孫 拯 劉彥廷 萬志先 羅 然 田春雷

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學 神經(jīng)病學研究所， 湖北 宜昌 443003)

后交通動脈瘤是較為常見的顱內(nèi)動脈瘤之一，解剖上與動眼神經(jīng)平行走行，故而后交通動脈瘤患者常合并動眼神經(jīng)麻痹(oculomotor nerve palsy，ONP)。研究顯示，約13.8%～20%的后交通動脈瘤患者存在ONP癥狀。在這些患者中，46%～66%為完全ONP[1-2]。術后ONP恢復程度，可影響患者生活質量。然而，對合并ONP的后交通動脈瘤，手術夾閉和介入治療后ONP的恢復情況孰優(yōu)孰劣仍沒有定論。本研究擬對我院2010年1月～2018年1月收治的合并ONP后交通動脈瘤患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析，比較兩種手術方式的療效及對ONP恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月～2018年1月合并ONP后交通動脈瘤患者資料?；颊呷脒x標準：①入院時Hunt-Hess分級≤Ⅲ級；②均經(jīng)頭顱CTA或DSA確診，并確定ONP為同側后交通動脈瘤所致；③開顱術后行CTA檢查或介入治療術中、術后DSA均證實動脈瘤基本不顯影。排除標準：①伴有其他嚴重臟器功能障礙者；②合并顱內(nèi)良惡性腫瘤者；③凝血功能障礙者；④多發(fā)動脈瘤。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(No： HEC-KYII2018-006-01)，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 ONP診斷標準及恢復標準

完全性ONP判斷標準：①眼瞼下垂；②眼外肌麻痹；③復視；④患側瞳孔散大，間接對光反射、直接對光反射消失或減弱。若存在上述一部分表現(xiàn)，則判定為動眼神經(jīng)部分麻痹。動眼神經(jīng)療效標準[3]：①完全恢復：患者上瞼下垂及復視癥狀完全消失，瞳孔恢復正常；②不完全恢復：復視未能完全消失或上瞼下垂或眼球內(nèi)轉、下轉、上轉受限或瞳孔對光反射調節(jié)障礙則為不全恢復。

1.3 開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)介入治療

所有介入治療均由兩位資深神經(jīng)外科介入組醫(yī)師完成，所有手術夾取均由我院兩位資深神經(jīng)外科血管組醫(yī)師完成。

1.4 術后隨訪

對行夾閉治療的患者，術后1周行頭顱CTA檢查，了解動脈瘤是否夾閉完全。對介入治療的患者，6個月后入院行DSA，檢查動脈瘤栓塞術后變化情況。術后1周評估1次動眼神經(jīng)恢復程度。對所有患者在術后1周、1月、3月、6月、1年行門診或電話隨訪，了解ONP的恢復程度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。本次研究入組數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，部分單元格的理論頻數(shù)<5且>1，應用χ2校正公式法判斷差異，部分單元格的理論頻數(shù)小于1，應用Fisher確切概率法來判斷差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料

本研究納入56例患者，均在術前向患者及家屬詳細溝通兩種手術方式及特點后自行選擇手術方式，選擇夾閉26例、選擇介入治療30例。男性32例，女性24例；年齡39～71歲，平均年齡(55.5±7.1)歲；病程5～57天，平均(20.8±5.2)天；其中動脈瘤位于左側27例，右側29例；完全性麻痹16例，不全性麻痹40例；動脈瘤破裂31例，動脈瘤未破裂25例。兩組患者的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 患者一般臨床資料比較(n)

2.2 兩組患者ONP恢復情況

56例后交通動脈瘤患者中，最終ONP完全恢復45例(80.36%)，部分恢復11例(19.64%)。其中，夾閉組的26 例患者中，24例完全恢復，2例部分恢復；介入組30例患者中，21例完全恢復，9例部分恢復。術后隨訪1周、1月和1年時，夾閉組ONP完全恢復情況均優(yōu)于介入組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ONP完全恢復情況比較[n(%)]

2.3 影響兩組患者ONP恢復的單因素分析

不完全ONP患者術后恢復優(yōu)于完全ONP患者，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033)。病程≤14天得到有效治療的預后明顯優(yōu)于病程>14天患者，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)，見表3。

表3 影響兩組患者ONP恢復的單因素分析(n)

3 討論

后交通動脈瘤是最常見的動脈瘤之一[1]。后交通動脈瘤與動眼神經(jīng)平行走行，瘤體擴大或出血常可導致ONP。ONP的癥狀，尤其是復視，可嚴重干擾患者日常生活。影響ONP恢復的因素眾多，手術時機是研究較多的影響因素。Yanaka等[4]研究結果顯示，后交通動脈瘤所致ONP癥狀，積極治療后的完全恢復率為32%～85%，早期夾閉手術治療88% ONP癥狀可完全恢復，介入術后ONP完全恢復率為0～50%。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)[5]，63%的患者在ONP后2周內(nèi)進行手術可完全恢復，如果癥狀持續(xù)超過2周和1月，則減少到30%和17%。本研究發(fā)現(xiàn)，在2周內(nèi)得到治療的患者中ONP恢復率明顯高于2周后接受治療的患者。我們分析原因如下：早期的動眼神經(jīng)損傷及動眼神經(jīng)部分麻痹可能仍處于可逆轉的狀態(tài)，多數(shù)學者認為從生理性神經(jīng)阻斷作用到神經(jīng)結構性損害以及發(fā)生神經(jīng)軸索變性的時間為2周[6]。只要在發(fā)生進一步損傷前，減輕或排除動眼神經(jīng)的繼續(xù)損傷因素，多數(shù)患者的ONP癥狀有較高的概率得到迅速好轉，甚至完全康復。

后交通動脈瘤引起ONP可能的機制：①后交通動脈瘤在動眼神經(jīng)上的直接壓迫；②后交通動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激作用；③后交通動脈瘤搏動性效應(或水錘效應)；④上述兩種或三種因素的疊加[7]。根據(jù)這一理論機制，瘤體的大小一直被認為是損傷神經(jīng)的最重要原因之一。崔元玥等[8]認為，瘤體直徑>6 mm的顱內(nèi)動脈瘤是導致ONP的影響因素，瘤體越大壓迫作用越明顯，神經(jīng)功能失調癥狀越重。Yanaka等[4]認為，瘤體直徑>4 mm的后交通動脈瘤就可能引起ONP。但多數(shù)學者認為瘤體大小與ONP之間無明顯相關性[7，9-10]。本研究亦未發(fā)現(xiàn)ONP與術前動脈瘤大小有關。無論后交通動脈瘤術前大小，夾閉手術可快速有效減輕或解除動脈瘤的壓迫效應，并能迅速消除動脈瘤的搏動效應。介入栓塞術雖然不能解除動脈瘤的占位效應，但介入治療后血流沖擊作用顯著減少，瘤周出血、滲出、水腫逐漸消退，后期動脈瘤體仍有可能進一步縮小，使動眼神經(jīng)受壓減輕，功能得以恢復[9]。因此，后交通動脈瘤大小可能是引起ONP的影響因素之一，但并不是決定性因素。另外，本研究中，也未發(fā)現(xiàn)年齡與ONP預后恢復有關。

ISAT試驗公布數(shù)據(jù)后[10]，介入栓塞術逐漸成為顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方法，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、患者易于接受等優(yōu)點。與夾閉術相比，栓塞術后患者的ONP癥狀也能得到不同程度的改善。Birchall等[11]曾報道3例后交通動脈瘤伴ONP患者，在介入治療后ONP癥狀完全恢復。Hanse等[12]報道，21例后交通動脈瘤伴ONP患者經(jīng)介入治療后，18例ONP癥狀完全恢復正常，3例部分恢復，完全恢復率達85.7%，并發(fā)現(xiàn)術前不全ONP患者，術后得到完全恢復的可能性更高。ONP能得到恢復，可能是由于介入術后消除了瘤內(nèi)動脈血流的搏動對動眼神經(jīng)的不良刺激。Chalouhi等[13]報告37例行介入治療的后交通動脈瘤ONP患者中，37.8%、51.4%和10.8%的患者分別達到完全、部分和無ONP恢復。大多數(shù)ONP恢復發(fā)生在隨訪的第1年內(nèi)。Stiebel-Kalish等[14]報告，在他們的病例中，接受介入治療的患者沒有完全恢復。然而，Chen等[15]的研究結果提示，與介入治療相比，后交通動脈瘤患者夾閉術后ONP完全恢復率更高(85% vs 33%)，這一差異在干預后1年仍顯著。Khan等[16]通過Meta分析也發(fā)現(xiàn)，后交通動脈瘤夾閉術后ONP完全恢復率顯著高于介入治療，與我們和Chen等[15]的研究結果一致。我們認為通過早期夾閉手術，可快速有效的解除瘤體對動眼神經(jīng)的壓迫作用，并能在術中快速清除動眼神經(jīng)周圍間隙積血，減少對動眼神經(jīng)的不良刺激，進而有效改善ONP癥狀，而介入術僅消除了動脈瘤搏動性刺激因素。這可能是夾閉術后ONP癥狀較介入術完全恢復率更高的原因之一。

綜上所述，對合并ONP的后交通動脈瘤患者，早期行介入栓塞或夾閉術都是有效治療方式。但夾閉手術患者ONP完全恢復率更高，并且在后期的隨訪中，這種影響是長期存在的，可能持續(xù)超過1年。此外，術前不完全ONP和發(fā)病≤14天的術后恢復效果更好。