趙文青 袁錫華

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530001）

濕疹是一種在多種內(nèi)外因素作用下引起的易復(fù)發(fā)的表皮及真皮淺層炎癥性皮膚病，以多形性皮損、部分搔抓后可有滲出及劇烈瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，是臨床較常見的皮膚疾病之一。該病與接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎等疾病的皮疹表現(xiàn)相似，易混淆[1]。外陰部位濕疹（即外陰濕疹）是指發(fā)生于陰囊或大小陰唇、肛門及其周圍皮膚的濕疹[2]，祖國醫(yī)學(xué)將之稱為“濕瘡、浸淫瘡、繡球風(fēng)、腎囊風(fēng)、陰蟲匿”等，由于該病患者瘙癢難耐，經(jīng)常搔抓，遷延難愈，給患者的日常生活、學(xué)習(xí)、社交、工作等帶來一定負面影響和心理負擔(dān)，嚴重影響了患者生活質(zhì)量[3]。目前外陰部位濕疹臨床治療的外用藥物多數(shù)為激素類藥膏，長期應(yīng)用可出現(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著、毛細血管擴張等不良反應(yīng)，還有可能通過皮膚吸收引起骨質(zhì)疏松、誘發(fā)加重感染、誘發(fā)加重胃潰瘍等全身不良反應(yīng)[4]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在部分外陰部位濕疹的治療中取得良好療效[5-8]。本文就外陰濕疹的致病因素及發(fā)病機制，分型、治療及劑型選擇及其在濕熱型外陰濕疹的作用機制和治療效果作一綜述，為臨床治療提供參考。

1 外陰濕疹的病因及發(fā)病機制

1.1 致病因素 外陰濕疹的病因比較復(fù)雜，現(xiàn)多認為與環(huán)境氣候改變、微生物菌群變化、變態(tài)反應(yīng)、搔抓刺激、精神因素、內(nèi)分泌紊亂等內(nèi)外因素相關(guān)[9]。中醫(yī)認為其是由于稟性不耐，風(fēng)濕熱邪客于肌膚所致，患者在急性發(fā)作時多以濕熱證型為主，病久則耗傷陰血，出現(xiàn)血虛風(fēng)燥證型[10]。因外陰濕疹解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，為隱私部位，且局部陰暗潮濕并容易發(fā)生摩擦刺激，故疾病發(fā)生與局部溫?zé)岢睗瘛⒛Σ辽ψゴ碳ぜ拔⑸锔腥镜纫蛩仃P(guān)系更加密切。研究認為，外陰濕疹皮損部位表皮細胞對于金黃色葡萄球菌黏附力較強，遠高于正常表皮細胞，而金黃色葡萄球菌在外陰濕疹發(fā)生、維持和加劇濕疹狀態(tài)上均有一定作用[11]。同時，外陰部位的濕疹比其他部位濕疹更容易出現(xiàn)潛在或繼發(fā)性的疾病，即便局部經(jīng)常清潔，患者仍可能會產(chǎn)生瘙癢、皮疹等皮膚刺激現(xiàn)象[12]。

1.2 皮膚屏障功能障礙 在濕疹的發(fā)病中，皮膚屏障功能的重要性得到越來越多臨床皮膚科醫(yī)師的重視。皮膚屏障對外能抵抗外界物質(zhì)的刺激及微生物、抗原物質(zhì)、日光等的侵襲；對內(nèi)能避免身體內(nèi)部水分及營養(yǎng)物質(zhì)通過皮膚丟失。當(dāng)皮膚屏障功能受損后，可出現(xiàn)經(jīng)表皮水分流失增加，同時對外界刺激及微生物的抵御能力下降，導(dǎo)致包括濕疹在內(nèi)的多種皮膚病的發(fā)生[13]。而表皮屏障蛋白（如絲聚合蛋白、角蛋白和細胞黏附分子）的下調(diào)、細胞間脂質(zhì)成分的紊亂，以及皮膚菌群成分的改變導(dǎo)致皮膚屏障功能障礙，也是外陰濕疹發(fā)病的重要機制之一[14]。

1.3 免疫學(xué)機制 以前多認為濕疹的主要免疫學(xué)機制是Th1/Th2平衡失調(diào)而引起的細胞因子分泌紊亂。但最新研究顯示，Th17與其相關(guān)因子IL-17/IL-23也一起參與了濕疹的發(fā)病，且與疾病嚴重程度密切相關(guān)。IL-17/IL-23可能與濕疹患者的嗜酸性粒細胞增多有關(guān)，但與血清總IgE水平并無統(tǒng)計學(xué)差異[15]。研究還發(fā)現(xiàn)，濕疹的發(fā)生及演變不僅是Th1/Th2平衡失調(diào)，而是所有Th亞群的漸進式免疫激活[16]。

2 外陰濕疹的分型、治療及外用藥物劑型的選擇

2.1 分型 濕疹在臨床上可分為急性期、亞急性期、慢性期，其中急性期表現(xiàn)為皮膚丘疹、丘皰疹或小水皰?；颊哂捎趧×茵W，經(jīng)常搔抓，局部抓破后呈點狀滲出及小糜爛面，可繼發(fā)感染，多好發(fā)于頭面、耳后、四肢遠端、陰囊、肛周等處；亞急性期常是急性期的緩解過程或是向慢性期的過渡表現(xiàn)，以少量丘皰疹、糜爛、結(jié)痂和鱗屑為主；慢性濕疹多由急性、亞急性濕疹反復(fù)不愈轉(zhuǎn)為慢性濕疹，表現(xiàn)為患處皮膚浸潤、增厚，表面粗糙，并伴發(fā)色素沉著或者減退[9]。中醫(yī)通過辨證將分為：濕熱浸淫、脾虛濕蘊、血虛風(fēng)燥3個證型，分別對應(yīng)急性期、亞急性期、慢性期3個階段[17]。

2.2 治療 外陰濕疹的治療方法較多，因其以劇烈瘙癢為主要早期表現(xiàn)，搔抓后出現(xiàn)各種皮損表現(xiàn)，西醫(yī)多采取口服抗過敏藥物及外用激素類藥膏等治療，如常見的氯雷他定片、鹽酸西替利嗪片、丁酸氫化可的松軟膏、派瑞松乳膏、爐甘石洗劑、氧化鋅油等[18]。局部治療是輕中度外陰濕疹治療的主要方法，應(yīng)根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型，病情較重的外陰濕疹患者可通過系統(tǒng)應(yīng)用抗過敏藥物甚至類固醇激素等進行治療，合并感染時應(yīng)用抗生素。但在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，有部分患者采取口服抗過敏藥及外用激素類藥物治療急性無滲出期伴劇烈瘙癢（中醫(yī)辨證為濕熱型）的外陰濕疹療效不佳，不能快速有效控制瘙癢，導(dǎo)致患者反復(fù)搔抓，病情反復(fù)加重。劉英等[19]認為，應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療外陰濕疹能有效控制瘙癢，明顯改善局部癥狀，有效提高患者的生活質(zhì)量，且沒有明顯不良反應(yīng)。其他研究[20-21]也認為馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療外陰部位濕疹療效顯著，能快速減輕瘙癢癥狀、消除皮疹。上述研究均提示了馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在外陰濕疹有一定的應(yīng)用價值。

2.3 外用藥物劑型的選擇 外陰濕疹起初主要癥狀多數(shù)為劇烈瘙癢，因此患者難以避免地出現(xiàn)經(jīng)常搔抓，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)各種皮疹，初起階段屬于急性濕疹早期，無滲出現(xiàn)象或搔抓后有些許輕微滲出現(xiàn)象，在中醫(yī)辨證屬于濕熱型外陰濕疹。該階段西醫(yī)外用藥原則需用糖皮質(zhì)激素霜劑，當(dāng)滲出多階段可用3%硼酸溶液冷濕敷，待滲出減少后再用糖皮質(zhì)激素霜劑與油劑交替使用；亞急性期用糖皮質(zhì)激素乳劑或糊劑，有感染加用抗生素；慢性期用軟膏或硬膏，頑固者可用糖皮質(zhì)激素局部封包治療[1]。皮膚外用藥需要選擇適宜的外用藥劑型，如劑型選擇不當(dāng)，不僅無法取得良好的治療效果，反而會加重病情。如急性濕疹在滲出明顯階段使用軟膏劑型，會影響皮損的散熱，影響炎癥的吸收，加重病情，西醫(yī)認為軟膏劑型應(yīng)該用于慢性期的濕疹，利于角質(zhì)軟化、鱗屑脫落。但中醫(yī)外用藥與西醫(yī)有一些區(qū)別，中醫(yī)皮膚外用藥將多種中藥成分制成散劑、水劑、水粉劑、油劑、酊劑、軟膏（包括油脂類軟膏、乳劑、水溶性軟膏）、糊劑、膏劑、丹劑等，其中大部分劑型與西醫(yī)外用藥物原則一致，但是其中的中藥油脂類軟膏在臨床應(yīng)用及其說明功能主治中發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)外用藥原則稍有出入。如中藥油脂類軟膏[22]中的“普連膏”用于無滲出的急性、亞急性濕疹；“濕疹膏”用于嬰兒濕疹或亞急性濕疹滲出不多者；“甘乳膏”用于濕熱型濕疹；“黃連膏”用于一切淺表潰瘍、鼻竅生瘡、干燥疼痛；濕毒膏用于慢性濕疹。除了不能應(yīng)用于伴有明顯滲出的濕疹外，不同的中藥油脂類軟膏用途涵蓋其他類型的濕疹。

3 外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏對濕熱型外陰濕疹的作用機制以及臨床療效

3.1 作用機制 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏屬于中藥油脂類軟膏，主要組成藥物有人工麝香、人工牛黃、珍珠、煅爐甘石粉、硼砂、冰片、琥珀等，廣泛用于濕熱瘀阻所致的痔瘡、肛裂和肛周濕疹。該藥涂抹于創(chuàng)面可以形成一種油性保護膜，防止對創(chuàng)面造成進一步損傷，保持適宜的環(huán)境，促進傷口愈合。其所含的這幾種藥物之間相互產(chǎn)生協(xié)同作用，具有抗炎抑菌、去腐生肌、止痛等作用，在一定程度上對痔瘡腫痛、肛裂疼痛、尿布皮炎及濕疹具有緩解和治療作用[23]。且濕熱型外陰濕疹患者在用藥后可即刻產(chǎn)生舒適、清涼感覺，能快速解決劇烈瘙癢癥狀，減輕患者不適感，減少搔抓刺激。

從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，分析馬應(yīng)龍痔瘡膏處方如下：君藥為麝香，可開諸竅，通經(jīng)絡(luò)，透筋骨，祛腐生新，其性辛、溫，芳香開竅，滲透作用強，能擴張肌膚毛孔，引諸藥直達病所，且有抗菌消炎作用；牛黃為清熱解毒良藥，善治瘡瘍、痔、癰、疽、癤等之病癥；煅爐甘石粉消腫收斂、止血防腐；冰片有清熱解毒、消腫、止癢止痛作用；珍珠、琥珀可清熱解毒、生肌斂瘡；硼砂清熱解毒，有抑菌作用[24]。諸藥合用共同達到清熱燥濕、活血消腫、去腐生肌之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為，麝香酮是麝香的主要成分，能加快促進炎癥消退，其抗炎功效超出氫化可的松6倍；同時麝香、琥珀能夠有效改善局部的血液微循環(huán)，促進肉芽組織生長；珍珠、煅爐甘石粉對破潰創(chuàng)面有收斂、減少滲出和防腐作用，可促進創(chuàng)面愈合；硼砂、冰片、爐甘石等均對多種皮膚主要致病菌均有較強的抑制作用[25]。研究認為，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏主要具有以下作用：①能明顯拮抗組胺引起的皮膚毛細血管通透性升高，消除局部急性炎性腫脹，減少滲出[26]。②能減輕瘙癢癥狀，促進皮膚屏障功能恢復(fù)，促進創(chuàng)面愈合及潰瘍修復(fù)[27]。③較強的抗感染作用，對多種皮膚致病菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等均具有較強的抑制作用[28]。

3.2 臨床療效 龔擁軍和段恒[29]發(fā)現(xiàn)，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏不僅應(yīng)用于傳統(tǒng)肛腸科領(lǐng)域，如痔瘡、肛裂等，還能用于小兒尿布皮炎、濕疹、壓瘡、帶狀皰疹、燙傷等的治療，具有療效好、起效快、安全無不良反應(yīng)、使用方便，無痛苦等優(yōu)點。此外，李奇俊等[30]將陰囊濕疹患者隨機分為兩組，治療組（45例）予潤燥止癢膠囊口服，聯(lián)合外用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏和曲安奈德益康唑乳膏；對照組（43例）僅應(yīng)用曲安奈德益康唑乳膏外用。兩組均治療2周。結(jié)果：治療組有效率為75.56%；對照組有效率為32.56%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。得到的結(jié)論是：三聯(lián)療法治療陰囊濕疹療效顯著,不良反應(yīng)少。韓克舜[8]將104例肛周濕疹患者分為研究組和對照組各52例，對照組給予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬清熱愈瘍湯坐浴治療，發(fā)現(xiàn)自擬方清熱愈瘍湯坐浴聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療肛周濕疹效果顯著，可通過調(diào)節(jié)血清IgE、EOS水平改善肛周瘙癢、滲液、皮損等癥狀。劉英等[19]采取馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、苦參湯聯(lián)合治療78例肛周濕疹患者，對照組采取外用曲咪新乳膏治療，研究組則采取苦參湯聯(lián)合馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療，結(jié)果顯示：研究組治療總體有效率為89.7%，高于對照組的53.8%，且該組局部紅斑、丘疹、水皰、密集皮屑瘙癢、復(fù)發(fā)間隔等有效率均優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量評分也較高，且無明顯不良反應(yīng)。余明紅[24]將132例患者隨機分成2組，治療組用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏外擦患處，每日2次；對照組用醋酸曲安奈德尿素乳膏外擦患處，每日2次，2周為1個療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率達90.91%，對照組總有效率僅54.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療肛周濕疹療效可靠，臨床使用較安全。經(jīng)查閱相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)近5年來應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏治療濕熱型外陰濕疹的文獻研究報道較少，可見其在濕熱型外陰濕疹的治療中未得到應(yīng)有的重視，目前依然處于臨床試驗及探索中，未來應(yīng)加大研究力度，為馬應(yīng)龍痔瘡膏在濕熱型外陰濕疹的有效治療提供充足證據(jù)。

4 結(jié) 論

外陰濕疹是一種較常見的皮膚科疾病，因其具有瘙癢劇烈、易復(fù)發(fā)等特點治療較為棘手，需要反復(fù)、長期治療，因此對患者來說，藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟性、可行性均十分重要，由于劇烈瘙癢是影響身心健康、加重病情的重要因素，故能快速止癢是患者的首要需求，同時也能增強患者的依從性，提高治療有效率。

綜上所述，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏在無明顯滲出的濕熱型外陰濕疹的治療中，可快速有效控制瘙癢，減少搔抓刺激，收斂并促使炎癥物質(zhì)消除與吸收，減少滲出，恢復(fù)皮膚屏障功能并有明顯抗感染等作用。治療效果突出，且治療費用較低，患者可行性高，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。此外，雖然目前馬應(yīng)龍痔瘡膏在外陰濕疹的藥理效應(yīng)及作用機制已有了初步認識，但仍需我們的科研機構(gòu)和臨床相互協(xié)作，進一步了解其相關(guān)機制。