陳夏暄,冶尕西,張 旭,龐雨倩

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院,寧夏 銀川 750021)

肩痛是一種以患者肩部、肩胛部自覺酸楚、麻木、脹痛、刺痛等不適癥狀的綜合征[1]。西醫(yī)治療肩痛?？诜寡祖?zhèn)痛類藥物,或給予靜脈滴注脫水劑治療和口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物,但此類藥物只能暫時(shí)緩解患者病痛,未能從根本上解決問題。冶尕西是寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院針灸科主任、主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人,師從石學(xué)敏院士、全國(guó)名中醫(yī)陳衛(wèi)川,擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。冶尕西主任醫(yī)師采用揚(yáng)刺天宗、肩髎穴配合傳統(tǒng)針刺手法和常規(guī)針刺治療肩痛療效顯著,筆者跟隨其臨床學(xué)習(xí),現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 揚(yáng)刺法源流

揚(yáng)刺法是在針刺腧穴或部位中心部位直刺1針,隨后在第1針?biāo)闹芨鳒\刺1針,因其刺法較為分散,故稱之為揚(yáng)刺[2]?！鹅`樞·官針》曰:“揚(yáng)刺者,正內(nèi)一,傍內(nèi)四而浮之,以治寒氣之博大者也。”[3]明·張景岳所著《類經(jīng)》、馬蒔所著《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》、清·周樹東所著《金針梅花詩(shī)抄》中均有揚(yáng)刺法的相關(guān)記載,并且記載的刺法及適應(yīng)證與《黃帝內(nèi)經(jīng)》相似,主要用于營(yíng)衛(wèi)不和而致肢體麻木及寒氣留于肌表所致的病變范圍較大的痹證。清·張志聰對(duì)其進(jìn)行解釋:“揚(yáng)刺者,從中而發(fā)揚(yáng)于四傍也?！爆F(xiàn)代名家金伯華常用揚(yáng)刺法治療病變范圍較大但病位不深的疾病,如皮下囊腫[4]。

2 審因探機(jī)

肩痛屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑枴の迮K生成》云:“臥而風(fēng)吹之,血凝于膚者為痹?！币辨匚髦魅吾t(yī)師認(rèn)為肩痛多是因風(fēng)寒濕邪侵襲肌表,客于肩部經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨之間,陽氣阻遏所致,主要癥見肩周肌肉、筋脈緊張拘急,疼痛拒按,筋肉粘連,功能活動(dòng)受限等?！端貑枴づe痛經(jīng)》曰:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！北静〔∥辉诩绮拷钊?與手太陰經(jīng)、手三陽經(jīng)相關(guān),冶尕西主任醫(yī)師分析肩部經(jīng)絡(luò)走行及肩痛發(fā)病部位和癥狀,認(rèn)為肩痛病位多在太陽、少陽經(jīng),基本病機(jī)為外邪(風(fēng)、寒、濕邪)侵襲,營(yíng)衛(wèi)不和,少陽樞機(jī)不利,經(jīng)絡(luò)閉阻,不通則痛。太陽為開,主表、主營(yíng)衛(wèi),少陽為樞,為出入表里之樞紐,營(yíng)衛(wèi)不和則少陽樞機(jī)不利,導(dǎo)致腠理開闔失司,外邪乘虛侵襲經(jīng)絡(luò),氣血、經(jīng)脈運(yùn)行不暢,閉阻肩部筋骨、肌肉之間,故發(fā)病。

3 選穴依據(jù)

3.1 中醫(yī)治則 根據(jù)肩痛的病因病機(jī),本病的治則為調(diào)和營(yíng)衛(wèi),通經(jīng)活絡(luò),舒筋止痛。

3.2 治療方法 冶尕西主任醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)肩痹患者以肩外側(cè)及肩后側(cè)疼痛較為常見,嚴(yán)重者可見頸背部及肘部放射性疼痛[5],其病因病機(jī)多為風(fēng)、寒、濕邪侵襲,營(yíng)衛(wèi)不和,少陽樞機(jī)不利,引發(fā)該病。冶尕西主任醫(yī)師治療肩痛時(shí)化繁為簡(jiǎn),把握肩痛的病因本質(zhì),遵循調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛的選穴治療原則,其中急性發(fā)作以祛寒為主,針刺選穴以天宗、肩髎、肩髃、肩貞、臑俞、陽陵泉、阿是穴為主。天宗、肩髎穴采用揚(yáng)刺法,以祛風(fēng)散寒止痛,天宗穴在揚(yáng)刺第1針時(shí)采用“穿胛熱”針法,具有溫通之功。肩髃、肩貞、臑俞穴采用平補(bǔ)平瀉法,使針感從肩部傳至手,并感覺有酸脹感。

冶尕西主任醫(yī)師認(rèn)為天宗具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫定痛之功,天宗穴伍肩髃、肩髎、臑俞穴,四穴為“天宗一線方”,治療上肢運(yùn)動(dòng)障礙。天宗與臑俞、肩貞于肩胛部呈三角形,肩髎穴具有舒筋活絡(luò)、解痙止痛之功,與肩髃、肩貞相伍為“三肩解凝方”。天宗、肩髎穴分別為手太陽經(jīng)和手少陽經(jīng)之穴,揚(yáng)刺二穴具有調(diào)營(yíng)和衛(wèi)、疏利少陽之功。

天宗穴,天為上部,宗為尊重,意為人體上部重要的腧穴,該穴之下為岡下肌局部痛點(diǎn)較明顯的區(qū)域,淺層有第4胸椎神經(jīng)后支,深層分布有肩胛上神經(jīng)分支。岡下肌損傷后除局部區(qū)域疼痛外,還主要表現(xiàn)為肩前痛[6],《針灸甲乙經(jīng)》云:“肩重肘臂痛不可舉,天宗穴主之?！薄睹魈镁慕?jīng)》記載灸天宗可治療肩至臂痛、肘后廉痛、頰頷痛。故天宗具有通經(jīng)活絡(luò)消腫之功?！按╇螣帷贬樂次鞅贬樛踵嵖皆诖搜ㄊ┮浴皽赝ㄡ樂ā?可溫通肩胛之經(jīng)絡(luò)、經(jīng)氣,治療肩痛[7]。

肩髎穴別名中肩井,《會(huì)元針灸學(xué)》云:“肩髎者,近肩部肩骨之邊髎孔中,故名肩髎?！薄夺樉募滓医?jīng)》云:“肩重不舉,臂痛,肩髎主之?！薄睹魈镁慕?jīng)》云:“主臂重不能舉,臂痛?！惫蚀搜橹委熂缰乇弁粗佳?。

肩髃別名肩骨、髃骨等,乃肩臂相會(huì)之處?！夺樉募滓医?jīng)》云:“肩中熱,指臂痛,肩髃主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩?“顏色焦枯,勞氣失精,肩臂痛,不得上頭,灸肩髃百壯?！奔珞k、肩髎穴下方結(jié)構(gòu)為三角肌,外展上臂需要前中后三角肌同時(shí)收縮,外展功能主要由中三角肌主負(fù)責(zé),前三角肌前屈上臂,后三角肌使上臂后伸[8]。

肩貞穴,處于肩胛骨與肱骨之間?！夺樉募滓医?jīng)》記載:“引缺盆肩中熱痛,麻痹不舉,肩主之?！奔珞k、肩髎、肩貞為手三陽經(jīng)之經(jīng)穴,為“肩三針”,屬局部取穴。

臑俞穴,手太陽小腸經(jīng)之經(jīng)穴,手太陽、陽維脈、陽蹺脈之交會(huì)穴,《針灸大成》記載臑俞穴主臂酸無力、肩痛引胛。

《難經(jīng)·四十五難》記載陽陵泉為筋會(huì)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》有“筋急,陽陵泉主之”的描述,故陽陵泉是治療筋病的要穴,具有舒筋、壯筋之功。

阿是穴最早記載于《備急千金要方》,本病取阿是穴主要是針對(duì)有條索狀結(jié)節(jié)處?，F(xiàn)代研究表明,該穴能解決局部結(jié)節(jié)問題,有較好的鎮(zhèn)痛作用[9]。

3.3 操作方法 囑受術(shù)者取側(cè)臥位或俯臥位,充分暴露針刺部位,使用75%酒精進(jìn)行消毒,選取0.25 mm×40 mm或0.25 mm×75 mm華成牌一次性無菌針灸針,采用單手進(jìn)針法快速刺入穴位,天宗穴采用揚(yáng)刺法,揚(yáng)刺第1針,為“正內(nèi)一”,針尖朝向感應(yīng)部位,直刺12 mm,連續(xù)做9次小幅度重插輕提,大拇指向前連續(xù)做9次捻轉(zhuǎn),使針下有沉緊感,同時(shí)押手按壓穴位下方,防止經(jīng)氣外泄,促使氣至病所,產(chǎn)生熱感后守氣1～3 min。“傍內(nèi)四”為在天宗四周各刺1針,直刺20 mm。肩髎、天宗穴刺法相同。肩髃沿三角肌向內(nèi)下方斜刺50 mm,施以提插手法,使針感從肩部傳至手,有酸脹感；肩貞直刺37 mm,臑俞直刺20～25 mm,曲池直刺20～30 mm,阿是穴直刺20～30 mm,陽陵泉直刺70～75 mm,針刺得氣后平補(bǔ)平瀉,施以小幅度高頻率的捻轉(zhuǎn)法,120次/分,施以2 min手法后留針30 min,同時(shí)用TDP照射肩臂部。每周治療5次,5次為1個(gè)療程。

4 病案舉隅

患者,46歲,2020年12月13日初診。主訴:右側(cè)肩痛3個(gè)月余,加重1個(gè)月余?；颊唛L(zhǎng)期伏案工作,3個(gè)月前勞累后感受風(fēng)寒出現(xiàn)右肩部疼痛難忍,右手手臂上舉受到明顯限制。1個(gè)月前在銀川某社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行針灸治療,治療兩周后效果不佳,遂來我院針灸科門診治療?，F(xiàn)癥見右側(cè)肩部疼痛、怕冷,疼痛偶有向頸背及肘部放射,右上肢活動(dòng)不利,抬舉困難,外旋受限,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。查體:右肩關(guān)節(jié)壓痛陽性,以后側(cè)為主,右肩關(guān)節(jié)上舉110°,外旋45°。左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。西醫(yī)診斷:右肩關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證:肩痹,證屬風(fēng)寒阻絡(luò)證。針刺選穴:天宗(右側(cè))、肩髃(右側(cè))、肩髎(右側(cè))、肩貞(右側(cè))、曲池(右側(cè))、臑俞(右側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、阿是穴。天宗、肩髎穴采用揚(yáng)刺法,肩髃穴采用提插手法,肩貞、臑俞、曲池、陽陵泉穴采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法,平補(bǔ)平瀉2 min,施以手法2 min,阿是穴直刺20～30 mm,留針30 min,同時(shí)用TDP照射肩臂部。每周治療5次,5次為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后,患者右肩疼痛明顯減輕,頸背部放射性疼痛明顯減輕,肩部怕冷癥狀明顯改善,肩上舉功能仍有困難但較前改善,肩外旋無明顯受限。第2個(gè)療程結(jié)束后,患者自述肩部無明顯疼痛,功能活動(dòng)恢復(fù)正常。治療結(jié)束半個(gè)月后電話回訪,未復(fù)發(fā)。

按語:本病屬于中醫(yī)“肩痹”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多處提及“肩痛”等癥狀表現(xiàn),《針灸資生經(jīng)》中首次提出“肩痹”的獨(dú)立病名。本病的病因分為外因與內(nèi)因,外因有外傷所致及感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”內(nèi)因?yàn)閯诶圻^度或體質(zhì)虧虛。歷代醫(yī)家認(rèn)為肩痛的病機(jī)有以下幾點(diǎn):外邪侵襲導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)不通,經(jīng)絡(luò)閉阻,不通則痛,如《素問·繆刺論》所言:“邪客于太陽之絡(luò),令人頭項(xiàng)肩痛?！眲诶邸⑼鈧麚p及筋脈導(dǎo)致氣血痹阻,筋脈、筋骨失于濡養(yǎng),不榮則痛,如《靈樞·五變》所言:“粗理而肉不堅(jiān)者,善病痹?！北景富颊邽橹心昱?長(zhǎng)期伏案工作,氣血失調(diào),筋脈失于濡養(yǎng),筋結(jié)之患而生,《雜病源流犀燭》記載:“肝之經(jīng)脈不調(diào),氣血失節(jié),往往有筋結(jié)之患?！盵10]患者又感受風(fēng)寒之邪,從而誘發(fā)肩痛。冶尕西主任醫(yī)師結(jié)合肩部解剖結(jié)構(gòu),考慮肩部所走行之經(jīng)絡(luò),在天宗施以“穿胛熱”手法后,在天宗、肩髎穴施以揚(yáng)刺法配合肩部常規(guī)針刺治療寒邪侵襲肩痹效果較好。揚(yáng)刺法具有祛風(fēng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、柔筋緩急止痛之功。

5 小結(jié)

冶尕西主任醫(yī)師診治肩痹經(jīng)驗(yàn)豐富,其從肩部解剖結(jié)構(gòu)出發(fā),結(jié)合肩部所循行經(jīng)絡(luò),認(rèn)為肩痹多因外邪侵襲,營(yíng)衛(wèi)不和,少陽樞機(jī)不利,經(jīng)絡(luò)閉阻,不通則痛所致。揚(yáng)刺法具有祛風(fēng)散寒之功,可用于寒氣留于肌表所致的病變范圍較大的肩痹。冶尕西主任醫(yī)師運(yùn)用傳統(tǒng)針刺手法,在天宗穴施以“穿胛熱”手法后,揚(yáng)刺天宗、肩髎穴,具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛之功。此法結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué),運(yùn)用傳統(tǒng)針刺手法,具有簡(jiǎn)便、有效、成本低等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床中推廣應(yīng)用。