張?jiān)圃疲瑒摤?，張興凱，熊正彪，王 蕓，胡雪梅，趙志欣，李 朋

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

Morel-Lavallée損傷是一種閉合性外傷性軟組織的脫套損傷，于1863年首次提出，其受傷特點(diǎn)是暴力外傷導(dǎo)致皮膚及皮下的組織從深筋膜分離的脫套損傷。創(chuàng)傷患者并發(fā)Morel-Lavallée損傷的發(fā)病率非常高，其病理基礎(chǔ)是深筋膜與其表層的皮膚及皮下組織在剪切暴力作用下形成閉合的腔隙，其內(nèi)包含血腫和壞死液化的脂肪組織，不僅會(huì)誘發(fā)深部感染和皮膚壞死，同時(shí)還會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，加重局部炎性滲出，嚴(yán)重者會(huì)延誤骨折手術(shù)時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間，增加患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前治療Morel-Lavallée損傷主要包括保守治療(如抽液、彈力繃帶加壓包扎、硬化療法)和清創(chuàng)開放引流。牛鼻子引流是目前治療Morel-Lavallée損傷的一種引流方式。牛鼻子引流概念由黃殿棟教授于20世紀(jì)70年代末提出，因?yàn)橐鞴芾υ笮螤罡１亲酉嗨贫妹?，有效改進(jìn)了引流不通暢的缺點(diǎn)[1]。該技術(shù)是一種貫穿高位和低位的對(duì)口引流術(shù)，可明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，操作簡(jiǎn)單，引流效果理想，應(yīng)用于急慢性骨與軟組織感染治療，取得良好效果[2]。2019年1月1日～2021年12月31日，我院對(duì)8例下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷患者，采用牛鼻子引流治療和精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日我院創(chuàng)傷骨科病區(qū)收治的8例下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷患者，男6例、女2例，年齡(48.38±13.04)歲；骨折部位骨盆骨折2例，骶尾骨骨折2例，左股骨干骨折1例，左足跖骨骨折1例，左跟骨骨折1例，左髕骨骨折1例?；颊呓?jīng)X線和B超等影像學(xué)檢查確診骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷，實(shí)施麻醉后放置不同數(shù)量的牛鼻子引流管，經(jīng)精心治療和護(hù)理，順利完成骨折手術(shù)，未發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，順利出院。

1.2 治療方法 患者均采用牛鼻子引流術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)術(shù)前B超檢查的結(jié)果確定Morel-Lavallée損傷的范圍以及位置，確定骨折的手術(shù)入路及切口，根據(jù)Morel-Lavallée損傷的位置將牛鼻子放置在腔隙最低部位，留1.0～1.5 cm，在皮膚外用無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 牛鼻子引流管護(hù)理 Morel-Lavallée損傷部位的皮下積液量通常較多，范圍也相當(dāng)廣泛，需在無(wú)菌環(huán)境下將牛鼻子引流管放置在腔隙最低部位，留置1.0～1.5 cm，在皮膚外無(wú)菌加壓包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥，觀察引流管是否通暢以及創(chuàng)口滲液量、顏色、形狀，確保牛鼻子引流管未出現(xiàn)扭曲、受壓情況，定期檢查牛鼻子引流管有無(wú)脫落，如有異常情況及時(shí)與主管醫(yī)生溝通并記錄。牛鼻子引流管選用輸液管作為引流管的材料，根據(jù)創(chuàng)面愈合效果及時(shí)調(diào)整引流管數(shù)量。創(chuàng)面的滲液量減少或創(chuàng)面愈合良好，可以考慮逐漸減少引流管數(shù)量。如果創(chuàng)面愈合不佳，可以繼續(xù)維持目前引流管數(shù)量或考慮增加引流管數(shù)量。術(shù)后第1、2天，每天換藥1次，加壓包扎，之后每3～5 d換藥1次。牛鼻子引流管周圍滲出液較多時(shí)需要增加換藥次數(shù)，滲出液滲透時(shí)隨時(shí)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作。滲出液少時(shí)只需要規(guī)律換藥。

1.3.2 病情觀察 Morel-Lavallée損傷早期隱蔽性強(qiáng)，容易漏診，如果不能及時(shí)處理，易導(dǎo)致感染，嚴(yán)重影響治療效果[3]。護(hù)士是治療與護(hù)理的參與者，在Morel-Lavallée損傷早期診斷中有重要作用，患者入院后，1 h觀察1次各部位皮下瘀斑進(jìn)展情況，同時(shí)觀察記錄患者生命體征、神志、尿量等，重點(diǎn)觀察肢端末梢血運(yùn)情況，包括足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢端甲床的顏色、足部皮膚溫度和感覺等，密切觀察患肢腫脹情況，為Morel-Lavallée損傷早期診斷提供可靠臨床資料。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 大部分骨盆及下肢骨折患者可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)機(jī)能下降，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，降低肌肉衰減，改善免疫功能，從而促進(jìn)臟器和組織恢復(fù)[4]。為下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、高膳食纖維的食物，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和代謝的需要，少吃甜食，禁油膩與辛辣刺激性食物。

1.3.4 體位護(hù)理 大部分骨盆及下肢骨折患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床治療,體位護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致皮下脂肪含量較少的部位(如骶尾部、大轉(zhuǎn)子、外踝等)長(zhǎng)期受壓而影響局部皮膚血液循環(huán)。骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷患者受傷后需要平臥或側(cè)臥，如果長(zhǎng)時(shí)間處于同一體位，Morel-Lavallée損傷部位的皮膚因?yàn)槌掷m(xù)受壓易壞死，導(dǎo)致皮膚的天然細(xì)菌屏障作用喪失，皮下積液滋生大量細(xì)菌而出現(xiàn)局部或全身感染[5]。白天協(xié)助患者1 h翻身2次，晚上協(xié)助患者1 h翻身1次，保持舒適及功能體位，保持床單位清潔干燥，按摩受壓的局部皮膚，促進(jìn)局部血液循環(huán)，如果受壓部位出現(xiàn)紅腫等情況則禁止局部按摩[6]。密切觀察受壓部位皮膚顏色及完整性，皮膚干燥時(shí)可適量使用潤(rùn)膚油，班班交接患者皮膚情況。

1.3.5 疼痛護(hù)理 準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)以及伴隨癥狀等，選擇合適時(shí)間進(jìn)行疼痛評(píng)估[7]。疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性和對(duì)疼痛整體策略的認(rèn)識(shí)是疼痛管理的前提，包括非藥物及藥物治療[8]。采用疼痛卡尺評(píng)估下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷患者的疼痛程度，疼痛評(píng)估的主要作用是輔助患者設(shè)定個(gè)體化的疼痛控制目標(biāo)，為臨床醫(yī)生制訂個(gè)體化治療方案和藥物選擇提供指導(dǎo)[9]。本組患者分別于入院后30 min、牛鼻子引流術(shù)后1 h、術(shù)后1 d進(jìn)行疼痛評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括疼痛部位、疼痛性質(zhì)、是否使用鎮(zhèn)痛藥物、疼痛時(shí)間、疼痛分?jǐn)?shù)。患者疼痛較輕時(shí)可以采取聽音樂和陪患者聊天等方式分散注意力；若疼痛嚴(yán)重不能忍受，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.3.6 功能鍛煉 早期及時(shí)有效的功能鍛煉不僅是骨折治療的重要原則之一，也是護(hù)理工作的重要內(nèi)容[10]。功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合和治愈Morel-Lavallée損傷，促進(jìn)術(shù)后肢體功能恢復(fù)。根據(jù)下肢骨折和Morel-Lavallée損傷的程度進(jìn)行功能鍛煉，在病房循環(huán)播放?？谱o(hù)士錄制的功能訓(xùn)練視頻和音頻，責(zé)任護(hù)士通過健康手冊(cè)積極指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，1個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。功能鍛煉對(duì)下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷的患者恢復(fù)效果顯著。

1.3.7 個(gè)性化心理護(hù)理 創(chuàng)傷性骨折是一種應(yīng)激性的生活事件，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)面效應(yīng)，導(dǎo)致患者發(fā)生軀體功能障礙，出現(xiàn)不同程度的心理問題，甚至引發(fā)嚴(yán)重心理創(chuàng)傷[11]。臨床實(shí)踐中對(duì)患者心理護(hù)理的重視程度非常高,當(dāng)前心理護(hù)理已經(jīng)發(fā)展為現(xiàn)代護(hù)理必不可少的重要組成部分。心理護(hù)理是護(hù)理質(zhì)量不可或缺的一部分，有利于患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)建立良好護(hù)患關(guān)系。個(gè)性化心理護(hù)理是針對(duì)疾病制訂的心理護(hù)理方案，下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷治療周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，開放性換藥感染概率大，實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理可有效緩解患者的緊張情緒。

2 結(jié)果

本組8例患者經(jīng)精心治療和護(hù)理，Morel-Lavallée損傷均治愈，愈合時(shí)間(16.50±3.46)d，順利完成骨折的手術(shù)治療，未發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，8例患者均順利出院。

3 討論

Morel-Lavallée損傷是一種高暴力損傷，下肢骨折是一種急診常見的骨折類型之一，具有較高的消耗性。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷如果處理不及時(shí)將會(huì)加重感染，嚴(yán)重影響治療效果和患者康復(fù)。如果誤診或延誤治療，纖維假性包膜就會(huì)形成。導(dǎo)致后期治療比較復(fù)雜而且復(fù)發(fā)率增加。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷的護(hù)理至關(guān)重要，引流管引流護(hù)理中，創(chuàng)面滲液增多會(huì)導(dǎo)致患者換藥及更換被服的次數(shù)增加，換藥間隔時(shí)間縮短[12],保證引流通暢，盡量保持創(chuàng)面清潔干燥；同時(shí)注意觀察患肢的腫脹情況和肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，肢體的持續(xù)腫脹會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)供給較正常肢體下降，易發(fā)生深靜脈血栓形成、皮膚及皮下軟組織壞死、骨折延遲愈合，部分損傷嚴(yán)重患者可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，一旦處理不及時(shí)將有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者組織修復(fù)需要充足的能量供應(yīng)，而創(chuàng)傷及手術(shù)患者基礎(chǔ)代謝是正常的1.4～1.6倍，因此需要充足的營(yíng)養(yǎng)支持。臨床實(shí)踐證實(shí)，若沒有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效支持，會(huì)造成骨質(zhì)愈合慢，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，若恢復(fù)不良，極易導(dǎo)致殘疾，因此須充分滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者不能長(zhǎng)時(shí)間處于同一個(gè)體位，每小時(shí)變換1～3次體位已達(dá)成共識(shí)。輔助患者變換體位時(shí)，護(hù)理人員須將患者抬離床面而不是拖拽患者。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者疼痛評(píng)估也特別重要，創(chuàng)傷骨科的患者最常見的主訴之一就是疼痛，骨折、特殊治療、手術(shù)創(chuàng)傷、康復(fù)功能鍛煉等均可引發(fā)疼痛，疼痛評(píng)估應(yīng)貫穿始終。本研究中下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者通過功能鍛煉，促進(jìn)了骨折愈合和肢體功能康復(fù)。隨著人們對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量要求不斷提高，各種專業(yè)有效的護(hù)理模式逐步替代傳統(tǒng)護(hù)理模式，使臨床護(hù)理更具個(gè)體化和創(chuàng)新性[13]。本研究患者均接受個(gè)性化心理護(hù)理，效果顯著。

綜上所述，牛鼻子引流治療下肢骨折并發(fā)Morel-Lavallée損傷患者效果較好，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好引流管護(hù)理，提供營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛護(hù)理、體位護(hù)理、功能鍛煉、個(gè)性化心理護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。