李馨宇，姚春艷，肖 清

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、護(hù)理觀念的更新，傳統(tǒng)護(hù)理模式下應(yīng)用護(hù)理程序所存在的一些局限逐漸顯現(xiàn)，如護(hù)理措施過于基礎(chǔ)、內(nèi)容單一等，難以滿足病人的個(gè)體化護(hù)理需求[1]。同時(shí)，如何降低護(hù)理工作盲目性、重復(fù)性，進(jìn)行由被動(dòng)向主動(dòng)的工作模式轉(zhuǎn)變，也是對(duì)臨床護(hù)理工作者的壓力與挑戰(zhàn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是其應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵，而要想提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)施針對(duì)性、高效的護(hù)理措施，敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的判斷力、強(qiáng)大的執(zhí)行力缺一不可[2]，這就要求除了精進(jìn)護(hù)理操作水平、提高自身的專業(yè)素質(zhì)以外，同樣應(yīng)重視臨床護(hù)理人員自主、科學(xué)思維能力的培養(yǎng)，提高工作積極性。對(duì)此，預(yù)見性護(hù)理程序的應(yīng)用初見成效，在目前的院前急救、院內(nèi)護(hù)理等臨床實(shí)踐中都取得了良好的效果。現(xiàn)將預(yù)見性護(hù)理程序的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 預(yù)見性護(hù)理程序概述

預(yù)見性護(hù)理程序是護(hù)理程序在臨床應(yīng)用中發(fā)展而來的超前理念、新模式。護(hù)理人員通過個(gè)體化分析病人情況，提前預(yù)測(cè)、評(píng)估病人可能出現(xiàn)的問題、潛在的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確定護(hù)理重點(diǎn)，制訂有效的防治方案，提前進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[3]。其以病人為中心，有目的、有計(jì)劃地開展整體護(hù)理，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少不良事件發(fā)生，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理系統(tǒng)性不強(qiáng)、隨意性大等不足，提高護(hù)理質(zhì)量[2,4]。近年來，預(yù)見性護(hù)理程序越來越受重視，對(duì)于臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義。

2 預(yù)見性護(hù)理程序在院前急救中的應(yīng)用

預(yù)見性護(hù)理程序在院前急救中應(yīng)用最大的優(yōu)勢(shì)是到達(dá)醫(yī)院前，醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)可針對(duì)不同類型的急危重癥病人，分析其風(fēng)險(xiǎn)來源及表現(xiàn)，在指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)的全程中進(jìn)行預(yù)見性的風(fēng)險(xiǎn)控制，給予相應(yīng)的護(hù)理，有助于合理、高效地分配護(hù)理資源，降低不良事件的發(fā)生率，進(jìn)一步提高院前急救水平[5]。目前，預(yù)見性護(hù)理程序主要應(yīng)用在急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性中毒等疾病的院前急救中。常規(guī)急救模式中的急性創(chuàng)傷病人多存在未能進(jìn)行及時(shí)的病情評(píng)估、準(zhǔn)確判斷，后續(xù)入院交接不到位等問題，使得病人后續(xù)的治療效果與預(yù)后受到嚴(yán)重影響。預(yù)見性護(hù)理程序結(jié)合院前創(chuàng)傷評(píng)分，短時(shí)間內(nèi)預(yù)估病人可能出現(xiàn)的情況，進(jìn)而實(shí)施有效護(hù)理，有效提高病人生存率、救治質(zhì)量與效率[6]。高亞維等[5]通過制定預(yù)見性護(hù)理規(guī)范，細(xì)化人員配置、搶救流程、急救物品備用、并發(fā)癥的護(hù)理措施等方面內(nèi)容，對(duì)急診創(chuàng)傷病人進(jìn)行院前院內(nèi)一體化救治，將科學(xué)的管理流程與急救人員的專業(yè)技能相結(jié)合，達(dá)到急救效果的最大化。董林萍等[7-8]針對(duì)院前急性心肌梗死病人，提前擬定院前急救護(hù)理方案，實(shí)時(shí)跟進(jìn)病人情況，全程了解急救進(jìn)展，開啟綠色通道，防漏診、準(zhǔn)確用藥，穩(wěn)定病人情緒、取得家屬的配合，快速、有效地進(jìn)行院前轉(zhuǎn)運(yùn)，為病人爭取了寶貴的救治時(shí)間，提高了救治成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，利于病人預(yù)后。預(yù)見性護(hù)理程序的應(yīng)用在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人、急性一氧化碳中毒病人的救治中也取得了較為滿意的效果，提高了護(hù)理急救工作的高效性，降低致殘率、死亡率[9]。

3 預(yù)見性護(hù)理程序在院內(nèi)護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 預(yù)見性護(hù)理程序在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)作為急危重癥病人緊急搶救后進(jìn)行一系列后續(xù)檢查、治療等的必要途徑、手段，是急診醫(yī)療工作不可或缺的部分。有關(guān)研究顯示，接近1/3的急診科危重癥病人需要進(jìn)行2～4次的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，而超過一半的急危重癥病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)過并發(fā)癥，且死亡率上升了2倍或3倍[10-11]。成功的轉(zhuǎn)運(yùn)可以控制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、保障病人安全。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理程序的應(yīng)用能夠有效縮短轉(zhuǎn)運(yùn)用時(shí)、明顯降低不良事件發(fā)生率以及提高家屬滿意度[11-13]。其運(yùn)用的關(guān)鍵在于實(shí)施全程控制，及時(shí)進(jìn)行預(yù)見性干預(yù)，提前與家屬進(jìn)行溝通及給予必要的心理護(hù)理。轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評(píng)估、劃分等級(jí)、制訂轉(zhuǎn)運(yùn)方案；轉(zhuǎn)運(yùn)中提前備好急救物品，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人情況；運(yùn)轉(zhuǎn)后再次進(jìn)行病人評(píng)估，全面交班。

3.2 預(yù)見性護(hù)理程序在院內(nèi)疾病中的應(yīng)用

3.2.1 內(nèi)科領(lǐng)域 預(yù)見性護(hù)理程序廣泛應(yīng)用于心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等領(lǐng)域。心血管內(nèi)科相關(guān)疾病如冠心病、急性心肌梗死等，病情急，無明顯預(yù)警，預(yù)兆易被忽視且并發(fā)癥嚴(yán)重、不可逆，傳統(tǒng)的護(hù)理模式一般是在異常出現(xiàn)后才采取措施進(jìn)行護(hù)理，忽視預(yù)防護(hù)理的作用，護(hù)理效果不佳[14]。而預(yù)見性護(hù)理程序在冠心病、急性心肌梗死病人中的運(yùn)用，以先防后治為原則，制訂預(yù)見性的并發(fā)癥防治方案、個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理計(jì)劃，對(duì)于提高冠狀動(dòng)脈再通率具有積極促進(jìn)作用[15]，能夠有效改善病人癥狀與體征、改善不良情緒、明顯縮短病程、提高生活質(zhì)量，有利于護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化發(fā)展[16-18]。阿爾茲海默癥(AD)，俗稱老年癡呆，是一種比較常見的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病具有隱匿性。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理程序能夠有效改善老年癡呆病人預(yù)后、預(yù)防與減少不良事件的發(fā)生、提高生活質(zhì)量[19-21]。一篇關(guān)于我國老年癡呆病人應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理效果的Meta分析中納入了11篇相關(guān)文獻(xiàn)，分別對(duì)生活質(zhì)量、滿意度、并發(fā)癥等進(jìn)行亞組分析，用森林圖表示，得到一致的結(jié)論，值得臨床推廣[22]。

3.2.2 外科領(lǐng)域 骨科創(chuàng)傷作為常見的外科損傷，傷后有黃金救治時(shí)段，針對(duì)性地應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理程序能夠有效預(yù)防骨科創(chuàng)傷病人并發(fā)癥發(fā)生、緩解疼痛、縮短住院時(shí)間、提升治療有效率[23-25]。在骨折、老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等病人中應(yīng)用都取得了良好的效果。作為顱腦外傷的并發(fā)癥，顱骨缺損病人極易并發(fā)腦積水，臨床多開展同期手術(shù)進(jìn)行治療；趙勤奮等[26-27]成立預(yù)見性護(hù)理小組，充分掌握顱骨缺損伴腦積水的相關(guān)疾病知識(shí)，了解疾病進(jìn)展，明確護(hù)理重點(diǎn)，全面評(píng)估、分析潛在風(fēng)險(xiǎn)，積極進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果表明，病人并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，有助于減輕病人負(fù)擔(dān)，提高病人滿意度。還有研究結(jié)果表明，病人手術(shù)療效及睡眠質(zhì)量也能得到有效改善[28]。以預(yù)見性護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，制訂腦出血護(hù)理預(yù)案，對(duì)術(shù)后病人應(yīng)激反應(yīng)開展干預(yù)性護(hù)理具有重要意義，全方位有效開展預(yù)見性護(hù)理利于促進(jìn)病人術(shù)后肢體功能恢復(fù)、改善臨床癥狀及負(fù)性情緒[29]。王朝亞等[30]的一項(xiàng)關(guān)于腦卒中吞咽障礙病人的Meta分析結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理可明顯減少吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理效果和滿意度。

3.2.3 婦科領(lǐng)域 宮腔鏡診療與外科手術(shù)是臨床常見的婦科治療手段，療效確切，但術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，需要及時(shí)規(guī)避，提高治療的安全性。朱衛(wèi)平等[31-32]開展預(yù)見性護(hù)理，通過全面評(píng)估、提前干預(yù)與輔助運(yùn)動(dòng)，有效減少了婦科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)病人康復(fù)、提高了病人的生活質(zhì)量。而傅紅珠等[33]在慢性宮頸炎病人中的應(yīng)用還表明，預(yù)見性護(hù)理利于穩(wěn)定病人情緒、控制風(fēng)險(xiǎn)、提高病人治療依從性。

3.2.4 產(chǎn)科、兒科領(lǐng)域 由于產(chǎn)科病人處于特殊的生理階段，在不同的產(chǎn)程容易形成不良情緒，所以對(duì)不同類型的產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，針對(duì)性地在分娩前、分娩后開展心理護(hù)理、健康教育，能夠有效改善病人產(chǎn)前焦慮、產(chǎn)后抑郁等不良情緒，利于其身心健康。王蕊等[34-35]對(duì)妊娠期急危癥病人采取預(yù)見性護(hù)理措施，結(jié)果顯示試驗(yàn)組新生兒的Apgar評(píng)分、病人生活質(zhì)量評(píng)分及滿意度均高于對(duì)照組，能夠改善母嬰結(jié)局。而預(yù)見性護(hù)理在小兒氣道炎性疾病護(hù)理、靜脈輸液安全管理中也起到了重要的作用。

3.2.5 循預(yù)雙模式的應(yīng)用 循證護(hù)理模式與預(yù)見性護(hù)理模式在臨床應(yīng)用中各有側(cè)重點(diǎn)[36]。目前，循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理的聯(lián)合應(yīng)用作為新型研究模式，在上消化道出血病人、手術(shù)室護(hù)理中廣泛應(yīng)用，其以循證理論、措施支持為導(dǎo)向與預(yù)見性護(hù)理的實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，二者互相補(bǔ)充，預(yù)見性與循證的結(jié)合有效提升了護(hù)理質(zhì)量，能夠?yàn)椴∪颂峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務(wù)。多模式的聯(lián)合應(yīng)用是未來護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)[37-38]。

4 國外預(yù)見性護(hù)理程序的發(fā)展現(xiàn)狀

20世紀(jì)中葉至20世紀(jì)末期，美國進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，使得冠心病病人死亡率大幅下降。隨后Vermeire等[39]預(yù)見性護(hù)理的實(shí)施打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“主導(dǎo)模式”，病人也可共同參與，增強(qiáng)了病人的應(yīng)對(duì)方式及自我效能。Silander等[40]對(duì)頭頸部腫瘤晚期病人采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的預(yù)見性護(hù)理，從而降低了病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率。而Hale等[41]通過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，及時(shí)覺察老年癡呆病人的征象，積極進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，同時(shí)對(duì)病人及其家屬開展指導(dǎo)工作，可有效促使病人軀體、心理、生活質(zhì)量等多方面的改善。還有研究表明，預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用可明顯降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[42]。國外的預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用時(shí)間早、范圍廣，在多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域中取得的顯著成果都已得到證實(shí)?，F(xiàn)階段，有關(guān)研究在腫瘤護(hù)理中開發(fā)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)模型，以支持研究人員采取結(jié)構(gòu)化的循證護(hù)理方法、應(yīng)用最佳實(shí)踐證據(jù)、開展預(yù)見性干預(yù)[43]，為那些可能經(jīng)歷癌癥及其治療的病人提供及時(shí)、適當(dāng)?shù)那楦泻托睦碇С帧?/p>

5 小結(jié)

預(yù)見性護(hù)理程序的臨床應(yīng)用不僅可以培養(yǎng)護(hù)理人員臨床預(yù)見性思維能力、提高整體護(hù)理質(zhì)量，還能體現(xiàn)科學(xué)、超前的護(hù)理管理理念。一方面，預(yù)見性護(hù)理程序的臨床應(yīng)用對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，充分調(diào)動(dòng)工作的積極性進(jìn)行獨(dú)立思考，及時(shí)對(duì)病人潛在的生理、心理問題進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估、預(yù)判，全程應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理程序開展個(gè)體化護(hù)理，更好地詮釋了整體護(hù)理的全面性，以病人為中心的整體護(hù)理上升到一個(gè)新高度。另一方面，護(hù)理管理者應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理管理理念，既能對(duì)現(xiàn)行的護(hù)理工作進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，開展預(yù)見性干預(yù)，給予防范性護(hù)理措施；又可提前規(guī)劃事件未來發(fā)展趨勢(shì)，做出護(hù)理決策，從根源上完成前饋控制，促進(jìn)護(hù)理管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。

綜上所述，雖然與國外預(yù)見性護(hù)理的廣泛發(fā)展相比，國內(nèi)起步晚，但經(jīng)過近年來的逐步推廣和應(yīng)用，已經(jīng)形成了一套符合我國特點(diǎn)的預(yù)見性護(hù)理體系。預(yù)見性護(hù)理程序在院前急救、院內(nèi)護(hù)理等方面運(yùn)用成熟，其病種從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病擴(kuò)展，明顯提高了護(hù)理質(zhì)量。目前，關(guān)于預(yù)見性護(hù)理程序研究比較突出的問題：臨床應(yīng)用的發(fā)文量逐年增多，而臨床應(yīng)用中實(shí)施的預(yù)見性措施趨于同質(zhì)化，方向單一、質(zhì)量不高；在護(hù)理管理方面的相關(guān)應(yīng)用研究還比較缺乏。因此，還需進(jìn)一步向護(hù)理管理領(lǐng)域進(jìn)行擴(kuò)展研究，而如何更好地開展預(yù)見性護(hù)理與其他模式的協(xié)同應(yīng)用、進(jìn)行高質(zhì)量的護(hù)理研究，是接下來繼續(xù)進(jìn)行探索的方向。