徐冰清 肖 楊 李道俊 許新華
(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 腫瘤科 & 三峽大學(xué) 腫瘤防治中心, 湖北 宜昌 443003)
肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤首位[1-2],其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌的80%以上[3]。多數(shù)肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期,5年生存率不足20%[4-5]。化療作為全身治療的基石,是晚期肺癌主要的治療方法。
血清白蛋白(albumin,ALB)在體內(nèi)大量分布,是評(píng)估人體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),血清ALB對(duì)接受全身化療的老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。肺癌是一種營養(yǎng)消耗性疾病,特別是晚期腫瘤患者,腫瘤細(xì)胞的大量消耗和抗腫瘤治療帶來的不適,都可能加重營養(yǎng)不良,導(dǎo)致低蛋白血癥。而化療藥物要通過血清ALB作為載體運(yùn)輸?shù)侥[瘤細(xì)胞發(fā)揮作用,當(dāng)機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良時(shí),會(huì)影響藥物的療效[7]。本文旨在探討血清ALB水平對(duì)化療后晚期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的影響,以評(píng)估血清中ALB含量對(duì)晚期NSCLC預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。
選取2015年1月~2018年12月在我院確診的非手術(shù)晚期非小細(xì)胞肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的初治NSCLC;②臨床分期屬Ⅲ期或Ⅳ期;③血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常;④卡氏(KPS)評(píng)分≥80分;⑤化療方案使用含鉑雙藥化療。
根據(jù)患者化療前血清中ALB含量的差別,分成血清ALB正常組(血清ALB≥35 g/L)和降低組(血清ALB<35 g/L )。所有患者均采用含鉑雙藥化療。所有患者均在化療2周期后按實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)1.1[8]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。
采用門診隨訪、電話回訪或微信等方式隨訪,隨訪截止日期為2020年8月31日。
使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,多因素分析采用Cox模型比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
180例晚期NSCLC患者的臨床特征如表1,化療前血清ALB正常組和降低組在臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而在性別、年齡、病理類型等方面,兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。
表1 晚期NSCLC患者化療前血清白蛋白水平與臨床特征的關(guān)系[n(%)]
單因素分析顯示,淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、化療前血清ALB水平是影響患者預(yù)后的因素(P<0.05),見表2。以生存為因變量(死亡為參照)Cox多因素分析中顯示,淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、化療前血清ALB水平是化療后晚期NSCLC預(yù)后的影響因素,見表2。
表2 影響晚期NSCLC患者預(yù)后的統(tǒng)計(jì)分析
180例患者化療后中位生存時(shí)間為14個(gè)月,1年生存率為68.89%(124/180)。化療前血清ALB正常組和降低組的中位生存期分別為15個(gè)月和13個(gè)月,1年生存率分別為74.32%(55/74)和65.09%(69/106),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。
圖1 晚期NSCLC患者的生存曲線
血清ALB除了參與物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、營養(yǎng)支持等方面,還具有增強(qiáng)免疫和潛在的抗腫瘤作用[9-10]。Lien等[11]發(fā)現(xiàn),血清ALB正常的胃癌患者5年生存率明顯優(yōu)于ALB減少者。蔣志強(qiáng)等[10]發(fā)現(xiàn),血清ALB含量低是結(jié)腸癌術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。ALB是一種抗氧化劑,通過維持體內(nèi)生物因子的平衡而穩(wěn)定細(xì)胞生長(zhǎng)和DNA復(fù)制,從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。Nojiri等[12]認(rèn)為,ALB通過減少抑癌基因Rb的磷酸化和增加p57的表達(dá),抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。另外,腫瘤可誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)[13],炎癥反應(yīng)可以改變腫瘤的微環(huán)境而加速腫瘤的進(jìn)展。炎癥反應(yīng)釋放的白介素-6等炎癥因子會(huì)抑制ALB的合成,ALB作為抗氧化劑,有保護(hù)正常組織、促進(jìn)損傷修復(fù)的作用。當(dāng)?shù)偷鞍讜r(shí),其穩(wěn)定核酸、蛋白質(zhì)的作用減弱,腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)率增加。細(xì)胞免疫受到抑制,免疫殺傷腫瘤作用減弱,腫瘤侵襲性增加,導(dǎo)致復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[14]。
肺癌患者長(zhǎng)期處于營養(yǎng)消耗狀態(tài),導(dǎo)致體重下降、營養(yǎng)不良,尤其是放化療的患者,更易丟失白蛋白。研究表明,化療前血清ALB水平和NSCLC患者的生存期正相關(guān)[6]。Fiala等[15]將口服厄洛替尼靶向治療的晚期NSCLC患者分為低ALB組和正常ALB組,結(jié)果顯示,兩組患者的中位生存期分別為1.9個(gè)月和11.4個(gè)月(P<0.001),血清ALB水平為顯著的獨(dú)立預(yù)后因素。與上述研究一致,本研究在分析化療前ALB水平與含鉑雙藥化療的晚期NSCLC患者預(yù)后的研究中也得到了類似結(jié)果,血清ALB正常組生存期顯著提高,化療前血清ALB降低組和正常組的中位生存期分別為13個(gè)月和15個(gè)月。本文未發(fā)現(xiàn)ALB水平在晚期NSCLC患者性別、年齡、病理類型等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這與徐小峰等[6]研究結(jié)果一致。
晚期腫瘤負(fù)荷增大,腫瘤細(xì)胞更易通過血液、淋巴廣泛轉(zhuǎn)移,器官代謝障礙,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和免疫力下降。免疫力下降使機(jī)體易發(fā)生感染,感染又使分解代謝增強(qiáng),進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良,進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能更加低下。本研究根據(jù)化療前血清ALB水平將晚期NSCLC患者分為低ALB組和正常ALB組后發(fā)現(xiàn),兩組患者在腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示,化療前血清ALB水平降低和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響晚期非小細(xì)胞肺癌患者生存的危險(xiǎn)因素,但腫瘤分期未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分析原因與納入患者為晚期或局部晚期、病例數(shù)較少有關(guān)。Wang等[16]將伴有低蛋白血癥的晚期NSCLC患者,按化療前是否補(bǔ)充ALB分為兩組,結(jié)果顯示,化療前補(bǔ)充ALB組生存獲益明顯優(yōu)于未補(bǔ)充ALB組。因此,對(duì)抗腫瘤治療前營養(yǎng)不良的晚期NSCLC應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持,可能會(huì)改善預(yù)后。
總之,血清ALB水平不僅反映晚期NSCLC患者的營養(yǎng)及腫瘤狀態(tài),還能判斷預(yù)后,低蛋白血癥是化療后晚期NSCLC患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。