秦玉雙 王 朋 代文莉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 核醫(yī)學(xué)科 & 宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 湖北 宜昌 443003)

1 臨床資料( 掃碼觀看視頻，D009101-1)

患者，男，72歲，5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，伴間斷咳嗽、咳痰，為白色黏痰，偶爾胸悶氣促。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均處于正常范圍，腫瘤標(biāo)志物(CEA、NSE、Cyfra211、CA50、AFP、CA199、CA724、FPSA、PSA、F/P)均為陰性。胸椎CT示：胸2椎體及左側(cè)附件溶骨性骨質(zhì)破壞。增強(qiáng)MRI示：胸2椎體變扁，椎體及左側(cè)附件內(nèi)見(jiàn)團(tuán)片狀稍長(zhǎng)T2稍長(zhǎng)T1信號(hào)影，椎體后緣部分后突壓迫硬膜囊，增強(qiáng)掃描示輕度不均勻強(qiáng)化，考慮胸2椎體腫瘤合并病理性骨折(見(jiàn)圖1A和1B)。

注：A：T1增強(qiáng)結(jié)果； B：T2W1短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)結(jié)果；矢狀位白色箭頭指示胸2椎體病灶圖1 增強(qiáng)MRI結(jié)果

18F-脫氧葡萄糖(18-fluorine flurodeoxyglucose，F(xiàn)DG)PET/CT示：胸2椎體骨質(zhì)破壞，邊緣見(jiàn)硬化及少量高密度死骨，放射性分布輕度濃聚，SUVmax 2.6，考慮腫瘤性病變或結(jié)核(見(jiàn)圖2A～2C)。全麻下行胸2椎體腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病檢考慮孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma，SP)。免疫組化示：CD3(-)，CD20(-)，CD38(+)，CD138(+)，MUM-1(+)，Kappa(-)，Lambda(+)，Ki-67(約40%)，分子病理結(jié)果：EBER-CISH(-)。

注：A：最大灰度投影圖； B：橫斷位CT圖(上)、PET/CT融合圖(下)； C：矢狀位CT圖(上)、PET/CT融合圖(下)；白色箭頭指示胸2椎體病灶，胸2椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，代謝輕度增高圖2 18F-FDG PET/CT結(jié)果

2 討論

SP是漿細(xì)胞骨髓瘤的組織亞型，絕大多數(shù)最終轉(zhuǎn)歸為漿細(xì)胞骨髓瘤[1]。其病理特征主要為局部漿細(xì)胞單克隆增生，而無(wú)系統(tǒng)性漿細(xì)胞增殖，SP約占漿細(xì)胞腫瘤的5%～10%。根據(jù)發(fā)病部位不同，SP可分為骨孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和髓外漿細(xì)胞瘤。SPB在男性中更常見(jiàn)(約65%)，診斷中位年齡為55歲，可發(fā)生于骨骼任何部位，常侵犯脊椎骨、肋骨、顱骨、骨盆、鎖骨和肩胛骨，其中胸椎最常受累，長(zhǎng)骨及肘膝關(guān)節(jié)以下骨骼較少累及[2]。約80%的SEP發(fā)生于頭頸部，多好發(fā)于上呼吸道，如鼻腔、鼻咽部和鼻旁竇[3]。SPB常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為病灶周?chē)弁绰槟?、肢體活動(dòng)受限無(wú)力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癱瘓。若發(fā)生于蝶鞍斜坡區(qū)，多表現(xiàn)為外展及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視、頭痛等癥狀。

SPB影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，若老年患者出現(xiàn)孤立的膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞伴殘存骨棘及軟組織腫塊，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)，且出現(xiàn)“微腦征”、“皂泡狀”或“花邊狀”改變，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化時(shí)，應(yīng)考慮SPB可能。18F-FDG PET/CT顯像在SPB及多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[4]。Caers等[5]報(bào)道在SP治療前行PET/CT檢查有助于排除其他惡性病變。Delorme等[6]研究顯示，在大多數(shù)情況下，SP對(duì)18F-FDG的攝取與腫瘤大小相關(guān)，不受年齡或性別的影響，PET/CT顯像對(duì)SP向MM轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。18F-FDG PET/CT主要是通過(guò)腫瘤組織葡萄糖代謝水平、細(xì)胞膜表達(dá)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體、局部細(xì)胞密度和周?chē)钠咸烟谴x來(lái)檢測(cè)腫瘤，腫瘤組織對(duì)葡萄糖攝取的改變明顯先于其形態(tài)學(xué)改變。當(dāng)僅有彌漫骨髓受累時(shí)，由于局部細(xì)胞密度較低，MM代謝活性相當(dāng)?shù)?，而局灶性骨髓瘤的糖代謝水平較高，此時(shí)行PET/CT檢查可盡早發(fā)現(xiàn)病灶[6]。此外，半定量結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)攝取值/瘦體重>5.2和標(biāo)準(zhǔn)攝取值/體表面積>1.7時(shí)，提示其向MM轉(zhuǎn)化的可能性顯著增加[7]。但是此疾病確診需依靠免疫組化，手術(shù)切除是首選治療手段。本例患者行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示SPB，診斷較為明確。

CT和MRI檢查常用于評(píng)估SPB的侵犯程度及與周?chē)M織的關(guān)系，同時(shí)MRI檢查可了解早期骨骼病變和骨髓受累情況，對(duì)術(shù)前定位和手術(shù)方案的制定有較好的指導(dǎo)作用。MRI在骨質(zhì)破壞早期可顯示髓內(nèi)異常漿細(xì)胞浸潤(rùn)狀況，但其掃描范圍有限，行全身掃描耗時(shí)長(zhǎng)且費(fèi)用較昂貴。對(duì)于骨髓彌漫浸潤(rùn)尚未出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的多發(fā)性骨髓病變，18F-FDG PET/CT顯像的診斷價(jià)值不及MRI。但18F-FDG PET/CT顯像對(duì)髓外病變的檢出率高于常規(guī)影像學(xué)檢查，其靈敏度達(dá)96%[8]。PET/CT在SPB診治中有其優(yōu)勢(shì)，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線或MRI未能發(fā)現(xiàn)的新病灶。最近的國(guó)際指南和共識(shí)建議SP患者使用18F-FDG PET/CT進(jìn)行全身評(píng)估[7]。因此，18F-FDG PET/CT對(duì)SPB術(shù)前病灶良惡性預(yù)測(cè)、全身情況評(píng)估、術(shù)后隨訪以及監(jiān)測(cè)其是否向MM轉(zhuǎn)化均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但SPB的最終診斷仍然依靠組織病理和免疫組化檢查。本例患者雖已行手術(shù)治療，但仍需密切監(jiān)測(cè)血清M蛋白和血清β2-微球蛋白水平，了解其是否有向MM轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CT及MRI檢查可清楚顯示SPB的骨質(zhì)密度改變及周?chē)応P(guān)系，而18F-FDG PET/CT檢查對(duì)患者病灶良惡性預(yù)測(cè)、術(shù)前全身情況評(píng)估、術(shù)后長(zhǎng)期隨訪、監(jiān)測(cè)其是否向MM轉(zhuǎn)化具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。本例患者已行手術(shù)治療，仍需密切監(jiān)測(cè)和定期隨訪。