陳 丹 李 丹 孫志文 陳 紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院/手術(shù)室 湖北 武漢 430000)

動(dòng)脈導(dǎo)管(DA)是主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的一根導(dǎo)管，正常直徑為2-3mm是胎兒體循環(huán)的重要通路，出生后，大約15h發(fā)生功能性關(guān)閉，滿一年，在解剖上完全關(guān)閉，若持續(xù)開放，并產(chǎn)生病理生理改變，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，占先天性心臟病的10%-21%[1]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒救治水平不斷提高，越來越多的早產(chǎn)兒甚至超早產(chǎn)兒出生并存活，然而，早產(chǎn)兒更容易存在生理缺陷，PDA就是早產(chǎn)兒容易并發(fā)的疾病之一[2,3]。研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間暴露于動(dòng)脈導(dǎo)管分流，意味著較長時(shí)間的肺部充血和全身性低灌注，可導(dǎo)致肺部疾病惡化，并在結(jié)扎后期導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差。與晚期結(jié)扎手術(shù)(生后大于3周手術(shù))相比，早期結(jié)扎手術(shù)(生后2～3周手術(shù))可能具有更好的呼吸狀況(術(shù)后24 h FiO2較低，插管天數(shù)更少)和營養(yǎng)狀況(早期口服完全喂養(yǎng)和36周較重的體重)[4，5]不及時(shí)采用手術(shù)治療，會(huì)引起心力衰竭、心律失常、咯血等嚴(yán)重后果[6]。早產(chǎn)兒體重低，各種功能發(fā)育不全，患兒從病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，因路程遠(yuǎn)，不在同一建筑內(nèi)，增加轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命安全，因此，選擇床邊PDA結(jié)扎術(shù)為患兒預(yù)后效果好提供了積極的意義。國外有報(bào)道床邊PDA手術(shù)成功的病例。我院成功實(shí)施了5例早產(chǎn)兒床邊PDA結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

病史：本組患兒男2例，女3例，出生后平均20+2d，出生體重平均1.68Kg其中一例患兒胎齡26W出生，體重900g，生后面色發(fā)紺，無呻呤吐沫，經(jīng)吸痰給氧，由產(chǎn)科轉(zhuǎn)至新生兒ICU，喂養(yǎng)3周，體重1.1Kg。B超提示：多普勒血流頻譜，降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈分叉之間異常通道處可見連續(xù)分流信號(hào)，降主動(dòng)脈起始段收縮期血流頻譜測(cè)值：PFV%2.0m/s，PG%17mmHg。主肺動(dòng)脈收縮期血流頻譜測(cè)值：PFV%0.7m/s，PG%2mmHg，提示：降主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈分流。

患兒手術(shù)前應(yīng)用抗菌素控制肺部炎癥，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物控制肺出血、顱內(nèi)出血，給予營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，完善相關(guān)的輔助檢查。于7日后行床邊PDA結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎后患兒生命體征平穩(wěn)，震顫消失。手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備30min,手術(shù)時(shí)間30min,術(shù)中未輸血。術(shù)后患兒給予抗感染治療、重癥監(jiān)護(hù)，血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在新生兒ICU床邊完成。①患兒取右側(cè)臥位，全身麻醉下氣管插管，建立靜脈通道并保持通暢及留置尿管。消毒范圍：上至下頜、頸、肩、上臂肘關(guān)節(jié)部，兩側(cè)至右側(cè)腋前線、右側(cè)后線，下平肚臍平行線。②手術(shù)切口：經(jīng)左胸第四肋間后外側(cè)切口，止血，暴露胸腔。③游離動(dòng)脈導(dǎo)管：暴露動(dòng)脈導(dǎo)管，3-0可吸收縫線牽引胸膜四角，蚊氏止血鉗懸吊牽引，確定動(dòng)脈導(dǎo)管的部位；游離動(dòng)脈導(dǎo)管，精細(xì)剪刀鈍性分離，直角鉗穿過動(dòng)脈導(dǎo)管后緣，用套兩組雙股1號(hào)絲線。③結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管：麻醉師將患兒血壓維持在50mmHg，用套好的雙股1號(hào)絲線先結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的主動(dòng)脈端，再結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈，待檢查動(dòng)脈導(dǎo)管震顫完全消失后，麻醉醫(yī)師協(xié)助逐步恢復(fù)患兒血壓。④關(guān)閉切口：關(guān)閉縱隔胸膜，用3-0可吸收線間斷縫合，用10號(hào)硅膠尿管代替胸管，并用1ml注射器連接胸管引流管，放置引流管，三角針0號(hào)絲線固定，0號(hào)絲線肌層縫合，3-可吸收縫線做皮下縫合，4-0可吸收縫線做皮膚縫合。

1.3 結(jié)果

患兒手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)歷了心衰、低血壓階段，第四天停用呼吸機(jī)，未見氣促、呼吸困難等癥狀，生命體征平穩(wěn)，順利撤離呼吸機(jī)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前討論：術(shù)前一天，安排新生兒ICU的管床醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及?？谱o(hù)士參與討論，根據(jù)患兒的基本病情及一般情況，確定手術(shù)的方式、麻醉方式、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.2 環(huán)境的準(zhǔn)備：提前熟悉病房的布局，設(shè)置單獨(dú)的病房，嚴(yán)格劃分手術(shù)人員進(jìn)入房間區(qū)域、手術(shù)人員洗手消毒區(qū)域、患兒手術(shù)區(qū)域(如圖1)，手術(shù)人員不得隨意進(jìn)出手術(shù)區(qū)域，應(yīng)減少人員的走動(dòng)和進(jìn)出的次數(shù)。手術(shù)過程中保持電動(dòng)門的關(guān)閉。

圖一

2.1.3 手術(shù)人員的準(zhǔn)備：手術(shù)室安排2名經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的專科護(hù)士，1名負(fù)責(zé)手術(shù)巡回工作，另一名負(fù)責(zé)手術(shù)洗手配合工作，新生兒ICU安排一名患兒的責(zé)任護(hù)士共同參加手術(shù)巡回工作；參加手術(shù)人員必須先按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等，更換外勤衣、外勤鞋后進(jìn)入病房，將外勤衣和外勤鞋放至指定位置后進(jìn)入手術(shù)房間，嚴(yán)禁將外勤衣穿入手術(shù)房間內(nèi)。嚴(yán)格落實(shí)著裝管理要求。

2.1.4 器械與物品的準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士提前熟悉手術(shù)方式及相關(guān)的步驟，列出器械、物品清單并與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)并確認(rèn)；提前一天檢查電刀、移動(dòng)式手術(shù)燈、LED頭燈等儀器設(shè)備的安全性能良好，并帶至病房的手術(shù)房間內(nèi)，使其處于備用狀態(tài)；確認(rèn)手術(shù)房間中心供氧、低壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備安全性能良好。落實(shí)手術(shù)所用常規(guī)器械、特殊器械及搶救用品等滅菌狀態(tài)，包括：新生兒手術(shù)器械、除顫板、一次性用物及特殊止血材料等，手術(shù)當(dāng)日轉(zhuǎn)運(yùn)到新生兒監(jiān)護(hù)室手術(shù)病房；

2.2 術(shù)中的配合

2.2.1 環(huán)境的布局：手術(shù)室巡回護(hù)士提前1d進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，熟知布局，同時(shí)將電刀凝膠回路墊安置在輻射臺(tái)上備用，手術(shù)器械放在輻射臺(tái)的左側(cè)，因我們的人員站位是站在患兒的左側(cè)，與主刀醫(yī)生同側(cè)，因此，手術(shù)器械的擺放位置符合人員站位的需要，便于方便操作，使手術(shù)銜接流暢，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.2 通路的建立：新生兒ICU?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)建立4條通路，一般選擇在肘正中靜脈和右側(cè)頸外靜脈建立2條靜脈通路，在左橈動(dòng)脈、左足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈建立2條動(dòng)脈通路進(jìn)行動(dòng)脈測(cè)壓監(jiān)測(cè)，在整個(gè)手術(shù)過程中負(fù)責(zé)檢查并維持患兒的各種管路的通暢。

2.2.3 溫度的管理：患兒進(jìn)入手術(shù)房間前30min調(diào)節(jié)室溫24℃-25℃，相對(duì)濕度40%-60%，將輻射臺(tái)采取綜合性保暖措施，設(shè)置37℃，整個(gè)手術(shù)過程中，將患兒體溫維持在36℃-37℃之間。

2.2.4 體位的安置：術(shù)前均需持續(xù)機(jī)械通氣并準(zhǔn)備，患兒取右側(cè)臥位，在安置體位過程中，麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同將患兒擺向右側(cè)90°，就地取材，選擇用尿不濕折成大小合適的腋墊置于患兒腋下，上肢外展呈環(huán)抱式，避免與金屬直接接觸，兩膝之間用軟枕，髖部前后用尿不濕折成圓柱形放于兩側(cè)，保持患兒身體穩(wěn)定，頭部尿不濕墊起，避免受壓，同時(shí)注意保持各種管道的通暢。

2.2.5 藥物的使用：根據(jù)手術(shù)不同的階段、時(shí)間節(jié)點(diǎn)，合理配置藥物，術(shù)中盡量少輸液體，注意控制輸液的速度，防止輸液速度過快、液體進(jìn)入過多而導(dǎo)致患兒引起肺水腫或心力衰竭，血管活性藥用微量泵輸入，同時(shí)控制輸入的速度。

2.2.6 皮膚護(hù)理：患兒的管道特別多，每一條管道都是維持患兒生命的通道，因此在保護(hù)患兒皮膚的同時(shí)，合理安排各種管道的走向并保持通暢。

2.2.7 病情觀察：加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)關(guān)注患兒在結(jié)扎前與結(jié)扎后的尿量及血壓的變化，維持手術(shù)過程中循環(huán)的穩(wěn)定；手術(shù)結(jié)束后完善多項(xiàng)護(hù)理記錄，認(rèn)真核對(duì)耗材，貴重耗材條碼貼于手術(shù)護(hù)理記錄單和手術(shù)費(fèi)單上，防止漏項(xiàng)，便于術(shù)后的查對(duì)及登記，整理用物及儀器設(shè)備，將用物轉(zhuǎn)運(yùn)返回手術(shù)室，并于病房護(hù)士做好交接工作。

2.2.2 器械護(hù)士配合：器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)器械及一次性敷料，準(zhǔn)備新生兒心臟手術(shù)的常規(guī)器械及用物，并將備用器械按序排列，確保手術(shù)器械性能完好，熟悉手術(shù)部位的解剖、手術(shù)步驟、熟知教授的習(xí)慣和特殊要求；在結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管前，器械護(hù)士必須提前將雙股1號(hào)絲線用鹽水浸潤充分，減少絲線對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的切割作用，避免動(dòng)脈導(dǎo)管破裂。整個(gè)手術(shù)過程必須銜接流暢，確?；純菏中g(shù)安全。

3 小結(jié)

臨床的診斷、治療、護(hù)理正在由過去的單一?？颇Ｊ较騇DT模式轉(zhuǎn)變，疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同參與有利于醫(yī)護(hù)工作的系統(tǒng)化和規(guī)范化，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量。低體重早產(chǎn)兒，由于自身組織器官發(fā)育不完善，從病房到手術(shù)室路程遠(yuǎn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，隨時(shí)可能出現(xiàn)缺氧、窒息而導(dǎo)致心跳驟停。隨著手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)豐富，我院越來越多的早產(chǎn)患兒選擇在床邊手術(shù)，床邊手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，床邊手術(shù)可以大大降低患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)途中面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)。新生兒ICU的醫(yī)生的全程管理，可能給患兒帶來更多的益處，因?yàn)樗麄兏私饣純旱脑l(fā)病情，能安排更為合理的用藥及圍手術(shù)期管理。同時(shí)，床邊PDA手術(shù)也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，病房的設(shè)施條件有限，仍不具備在處理突發(fā)狀況下尤其是大出血時(shí)，進(jìn)行手術(shù)的有利條件，如體外循環(huán)機(jī)、水毯箱等設(shè)備。在醫(yī)療廢物的處理上，病房未能及時(shí)全面的處理醫(yī)療廢物，而手術(shù)室對(duì)處理醫(yī)療廢物的各個(gè)環(huán)節(jié)有著嚴(yán)格的管理流程，能對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行科學(xué)、有效的嚴(yán)格管理。

患兒病情兇險(xiǎn)，合并多種疾病，出生體重過低，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程，手術(shù)室護(hù)士與新生兒ICU護(hù)士分工合作，各行其責(zé)，使手術(shù)銜接流暢。手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注手術(shù)過程，特別是結(jié)扎前與結(jié)扎后的血壓變化，及時(shí)調(diào)整移動(dòng)式手術(shù)燈的位置。器械護(hù)士要正確預(yù)估手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，具備良好的應(yīng)變能力，準(zhǔn)確、快速地傳遞手術(shù)器械，只有考慮的周全、所有用物準(zhǔn)備齊全，才能確保患兒及手術(shù)安全，然而這些都離不開專業(yè)知識(shí)的支持。掌握扎實(shí)的專科理論知識(shí)，將更好地結(jié)合臨床手術(shù)操作中，提高手術(shù)成功率。