文 潘宇強(qiáng)

1 案例描述

患者，女，10歲，主訴看遠(yuǎn)模糊，近距離讀書和寫字速度較慢，家長將其帶到筆者所在的醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查。

2 檢查結(jié)果

患者裸眼視力：

OD：0.5

OS：0.6

眼位：HT：ortho，UCT：NM，ACT：NM

眼軸曲率：

OD：20.28mm，KS：42.83，KF：41.36

OS：20.47mm，KS：42.72，KF：41.46

環(huán)噴托酯（賽飛杰）麻痹驗光：

OD：+9.00DS/-0.50DC×150=0.6

OS：+8.50DS/-0.50DC×180=0.7

第二次驗光：

OD：+4.00DS/-0.50DC×150=0.6

OS：+1.50DS/-0.50DC×180=0.7

由于患者調(diào)節(jié)力緊張，引發(fā)晶體凸起代償，從而造成視網(wǎng)膜前移的情況，所以此時的復(fù)光結(jié)果已無意義。筆者根據(jù)患者的睫狀肌麻痹驗光結(jié)果，將雙眼度數(shù)分別減去1.00D的調(diào)節(jié)力進(jìn)行訂片，參數(shù)為：

OD：+8.00DS/-0.50DC×150

OS：+7.50DS/-0.50DC×180

隨后，筆者為患者開具復(fù)方托吡卡胺滴眼液，建議其每晚睡前滴一次。

第三次驗光：1周后，家長主訴孩子戴上新眼鏡看不清楚，于是到醫(yī)院復(fù)檢。這段時間內(nèi)，雖然家長每晚都給孩子滴用了復(fù)方托吡卡胺，但孩子的瞳孔仍處于正常狀態(tài)，于是筆者為其重新進(jìn)行電腦綜合驗光，參數(shù)為：

OD：+3.00DS/-0.50DC×15=0.6

OS：+2.50DS=0.7

戴上新眼鏡后，患者的單眼視力只能達(dá)到0.3，由于其調(diào)節(jié)力緊張，使得晶體凸起代償，導(dǎo)致視網(wǎng)膜前移，所以需要新增一個高度遠(yuǎn)視鏡片，使得光線在視網(wǎng)膜前成像，讓患者處于類似假性近視的狀態(tài)。

第四次驗光：筆者重新使用環(huán)噴托酯（賽飛杰）麻痹驗光，參數(shù)為：

OD：+9.25DS/-0.50DC×150=0.6

OS：+8.75DS/-0.50DC×180=0.7

此時患者已處于睫狀肌麻痹狀態(tài)，戴上新眼鏡的雙眼視力分別可以達(dá)到0.6和0.7，主訴視物清楚。筆者認(rèn)為，患者配戴正鏡，在一定程度上會對眼睛起到放松作用，不存在調(diào)節(jié)過度的情況。

第五次驗光：家長主訴孩子第二天睡醒后又看不清了，再次將其帶到醫(yī)院進(jìn)行綜合驗光和檢查，參數(shù)為：

OD：+2.00DS/-0.50DC×150=0.6

OS：+1.50DS/-0.50DC×170=0.7

一般來說，環(huán)噴托酯滴眼液通常對眼睛調(diào)節(jié)的影響會持續(xù)三十多個小時，而該患者在不到18個小時內(nèi)，眼睛又開始處于調(diào)節(jié)緊張的狀態(tài)。考慮到患者調(diào)節(jié)過度的情況，筆者為其使用了阿托品滴眼液，并建議前3天滴2次，之后每周任選一天晚上滴1次。在半個月后的復(fù)查中，患者的光度較為穩(wěn)定，停藥1個月后復(fù)查視力也趨于穩(wěn)定。

3 病例分析

患者調(diào)節(jié)過度的情況較為嚴(yán)重，導(dǎo)致普通散瞳藥物無法發(fā)揮效用，甚至使用環(huán)噴托酯滴眼液也只能維持十幾個小時。直到最后，患者使用了阿托品滴眼液，并且加長了用藥時間，其光度情況才逐漸趨于穩(wěn)定。在停藥后的第3個月檢查時，患者主訴戴眼鏡視物會更清楚一些，沒有初次戴鏡那么排斥了，隨后筆者建議患者進(jìn)行弱視訓(xùn)練。

4 小結(jié)

該病例并無疑難點，關(guān)鍵在于驗光師需要與家長進(jìn)行充分溝通。如果第一次驗光發(fā)現(xiàn)患者為高度遠(yuǎn)視，且裸眼視力接近矯正視力時，就應(yīng)該告知患者，前期戴鏡的適應(yīng)過程比較長，讓家長接受戴鏡視力比裸眼視力要差的事實。

實際上家長是比較容易接受的。在溝通過程中，筆者向患者詳細(xì)闡述了調(diào)節(jié)眼位后不戴鏡會產(chǎn)生的影響，并且保證后期視物一定清晰，家長才考慮試戴1個月的新眼鏡。在隨后滴用阿托品藥物的環(huán)節(jié)中，由于患者視近不清晰，導(dǎo)致看書、寫作業(yè)受影響，為了打消家長的疑慮，筆者向其保證患者在停藥后會逐漸恢復(fù)視力，家長才同意后期每周1次的點眼。停藥后的2個月，筆者曾多次主動打電話關(guān)心患者視力情況，并建議復(fù)查，家長也開始信任醫(yī)院，并愿意積極配合后期的弱視訓(xùn)練。

如果一開始筆者就答應(yīng)了家長的退費要求，那么后期患者眼位一定會出現(xiàn)問題，引起弱視加重，從而導(dǎo)致視力進(jìn)一步下降，此時配戴眼鏡為時已晚。所以，驗光師應(yīng)在一些特殊情況下，對家長和患者進(jìn)行更細(xì)致、更全面的解釋，避免一些問題的發(fā)生。