(jù)傳染病防控的管理要求，對(duì)于MDRO感染者需要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期治療。本文擬通過主動(dòng)篩查結(jié)合預(yù)先接觸隔離干預(yù)模式在我院EICU病房應(yīng)用，觀察這種模式在院內(nèi)MDRO感染中的防控效果。

1 資料與方法

1.1 收集、整理資料

病例納入：收集2018年1月～2019年12月所有入住EICU的患者，2018年1月～2018年12月的患者為對(duì)照組，2019年1月～2019年12月的患者為干預(yù)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住EICU時(shí)已明確有MDRO感染的患者。本研究所涉及的患者及家屬均已簽署項(xiàng)目研究知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

MDRO：病原菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果符合多重耐藥(multidrug resistant，MDR)、泛耐藥(extensively drug resistant，XDR)、全耐藥(pandrug resistant， PDR)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議》的診斷[7]。

對(duì)照組：患者在入科時(shí)行鼻咽拭子耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantstaphylococcusaureus， MRSA)篩查，肛拭子產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯桿菌(klebsiellapneumoniae carbapenemase，KPC)篩查。根據(jù)患者的篩查結(jié)果結(jié)合痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果，參照MDRO感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)MDRO患者，并對(duì)其進(jìn)行接觸隔離。

干預(yù)組：開展主動(dòng)篩查結(jié)合預(yù)先接觸隔離模式。患者在入科時(shí)就開始采用預(yù)先接觸隔離措施，并在其入科后使用鼻咽拭子進(jìn)行MRSA的篩查，直腸拭子進(jìn)行碳青霉烯類耐藥腸桿科細(xì)菌(carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE)和KPC的篩查。最終根據(jù)主動(dòng)篩查結(jié)果進(jìn)行調(diào)整：篩查結(jié)果陰性的患者解除預(yù)先接觸隔離；篩查結(jié)果陽(yáng)性的患者則視為MDRO高危攜帶者，改施接觸隔離。實(shí)施接觸隔離的患者需要在主動(dòng)篩查結(jié)果連續(xù)2次陰性和病原菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果連續(xù)2次排除MDRO后才能解除隔離(同一類型標(biāo)本采集時(shí)間需要間隔24 h)。

1.3 觀察指標(biāo)

入組患者一般資料：①性別；②年齡；③急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system， APACHEⅡ)；④疾病類別。

入組患者臨床觀察指標(biāo)包括：①細(xì)菌學(xué)標(biāo)本送檢情況及結(jié)果；②MDRO感染發(fā)生率；③MDRO菌種分布情況；④MDRO感染部位分布情況。在計(jì)數(shù)MDRO感染病例時(shí)，排除重復(fù)檢測(cè)的菌株數(shù)(以同一患者同一種病原學(xué)標(biāo)本≥2次檢測(cè)出相同MDRO菌株為金標(biāo)準(zhǔn)，若出現(xiàn)同一患者同時(shí)感染多個(gè)MDRO情況，則取第一次篩查出的菌種及其感染部位，剔除其余菌種數(shù)據(jù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fish精確概率法，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較

一共收集患者1 787例，干預(yù)組918例，對(duì)照組869例。兩組患者在性別、年齡、APACHE Ⅱ、疾病類別方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，兩組基線資料具有可比性，詳見表1。

表1 患者基線資料比較

2.2 院內(nèi)MDRO感染發(fā)生率

干預(yù)組院內(nèi)MDRO感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 院內(nèi)MDRO感染發(fā)生率[n(%)]

2.3 MDRO菌種分布情況

兩組MDRO菌種(MRSA、MDR-AB、PDR-PA、CRE)分布情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是，對(duì)兩組進(jìn)行單菌種分布對(duì)比，干預(yù)組CRE菌種占比較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 MDRO菌種分布情況[n(%)]

2.4 MDRO感染部位分布情況

兩組 MDRO感染部位(下呼吸道、血液、顱內(nèi)、尿、胸腔、腹腔)分布情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是兩組數(shù)據(jù)均提示患者出現(xiàn)下呼吸道感染比例相對(duì)其他部位比例較高，見表4。

表4 MDRO感染部位分布情況[n(%)]

2.5 主動(dòng)篩查敏感度和特異度分析

主動(dòng)篩查MDRO的敏感度為88.57%，特異度為99.09%。主動(dòng)篩查得出的檢測(cè)結(jié)果與細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)得出的結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。主動(dòng)篩查對(duì)MDRO攜帶者有較好的早期識(shí)別作用，見表5。

表5 主動(dòng)篩查敏感度和特異度分析

3 討論

隨著抗生素的研發(fā)和應(yīng)用，多重耐藥菌隨之出現(xiàn)。目前對(duì)多重耐藥菌的治療方案仍未標(biāo)準(zhǔn)化，且住院患者多重耐藥菌感染的發(fā)病率、死亡率以及與感染相關(guān)的費(fèi)用高。積極篩查和隔離對(duì)MDRO感染的防控具有重要價(jià)值，篩查高?；颊摺z測(cè)MDRO攜帶者是MDRO防控的前提。將疑似患者及高危人群實(shí)施隔離后，對(duì)于防止定植患者進(jìn)一步感染、減少M(fèi)DRO攜帶者交叉?zhèn)鞑サ呐R床獲益是不容忽視的[8]。

本研究顯示，實(shí)施干預(yù)模式后院內(nèi)MDRO感染發(fā)生率較對(duì)照組減少。根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[9]，床邊接觸隔離措施可以減少M(fèi)DRO病原菌的傳播。目前各級(jí)醫(yī)院接觸隔離干預(yù)的時(shí)間多是在MDRO病原菌檢出后，而MDRO患者未明確診斷前的這段空白期，實(shí)際上是沒有進(jìn)行床邊隔離干預(yù)的，導(dǎo)致MDRO院內(nèi)感染的機(jī)率增加。預(yù)先接觸隔離則是在患者入科后，就立即實(shí)施床邊接觸隔離，以減少M(fèi)DRO院內(nèi)傳播的途徑，降低MDRO院內(nèi)感染率[10]。

實(shí)施主動(dòng)篩查結(jié)合預(yù)先接觸隔離干預(yù)模式后，MDRO菌種(MRSA、MDR-AB、PDR-PA、CRE)總體分布與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，在本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和干預(yù)組MDRO感染中MDR-AB感染構(gòu)成比分別為57.69%和37.14%，CRE感染構(gòu)成比分別為19.23%和40%，說明MDR-AB和CRE是ICU病房MDRO感染的常見耐藥菌。MDR-AB由于其菌株的生理特性，在患者和醫(yī)院環(huán)境中的檢出率越來越高，是醫(yī)院MDRO感染中一種常見的條件致病菌,積極給予篩查MDR-AB能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染者和定植者，給予早期隔離可有效減少其在院內(nèi)的傳播[11]。研究表明，組合干預(yù)技術(shù)預(yù)防控制多藥耐藥菌感染在MDR-AB的防控中有效且值得推廣[12]。但是對(duì)兩組MDRO單菌種分布進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組CRE感染率較對(duì)照組高，與國(guó)內(nèi)外MDRO趨勢(shì)一致，考慮與近年來臨床碳青霉烯類抗生素的過多使用導(dǎo)致耐藥率增高有關(guān)[10]。另一方面也可能與本次研究收集的MDRO總例數(shù)較少以及地區(qū)MDRO菌種分布不同有關(guān)。實(shí)施主動(dòng)篩查結(jié)合預(yù)隔離干預(yù)模式后，干預(yù)組MDRO感染部位(下呼吸道、血液、顱內(nèi)、尿、胸腔、腹腔)分布情況與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是兩組數(shù)據(jù)均提示患者出現(xiàn)下呼吸道感染率相對(duì)其他部位高。說明肺部感染是ICU病房MDRO患者感染防控的重點(diǎn)部位，其原因可能與患者免疫力及抵抗力降低，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床或使用呼吸機(jī)治療導(dǎo)致MDRO肺部感染的幾率增高有關(guān)[13]。

實(shí)施主動(dòng)篩查的結(jié)果與臨床病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主動(dòng)篩查的敏感性及特異性均較高，說明主動(dòng)篩查對(duì)早期識(shí)別MDRO攜帶者有較好的臨床協(xié)助診斷價(jià)值。主動(dòng)篩查技術(shù)操作簡(jiǎn)單、標(biāo)本采集容易，24 h內(nèi)可以回報(bào)結(jié)果，有較好的臨床應(yīng)用性。

綜上所述，主動(dòng)篩查能早期識(shí)別MDRO攜帶者，有助于了解MDRO感染和定植情況，結(jié)合預(yù)先接觸隔離可以降低院內(nèi)MDRO感染率。