張桂媛，賀雪燕，段玲玉

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250000)

開放性骨折是臨床骨科最常見的骨折類型之一，骨折原因一般是高能量造成的損傷，多數(shù)伴嚴重皮膚及軟組織缺損情況，造成肌腱、骨等外露，極易受到污染，出現(xiàn)創(chuàng)面感染，甚至壞死，無法于Ⅰ期開展植皮或皮瓣移植術(shù)治療，臨床治療難度較大[1]。負壓封閉引流術(shù)(VSD)是20世紀90年代開始應(yīng)用于臨床的一種新型創(chuàng)面修復(fù)護理技術(shù)，是借助于半透膜對創(chuàng)面進行封閉，同時進行持續(xù)性的負壓吸引，以加速患者軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)，被廣泛應(yīng)用于各類急、慢性軟組織缺損或難治性創(chuàng)面患者的臨床治療中[2-3]。近年來，采用VSD對開放性骨折并軟組織缺損患者的創(chuàng)面進行修復(fù)護理，可有效縮短創(chuàng)面修復(fù)時間，減輕疼痛，改善患者生活質(zhì)量[4]。本研究旨在探討開放性骨折并軟組織缺損患者行VSD的效果及相應(yīng)護理措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2022年2月28日我院骨科接收的開放性骨折并軟組織缺損患者130例。納入標準：①經(jīng)X線、CT等檢查聯(lián)合確診開放性骨折，有明顯軟組織缺損；②存在不同程度的體溫與血象升高表現(xiàn)，且創(chuàng)面有膿性物質(zhì)滲出；③研究內(nèi)容、目的均告知患者及(或)家屬，自愿參加本研究。排除標準：①并發(fā)神經(jīng)或免疫系統(tǒng)重大疾病者；②并發(fā)機體凝血功能障礙者；③精神疾病或認知障礙者；④肝、腎等功能不全者；⑤惡性腫瘤者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各65例。對照組男34例、女31例，年齡20～65(40.12±3.27)歲；病程2～8(4.11±0.36)h；骨折部位：肱骨14例，尺橈骨17例，股骨21例，脛腓骨13例；損傷原因：交通事故29例，重物壓砸16例，碾軋11例，機器絞傷9例；缺損面積(4 cm×7 cm)～(9 cm×14 cm)，平均(41.35±5.67)cm2。研究組男33例、女32例，年齡21～66(40.16±3.31)歲；病程2～7(4.13±0.34)歲；骨折部位：肱骨16例，尺橈骨16例，股骨23例，脛腓骨10例；損傷原因：交通事故30例，重物壓砸17例，碾軋12例，機器絞傷6例；缺損面積(3 cm×7 cm)～(8 cm×15 cm)，平均(41.28±5.69)cm2。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審批。

1.2 方法 兩組患者均給予清創(chuàng)處理，用3%雙氧水和生理鹽水對創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗，確保所有異物、無活性組織以及膿性物質(zhì)均被徹底清除，保護好血管與神經(jīng)，行骨折復(fù)位后進行內(nèi)固定或外固定處理，對周邊軟組織進行游離，覆蓋暴露在外的肌腱與骨面，盡量減少暴露面積。

1.2.1 對照組 行常規(guī)換藥護理。每天進行抗感染治療，及時換藥，具體換藥次數(shù)依據(jù)患者創(chuàng)口敷料的滲濕情況決定。及時清理創(chuàng)面壞死組織與膿液，用雙氧水、生理鹽水徹底沖洗，再取無菌敷料覆蓋。若組織發(fā)生水腫則敷生理鹽水，若局部有明顯感染征象則敷雷夫奴爾，若創(chuàng)面極深則置入引流條，直至創(chuàng)面完全清潔，水腫、炎癥全部消失，新鮮肉芽組織全部覆蓋且生長情況良好，再行Ⅱ期創(chuàng)面封閉。

1.2.2 研究組 行VSD干預(yù)及相關(guān)護理。①清創(chuàng)處理后去除周邊角質(zhì)層，用酒精洗凈殘留血液、消毒液、皮脂，粘貼半透膜。依據(jù)創(chuàng)面形狀修剪泡沫敷料，大小應(yīng)與創(chuàng)面或引流腔充分貼合，預(yù)防死腔，再將其與創(chuàng)面的周邊皮膚進行固定縫合；以生物半透膜進行封閉，面積需大于泡沫敷料3 cm；采用“系膜法”對硅膠引流管進行固定，連接于中心負壓，負壓接通后查看泡沫敷料是否塌陷，引流管內(nèi)是否引出創(chuàng)面滲液，同時確認半透膜有無漏氣聲，若有漏氣，采用半透膜進行封閉；給予常規(guī)抗生素藥物治療，持續(xù)24 h進行引流，如1周后VSD敷料打開，創(chuàng)面清潔度較好，無水腫或炎癥，新鮮肉芽組織全部覆蓋且良好生長，則行Ⅱ期創(chuàng)面封閉；若不符合標準，則更換敷料，繼續(xù)引流，直至達到創(chuàng)面封閉治療標準。②負壓維持護理。護理人密切關(guān)注負壓表，確保負壓始終處于有效范圍，切不可私自調(diào)節(jié)，以免影響引流效果。若泡沫敷料鼓脹，且輕觸有波動感，半透膜下有積液或積氣，表明負壓已失效，立即進行檢查處理。③引流護理。隨時檢查引流管連接是否緊密與穩(wěn)固，提醒患者正確活動，以免造成引流管脫出、受壓或扭曲，導(dǎo)致引流中斷。引流瓶內(nèi)積液達到2/3時及時更換，更換時以鉗夾夾住引流管，并將中心負壓關(guān)閉，避免引流液發(fā)生逆流。密切監(jiān)測引流管有無堵塞，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，且管道中引流液面處于停滯狀態(tài)，將生理鹽水與糜蛋白酶混合注入管內(nèi)，持續(xù)5～10 min，再適當調(diào)大負壓，直至引流恢復(fù)通暢。④負壓引流護理。觀察醫(yī)用型泡沫敷料是否干結(jié)變硬，若在引流初期出現(xiàn)此現(xiàn)象，表明創(chuàng)面滲液少，已被完全吸引，可將生理鹽水注入管內(nèi)使其恢復(fù)柔軟；若發(fā)生于引流后的3～5 d，且持續(xù)未引出引流物，表時創(chuàng)面干燥，不用處理，持續(xù)觀察無異常后去除VSD。觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，若1～2 d后引流液顏色仍持續(xù)為鮮紅色，表示創(chuàng)面活動性出血；若引流量無任何減少，且出現(xiàn)膿性分泌物與異味，表示創(chuàng)面發(fā)生感染，立即通知醫(yī)生進行對癥處理。

1.3 指標觀察 ①比較兩組修復(fù)總有效率。護理后，依據(jù)患者的創(chuàng)面情況評價修復(fù)效果：創(chuàng)面愈合非常良好，無任何分泌物再滲出為顯效；創(chuàng)面的面積顯著減少，僅有少量滲出液為有效；創(chuàng)面無任何改善甚至惡化，有大量滲出液為無效?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組抗生素用藥時間、創(chuàng)面縮小面積、手術(shù)次數(shù)。③比較兩組護理前后疼痛、生活質(zhì)量評分。采用視覺模擬評分法(VAS)[5]對患者的創(chuàng)面疼痛程度進行評價，該量表Cronbach′s α為0.83，量表總分10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛。采用簡易健康調(diào)查簡表[6]評價患者生活質(zhì)量，該量表Cronbach′s α為0.878，信度較高，指標涉及生理功能、社會功能、情感職能、軀體疼痛4個維度，每個維度25分，總分100分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組護理滿意度。護理后指導(dǎo)患者填寫我院自制護理滿意度評價表，量表Cronbach′s α≥0.75，評價指標涉及就醫(yī)環(huán)境、專業(yè)技能、基礎(chǔ)護理、服務(wù)態(tài)度，總分100分，評分≥90分為非常滿意，60～89分為滿意，<60分為不滿意。護理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)總有效率比較 見表1。

表1 兩組修復(fù)總有效率比較(例)

2.2 兩組抗生素用藥時間、創(chuàng)面縮小面積、手術(shù)次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組抗生素用藥時間、創(chuàng)面縮小面積、手術(shù)次數(shù)比較

2.3 兩組護理前后疼痛、生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后疼痛、生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

開放性骨折并軟組織缺損在臨床骨科是非常多見的一類損傷，主要是交通意外事故、銳器刺傷以及高處墜落等產(chǎn)生的高能量損傷，以骨折部位腫脹、疼痛以及活動功能障礙為主要表現(xiàn)，若病情嚴重甚至可能引發(fā)全肢體功能性障礙、殘疾或直接危及患者的生命安全，必須盡早采取有效的處理措施[7]。目前，臨床對于開放性骨折并軟組織缺損的處理方案主要是清創(chuàng)、復(fù)位以及植皮等，但如果采用常規(guī)的外科引流術(shù)進行創(chuàng)面護理，引流效果存在較大局限性，很難進行徹底引流，頻繁換藥不但增加患者疼痛感，還會影響創(chuàng)面恢復(fù)，增加感染發(fā)生風險[8-9]。

近年來，VSD是各類急性、慢性軟組織缺損創(chuàng)面處理中得到廣泛應(yīng)用的一種新型護理技術(shù)，此項技術(shù)可以借助生物半透膜對創(chuàng)面進行封閉，以避免外界細菌對創(chuàng)面造成感染，同時通過負壓更加徹底地清除創(chuàng)面滲出物以及壞死組織，加速細胞增殖與修復(fù)，對創(chuàng)面肉芽進行刺激，使其快速且健康地生長，促進骨折部位及創(chuàng)面痊愈[10-11]。VSD可形成一個極其密閉且高效的引流系統(tǒng)，使創(chuàng)面滲出物與已經(jīng)發(fā)生液化的壞死組織在更短時間內(nèi)排出，最大限度減少細菌與毒素，降低感染發(fā)生風險[11]。同時還能提升患肢的局部血流量，促進微循環(huán)恢復(fù)，讓細胞更快恢復(fù)增殖功能，實現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)，促進毛細血管增生以及肉芽生長，從而為Ⅱ期創(chuàng)面封閉治療創(chuàng)造良好條件[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組修復(fù)總有效率高于對照組(P<0.05)；兩組抗生素用藥時間、創(chuàng)面縮小面積、手術(shù)次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；研究組護理后疼痛評分低于對照組(P<0.01)，生活質(zhì)量評分及護理滿意度高于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示開放性骨折并軟組織缺損創(chuàng)面開展VSD護理不僅可以取得良好修復(fù)效果，促進創(chuàng)面愈合，還有效縮短了患者的抗生素使用時間，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善。分析原因：在VSD治療及護理過程中護理人員始終站在預(yù)見性的護理角度，嚴密觀察患者的引流情況和病情變化，通過全面、綜合風險分析與判斷，提前分析引流過程中可能發(fā)生的不良事件，并立即采取針對性處理措施，通過負壓維持護理確?；颊叩囊髫搲菏冀K處于有效狀態(tài)，提升負壓引流效果[14]；密切關(guān)注患者的引流管連接與穩(wěn)固情況，同時對患者進行活動指導(dǎo)，避免導(dǎo)管脫出、受壓、扭曲等意外情況的發(fā)生，始終保持引流通暢；通過負壓引流綜合護理隨時檢查泡沫敷料情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量等，發(fā)現(xiàn)異常立即對癥處理，全方位確保引流效果，促進創(chuàng)面愈合[15]。

綜上所述，對開放性骨折并軟組織缺損創(chuàng)面患者給予VSD處理同時實施科學(xué)護理措施，可全面強化修復(fù)效果，促進創(chuàng)面愈合，改善其生活質(zhì)量，提高滿意度，具有臨床推廣價值。