郭海燕，盛婉玉，李曉敏，何雪娟，于曉磊，王心蕊

隨著現(xiàn)代社會人口老齡化加劇，患病率和死亡率不斷增高。同時，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的發(fā)生及后疫情時代的到來，均為即將成為醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)生提出諸多新課題，其中關(guān)于“死亡”的思考越來越引起醫(yī)學(xué)生的關(guān)注。醫(yī)學(xué)生對死亡的認知、態(tài)度和應(yīng)對行為將直接或間接地影響其照護臨終病人的態(tài)度和行為，乃至臨終病人的生命質(zhì)量[1]。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，是接觸生命、死亡最高頻率的職業(yè)群體，其生命觀、死亡態(tài)度會在一定程度上影響其生活態(tài)度、未來從業(yè)價值以及對臨終病人的醫(yī)療處置態(tài)度等[2]。

因此，如何樹立醫(yī)學(xué)生科學(xué)健康的死亡態(tài)度和生死觀，如何構(gòu)建一套符合我國醫(yī)學(xué)生特質(zhì)與需求的生命教育體系，如何豐富醫(yī)學(xué)生死亡教育的理論和教學(xué)內(nèi)容，如何開展適合醫(yī)學(xué)生的死亡教育課程等，是值得研究者進一步探索和發(fā)現(xiàn)的。后疫情時代對醫(yī)療工作提出了更高的期望與要求，醫(yī)學(xué)生只有科學(xué)理解生命的內(nèi)涵，才能有敬畏生命的意識，最終對病人進行適當?shù)闹委熍c健康宣教。樹立醫(yī)學(xué)生科學(xué)健康的死亡態(tài)度，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系以及健康中國的實現(xiàn)具有重要意義。目前，針對醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度這一課題，國內(nèi)外學(xué)者進行了多角度、多方位研究。本文旨在通過歸納國內(nèi)外相關(guān)研究文獻，掌握國內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀，以期為醫(yī)學(xué)院校死亡教育課程建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 死亡態(tài)度概述

1.1 死亡態(tài)度的起源 關(guān)于死亡態(tài)度的研究起源于Middleton在1936年對大學(xué)生死亡態(tài)度的調(diào)查，直到20世紀五六十年代國外學(xué)者才開始對死亡態(tài)度的內(nèi)涵、影響因素、測量工具和死亡教育等進行系統(tǒng)研究；“死亡恐懼量表”和“死亡焦慮量表”公開發(fā)表后，真正引起科學(xué)界對死亡態(tài)度的關(guān)注[3]。我國對死亡態(tài)度的研究與西方相比較，僅我國港臺地區(qū)積累了較為豐富的理論和實踐研究成果，如衍生出了“生死學(xué)”“生命教育”等一系列課題[4]，而我國大陸地區(qū)正處于初步探索階段。

1.2 死亡態(tài)度的定義 當前心理學(xué)領(lǐng)域?qū)λ劳鰬B(tài)度的定義尚不統(tǒng)一。最初受社會文化的影響，人們通常對死亡持消極態(tài)度，因此大部分研究都聚焦在對死亡的焦慮和恐懼上。隨著認知的不斷深入，研究人員開始涉足不同維度。Holcomb等[5]認為死亡態(tài)度正向與負向的情緒可能是并存的；Klug等[6]從不同角度了解了人們對死亡的接受程度；Wong等[7]提出死亡態(tài)度包含死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近和逃離導(dǎo)向的接受5個維度，把對死亡的“恐懼、逃避、焦慮”歸為消極態(tài)度，對死亡的“接受”則歸為積極態(tài)度；陳四光等[4]認為死亡態(tài)度是指個體面對死亡時所持有的相對穩(wěn)定的評估性的內(nèi)部心理傾向。目前應(yīng)用較廣泛的死亡態(tài)度定義：個體對死亡或臨終前的一系列情感反應(yīng)和心理反應(yīng)[8]，且這種心理反應(yīng)是較穩(wěn)定的[9]。

1.3 死亡態(tài)度的測量 目前關(guān)于死亡態(tài)度的測量工具已超過30余種，如死亡恐懼量表、死亡焦慮量表、死亡抑郁量表、死亡接受量表、死亡態(tài)度描繪量表等，其中廣泛應(yīng)用于死亡態(tài)度測評的主要是死亡焦慮量表(Templer-Death Anxiety Scale,T-DAS)和死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile,DAP)。

1.3.1 死亡焦慮量表 T-DAS是Templer[3]于1970年發(fā)表的單一維度量表，用于測量死亡焦慮。量表共15個條目，采用“是/否”評分，9個條目為正向計分，6個條目為反向計分。T-DAS最先在我國臺灣地區(qū)得到廣泛運用，臺灣學(xué)者吳美如[10]對該量表進行修訂，高鈺琳等[11-12]分別運用該量表對醫(yī)學(xué)生和護校學(xué)生進行調(diào)查，驗證了該量表具有良好的信效度。楊紅等[13]對該量表進行跨文化調(diào)適，修訂為適合我國使用的中文版死亡焦慮量表(C-T-DAS)，信效度良好，該修訂量表共15個條目，4個因子(情感、壓力與痛苦、時間意識、認知)，采用Likert 5級評分(非常同意、比較同意、不確定、不太同意與非常不同意)，總分為0～75分，得分越高表示死亡焦慮水平越高。

1.3.2 死亡態(tài)度描繪量表 Gesser等[14]于1987年首次編制了死亡態(tài)度的多維度量表，包含死亡恐懼、趨近接受、逃離接受、自然接受4個維度。通過對不同年齡階段人群的測量和檢驗，結(jié)果顯示該量表可作為測量死亡態(tài)度的有效工具。目前，該量表已成為最可靠的適用于成年人死亡態(tài)度測量的工具[15]，也是現(xiàn)在使用最多的死亡態(tài)度測評工具[4]。

對DAP的改良也在不斷進行著。Wong等[7]于1994年在該量表的基礎(chǔ)上新增“死亡逃避”維度，形成“死亡態(tài)度描繪量表修訂版”(Death Attitude Profile Revised,DAP-R)，共32個條目，包含死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個維度，維度得分越高代表該維度的死亡態(tài)度傾向越高，其內(nèi)部一致性信度系數(shù)分別為0.71，0.61，0.64，0.95，0.83，該量表內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好，得到較多學(xué)者引用。廖芳娟[16]對DAP進行翻譯并修訂，編譯成適合我國臺灣地區(qū)使用的量表，該量表共29個條目，包含死亡恐懼(7個條目)、死亡逃避(5個條目)、自然接受(5個條目)、趨近接受(7個條目)、逃離接受(5個條目)5個維度，目前主要應(yīng)用于老年群體；香港學(xué)者Ho等[17]進一步驗證了該量表在不同人群中的適用性，于2010年對DAP進行翻譯并修訂，形成了中文版死亡態(tài)度描繪量表(C-DAP-R)。通過對青年、中年和老年各100人進行問卷調(diào)查，認為此量表適用于測量我國人群的死亡態(tài)度，并提出在使用原量表(DAP-R)對我國人群的死亡態(tài)度進行測量時，需仔細考慮中國語境；大陸學(xué)者朱海玲等[18]對DAP-R進行漢化，翻譯并編制成中文版DAP-R，共25個條目。對中老年基督教信徒的調(diào)查結(jié)果顯示信效度良好，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84，但自然接受維度的Cronbach′s α系數(shù)較低，學(xué)者認為可能與地域文化差異有關(guān)。王瓊瓊等[19-20]分別對大學(xué)生、護士群體進行調(diào)查，結(jié)果均驗證此量表具有較好的信效度。

2 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的相關(guān)研究

2.1 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的流行病學(xué)調(diào)查 最早死亡態(tài)度的研究對象是老年人，之后逐步拓展至高中生、大學(xué)生、醫(yī)生、警察、護理專業(yè)學(xué)生、病人及病人家屬等人群。有關(guān)醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的調(diào)查顯示，在死亡態(tài)度5個維度得分上，由高到低依次為自然接受、死亡逃避、死亡恐懼、趨近接受、逃離接受[21-23]，但與國外一項調(diào)查相比，在自然接受維度上，我國醫(yī)學(xué)生得分低于國外醫(yī)學(xué)生[24]；在自然接受維度上，醫(yī)學(xué)生得分明顯高于非醫(yī)學(xué)生[25]，護理專業(yè)學(xué)生得分高于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生[21]。王敏等[26-27]對護理專業(yè)學(xué)生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，持死亡逃避和死亡恐懼態(tài)度的學(xué)生占78.3%。彭亞等[28]調(diào)查顯示，高年級醫(yī)學(xué)生隨著接觸死亡經(jīng)驗的增加，如果未對其進行積極引導(dǎo)，將更容易引發(fā)負向的死亡態(tài)度。王艷[29]發(fā)現(xiàn)，一年級是開設(shè)生死教育課程的良好時機。

綜上所述，雖然我國醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度大多以自然接受為主，但多數(shù)研究表明醫(yī)學(xué)生死亡逃避維度得分居第2位，表明仍有許多醫(yī)學(xué)生對死亡持逃避和否認態(tài)度。受中國傳統(tǒng)思想的影響及死亡教育缺失等原因，醫(yī)學(xué)生不敢坦然與瀕死病人溝通死亡話題，難以給予病人及家屬情感支持，從而極大地影響其服務(wù)質(zhì)量。因此，開展具有針對性的死亡教育，有效引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生擁有正向的死亡態(tài)度，具有重要的現(xiàn)實意義。

2.2 醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的影響因素研究

2.2.1 個體因素 ①在性別上，Zdziarski等[30-31]研究結(jié)果表明，不同性別醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而陳四光等[32]在2009年的研究中發(fā)現(xiàn)，女生比男生更容易產(chǎn)生死亡恐懼心理。隨后2017年農(nóng)炳金等[21]以醫(yī)學(xué)生為對象進行調(diào)查，結(jié)果顯示在死亡逃避維度上，女生得分遠低于男生。此外，柯盈盈等[33]研究發(fā)現(xiàn)，女生趨近接受和逃離接受維度得分均高于男生。綜上所述，性別對醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的影響尚無定論，因此未來研究可以考慮依據(jù)性別差異開展有針對性的醫(yī)學(xué)生死亡教育。②在專業(yè)上，目前對醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的研究大多集中于護理專業(yè)這一群體，原因可能是護士是照護病人的支柱力量，也是臨終關(guān)懷的關(guān)鍵[34]。農(nóng)炳金等[21,35]研究結(jié)果顯示，護理專業(yè)學(xué)生與其他專業(yè)學(xué)生相比，死亡逃避維度得分更低，推測原因可能為在護理專業(yè)的課程設(shè)置中涉及較多生命教育的內(nèi)容有關(guān)。在一項對護理本科生的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有48.2%的學(xué)生在聯(lián)想到死亡時具有害怕、沮喪、悲傷的感情[36]。因此，未來研究不僅要為護理專業(yè)學(xué)生提供必要的死亡教育相關(guān)知識培訓(xùn)，也要為其他專業(yè)的醫(yī)學(xué)生開設(shè)死亡教育相關(guān)課程。③在自覺身體狀況上，研究表明個體的自覺身體狀況會觸發(fā)個體對死亡的思考[37]。調(diào)查顯示，自覺身體狀況良好的醫(yī)學(xué)生不易產(chǎn)生死亡逃避、死亡恐懼等負性態(tài)度，對死亡的看法更加理性[28]。與國內(nèi)學(xué)者農(nóng)炳金等[21,32,38]得到的結(jié)果一致，即在死亡恐懼和逃離接受維度上，自覺身體狀況較差的醫(yī)學(xué)生的得分高于自覺身體狀況較好的醫(yī)學(xué)生。

綜上所述，個體因素的差異會直接或間接影響醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度，由此提出應(yīng)針對性地開展死亡教育活動，以利于不同性別、不同專業(yè)以及不同自覺身體狀況的醫(yī)學(xué)生認識死亡、理解死亡，促進其對死亡態(tài)度正向的改變，同時也利于其在照護病人及其病人家屬時態(tài)度的轉(zhuǎn)變。

2.2.2 心理因素 影響死亡態(tài)度的心理因素主要集中在自尊和自殺意念方面。①在自尊方面，國外研究表明，醫(yī)學(xué)生的自尊水平與其正向的死亡態(tài)度呈正相關(guān)[39]，高自尊能減少其對死亡的恐懼。這與國內(nèi)鄭玉仁等[40]的研究結(jié)果一致，即自尊心低的醫(yī)學(xué)生相比于自尊心高的醫(yī)學(xué)生，更容易表現(xiàn)出對死亡的逃避與恐懼?？謶止芾砝碚撘矎娬{(diào)自尊的作用是保護人們免受對死亡的恐懼所帶來的焦慮[41]。②在自殺意念方面，陶濤等[42]研究指出，無自殺意念的學(xué)生死亡恐懼、逃離接受、趨近接受3個維度的得分均明顯低于有自殺意念的學(xué)生。周雅璇等[35,43]研究均證實，有自殺意念的醫(yī)學(xué)生對死亡趨向于逃離接受。

綜上所述，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)高度關(guān)注低自尊或有自殺意念的學(xué)生，積極預(yù)防其自殺事件的發(fā)生，并開展有效的生命教育干預(yù)和支持，引導(dǎo)學(xué)生樹立積極的生命觀。

2.2.3 社會文化因素 ①是否接受過死亡教育或相關(guān)培訓(xùn)。死亡教育可以使人們樹立正確的死亡觀，消除和減輕人們對死亡的焦慮和恐懼[44]。Harrawood等[45]通過進行死亡教育前后死亡態(tài)度的對比表明，研究對象在接受死亡教育后對死亡的認識更加全面，看待死亡的消極情緒得到有效緩解。高鈺琳等[46-47]研究表明，死亡教育能夠有效緩解醫(yī)學(xué)生的死亡焦慮與恐懼，緩解醫(yī)學(xué)生與臨終病人談?wù)撍劳鱿嚓P(guān)話題時的擔(dān)憂。然而，目前醫(yī)學(xué)生擁有的死亡相關(guān)知識不足，因此未來研究可以考慮在促進其積極健康死亡態(tài)度的形成、滿足其對于死亡知識的需求[48]等方面做工作，引導(dǎo)其在今后工作中更好地踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業(yè)精神[49]。②宗教信仰。宗教是一種特殊的文化形式，它會影響個體對死亡的看法[50]。國外研究表明，有宗教信仰的人更能夠接受死亡事實，認為來生會更加美好，并將死亡看作是通向美好來生的途徑[51]，且宗教信仰可以緩解死亡焦慮[52]。還有研究證明，有宗教信仰的醫(yī)學(xué)生存在較少的死亡焦慮[53]。國內(nèi)楊錫宇等[47,54]研究證實，有宗教信仰的醫(yī)學(xué)生把死亡視為生命的自然規(guī)律，以更加理性、坦然的態(tài)度面對死亡。有研究顯示宗教信仰與死亡態(tài)度呈正相關(guān)[29]。相反，張東偉[55]的研究顯示，無宗教信仰的學(xué)生更易接受死亡，這可能與樣本量較少有關(guān)。高鈺琳等[56]也認為，無宗教信仰的人擁有更強的自主權(quán)，更有能力主導(dǎo)自己的生命，并對自己的生命負責(zé)。③在家中是否公開談?wù)撍劳銮樾巍＜彝バ螒B(tài)、教養(yǎng)方式和家庭氛圍潛移默化地影響著個體的死亡態(tài)度[50]。國外研究顯示，成人談?wù)撍劳鰰r的態(tài)度與氣氛會影響幼兒對死亡的理解[57]。國內(nèi)研究顯示，在公開談?wù)撍劳龅募彝ダ铮t(yī)學(xué)生大多對死亡持中立態(tài)度[25,58]。由此可見，在家庭中公開談?wù)撍劳隹梢源龠M醫(yī)學(xué)生消除或緩解對死亡的恐懼[59]。與死亡的相關(guān)話題在我國家庭中很少談?wù)?，這與我國傳統(tǒng)文化息息相關(guān)，在普及生死教育方面，亟須考慮我國傳統(tǒng)文化的特殊性，尋找符合我國國情的教育方式。

綜上所述，社會文化因素極大地影響著醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度。家庭是進行“死亡教育”的最佳落腳點，但不是唯一場所[60]，因此家庭、學(xué)校和社會應(yīng)三者合力，充分調(diào)動三者的積極性，保證在整個死亡教育進程中的高度一致，從而增強死亡教育的有效性。

總之，個體的死亡態(tài)度受諸多因素影響。國外對死亡態(tài)度影響因素的研究主要集中在人口統(tǒng)計學(xué)因素(年齡、性別、職業(yè)、文化背景)以及社會學(xué)因素(自尊、自殺意念、宗教信仰等)[61]。國內(nèi)研究也多側(cè)重于人口學(xué)因素，如年齡、性別、家庭環(huán)境等，其次是社會學(xué)因素，如自覺身心狀況、宗教信仰、生命意義感等。

3 小結(jié)

經(jīng)文獻回顧發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生大多能將死亡視為一種自然規(guī)律，認為死亡是不可避免的，表明醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度較積極，但仍存在較多對死亡的負面態(tài)度，而死亡教育可有效促進醫(yī)學(xué)生死亡態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變，提示教育工作者應(yīng)高度重視醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度，完善醫(yī)學(xué)院校死亡教育課程體系，盡早對醫(yī)學(xué)生實施死亡教育。未來可從以下3個方面進行研究：①在方法學(xué)上，目前研究主要以問卷調(diào)查法為主，未來可通過對照研究、縱向研究及質(zhì)性研究等全面了解醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度；②在測量工具上，國內(nèi)采用最多的調(diào)查問卷是由廖芳娟[16]翻譯、唐魯?shù)萚20]跨文化調(diào)適形成的適合我國傳統(tǒng)文化和社會文化背景的中文版DAP-R，有學(xué)者對其進行信效度檢驗，發(fā)現(xiàn)此量表在醫(yī)學(xué)生中應(yīng)用的信度較好，而效度一般。在未來研究中應(yīng)與時俱進地更新或修改現(xiàn)有量表，可以考慮重大事件是否影響個體的死亡態(tài)度，比如后疫情時代個體死亡態(tài)度的條目，從而形成適合我國醫(yī)學(xué)生的死亡態(tài)度量表；③在研究內(nèi)容上，目前研究多集中在理論調(diào)查，在干預(yù)和試驗部分較少，未來研究中可以考慮將現(xiàn)有研究成果應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的死亡教育中，構(gòu)建符合我國本土醫(yī)學(xué)生特質(zhì)與需求的死亡教育體系。