薛文靜 吳 邯 劉 芳 程 麗

安徽省亳州市人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽亳州 236814

維持性血液透析是目前終末期腎病患者（endstage renal disease，ESRD）的主要治療方案，由于較長(zhǎng)的治療周期和持續(xù)的治療需求[1-3]，多數(shù)ESRD 患者面臨著較重的治療負(fù)擔(dān)和心理壓力，其殘余腎功能情況和生活質(zhì)量也在逐漸下降[4-5]。而在血液透析護(hù)理的相關(guān)研究中顯示，護(hù)理干預(yù)的實(shí)施在患者的心理狀況和生活質(zhì)量等方面均顯示了良好的支持作用[6]，圍繞患者為中心建立的康復(fù)護(hù)理模式對(duì)維持性血液透析的開(kāi)展具有良好的應(yīng)用效果[7-8]。由此，本研究將維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，結(jié)合患者的身體狀況和實(shí)際需求，利用危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（hazard analysis critical control point，HACCP）原則作為分析工具，觀察基于HACCP 原則結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的康復(fù)護(hù)理方案在維持性血液透析患者中的干預(yù)作用，以探究ESRD 患者治療中的護(hù)理路徑構(gòu)成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的90 例ESRD 患者作為研究對(duì)象納入研究，所有患者均按照下列標(biāo)準(zhǔn)篩選后選入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已接受血液透析治療時(shí)長(zhǎng)≥30 d；②腎小球過(guò)濾率＜15 ml/（min·1.73 m2）；③年齡≥18 歲，精神狀態(tài)良好能夠較好配合研究開(kāi)展；④病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在透析治療的相關(guān)禁忌證；②合并臟器功能?chē)?yán)重不足或其他器質(zhì)性病變；③妊娠期或哺乳期婦女，或其他不宜參與臨床研究情形。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，具體方案和內(nèi)容經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（BZYY-XT07-35），研究開(kāi)展前均已告知并征得患者同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，每組各45 例。觀察組中男24 例，女21 例；年齡46～78 歲，平均（56.81±6.24）歲；病程3～21 個(gè)月，平均（13.15±2.63）個(gè)月；初中24 例，高中13 例，本科8 例。對(duì)照組中男25 例，女20 例；年齡49～77 歲，平均（57.34±5.71）歲；病程4～23 個(gè)月，平均（12.89±2.31）個(gè)月；初中26 例，高中12 例，本科7 例。觀察組照護(hù)師14 名，其中大專(zhuān)學(xué)歷8 名，本科學(xué)歷6 名；對(duì)照組照護(hù)護(hù)師15 名，其中大專(zhuān)學(xué)歷9 名，本科學(xué)歷6 名。兩組患者及照護(hù)者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者透析治療期間采用維持性血透患者常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)。治療期間進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者血管通路狀況，監(jiān)測(cè)過(guò)程中注意觀察患者的實(shí)時(shí)狀況；治療前后需對(duì)儀器參數(shù)進(jìn)行校準(zhǔn)，并保證導(dǎo)管和其他治療儀器的衛(wèi)生消毒。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用HACCP 原則結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。由我院相關(guān)科室主任和院內(nèi)護(hù)理部具有5 年以上透析治療經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師共同成立研究小組，于研究開(kāi)始前主動(dòng)總結(jié)和歸納院內(nèi)現(xiàn)行透析治療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，分析治療護(hù)理流程中存在的共性問(wèn)題及關(guān)鍵控制點(diǎn)，基于HACCP 的分析模式和原則，分別從影響透析治療效果、患者腎功能情況、患者預(yù)后情況等方面，依次從治療前、中、后的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)立關(guān)鍵控制點(diǎn)限度和糾正措施。①治療前調(diào)查。于患者開(kāi)始接受透析治療前進(jìn)行獨(dú)立建檔，收集調(diào)查患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)臨床資料、合并基礎(chǔ)疾病狀況、生活飲食習(xí)慣、既往病史及過(guò)敏史等資料。②治療提醒與記錄。于患者建立病歷檔案后通過(guò)移動(dòng)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行綁定，幫助患者合理規(guī)劃每周透析治療時(shí)間，并通過(guò)微信或手機(jī)短信提醒患者進(jìn)行治療，并記錄每次透析治療情況和反饋。③運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練計(jì)劃。于患者治療期間根據(jù)其身體狀況和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)制訂合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案主要由抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)和拉伸組成；抗阻訓(xùn)練包括彈力帶抗阻、平板自重等練習(xí)，有氧運(yùn)動(dòng)包括多關(guān)節(jié)肢體活動(dòng)和有氧舞蹈動(dòng)作練習(xí)，拉伸則包括肩肘關(guān)節(jié)、大腿及腹部拉伸等動(dòng)作；所有患者的訓(xùn)練計(jì)劃均由我院康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行逐一指導(dǎo)制定，在統(tǒng)一監(jiān)督下患者于透析日次日進(jìn)行訓(xùn)練，每周至少訓(xùn)練3 次，每次訓(xùn)練≥25 min。④飲食指導(dǎo)。對(duì)患者的日常飲食狀況進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)，根據(jù)患者的身體指標(biāo)及透析治療情況對(duì)患者的飲食方案進(jìn)行建議和調(diào)整，嚴(yán)格避免過(guò)多鹽分和嘌呤攝入，增加日常飲食中膳食纖維和優(yōu)質(zhì)蛋白的搭配，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行餐食記錄。⑤心理疏導(dǎo)。治療前后注重護(hù)理服務(wù)的態(tài)度，對(duì)患者存在的疑慮和問(wèn)題進(jìn)行耐心傾聽(tīng)和回答，同時(shí)若有患者家屬陪同治療時(shí)，主動(dòng)與患者家屬進(jìn)行溝通，督促患者家屬鼓勵(lì)患者在治療、運(yùn)動(dòng)和餐食上遵守醫(yī)囑，促進(jìn)“患者-家屬-醫(yī)院”的多角色心理支持形成。

1.3 觀察指標(biāo)

主要通過(guò)下列指標(biāo)觀察不同護(hù)理方案的應(yīng)用效果。①殘余腎功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前后對(duì)患者殘余腎功能血肌酐（creatinine，Cre）水平和肌酐清除率（creatinine clearance rate,CCr）進(jìn)行測(cè)定。Cre 測(cè)定采用透析后Cre 生化測(cè)定，CCr 由我院檢驗(yàn)科醫(yī)生前述檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果進(jìn)行計(jì)算核定。②生活質(zhì)量比較。分別于干預(yù)前后收集比較兩組簡(jiǎn)明版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（World Health Organization quality of life scale bref，WHOQOL-BREF）評(píng)分[9]，量表共24 個(gè)條目，4 個(gè)大類(lèi)目（生理狀況、心理狀況、管理行為、限制行為），每個(gè)類(lèi)目經(jīng)百分制校正后獨(dú)立計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高則提示患者生活質(zhì)量越好。③透析并發(fā)癥發(fā)生情況。收集比較干預(yù)期間兩組發(fā)生低血壓、肌肉痙攣、心律失常、消化道出血等透析并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前殘余腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組Cre、CCr 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組Cre 水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組CCr 高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后殘余腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后殘余腎功能指標(biāo)比較（）

注 與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。Cre：肌酐；CCR：肌酐清除率

2.2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組生理狀況、心理狀況、管理行為、限制行為高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注 與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。WHOQOL-BREF：簡(jiǎn)明版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表

2.3 兩組透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療期間的透析并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理的建構(gòu)意義

ESRD 的病因和發(fā)病機(jī)制在學(xué)界目前尚有爭(zhēng)議[10-11]，但從治療上來(lái)說(shuō)，大多數(shù)ESRD 患者在患病期間僅能依靠血液透析或腹膜透析來(lái)做替代腎臟功能的維持性治療[12]。而對(duì)于ESRD 患者而言，長(zhǎng)時(shí)間的維持性血液透析和腎臟功能的不斷衰退給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)[13-14]，因此多數(shù)ESRD 患者治療期間的生活質(zhì)量極低[15]，而生活質(zhì)量不佳又在一定程度上影響患者的治療依從性，從而給患者的病情帶來(lái)更多負(fù)面影響[16-17]。由此，對(duì)于需要長(zhǎng)期接受維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō)，治療期間良好的延續(xù)護(hù)理支持、心理護(hù)理支持和生活支持則具有更加重要的意義，也是提升透析治療效果，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[18]。

3.2 殘余腎功能的保持

殘余腎功能是衡量維持性透析患者預(yù)后和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，研究顯示，部分維持性透析患者會(huì)在接受長(zhǎng)時(shí)間透析治療后出現(xiàn)過(guò)度超濾脫水，從而引發(fā)腎功能的進(jìn)一步衰竭[19]。因此，殘余腎功能的保持和恢復(fù)，也應(yīng)是透析康復(fù)護(hù)理中所應(yīng)研究的重點(diǎn)。從本研究結(jié)果顯示，定期的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及針對(duì)治療后的持續(xù)跟進(jìn)護(hù)理顯著改善了患者的殘余腎功能狀況，CCr 的提升也提示患者更好的腎小球過(guò)濾功能，從維持性血液透析的治療環(huán)節(jié)控制角度來(lái)看，治療中患者生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的改善是療效維持的重要環(huán)節(jié)，在這一環(huán)節(jié)的控制上，護(hù)理的指導(dǎo)和跟進(jìn)起到了非常重要的作用。

3.3 患者社會(huì)功能的回歸

研究顯示，多數(shù)接受維持性血液透析的慢性腎病患者在治療期間均出現(xiàn)了不同程度的抑郁或焦慮，由于治療負(fù)擔(dān)較大且需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療，患者在治療期間其社會(huì)功能、社會(huì)角色及個(gè)人效能等方面均會(huì)受到嚴(yán)重影響[20]。因此患者社會(huì)功能的回歸也成了治療控制中的關(guān)鍵。本研究在護(hù)理實(shí)踐中增加了對(duì)于患者餐食、運(yùn)動(dòng)及心理上的全方位干預(yù)，從而將康復(fù)護(hù)理貫穿于研究全程。從干預(yù)前后的WHOQOL-BREF 評(píng)分和血液透析健康知識(shí)測(cè)評(píng)來(lái)看，接受HACCP護(hù)理方案干預(yù)的患者在生活質(zhì)量和社會(huì)角色的恢復(fù)上得到了更多支持，其對(duì)于血液透析及慢性腎病建立了更加全面的認(rèn)知；相應(yīng)的，在患者治療期間有關(guān)透析的并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看，患者在HACCP 護(hù)理方案干預(yù)下發(fā)生并發(fā)癥的比例均顯著降低，可見(jiàn)該方案在護(hù)理質(zhì)量控制上的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.4 關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的應(yīng)用

HACCP 原則是目前工業(yè)管理體系中針對(duì)生產(chǎn)流程各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行關(guān)鍵控制和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的方法和模型[21]，其優(yōu)勢(shì)在于全面科學(xué)地分析生產(chǎn)流程中存在的各項(xiàng)問(wèn)題，以便及時(shí)識(shí)別產(chǎn)品加工或產(chǎn)出流程中出現(xiàn)不良事件或其他危害的可能[22]。近年來(lái)隨著多學(xué)科、跨學(xué)科的研究深入，HACCP 原則也逐漸在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域得以結(jié)合應(yīng)用，從已有的相關(guān)醫(yī)學(xué)研究來(lái)看，HACCP 在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域表現(xiàn)出較好的應(yīng)用價(jià)值[23]，其能夠較好地幫助醫(yī)護(hù)人員針對(duì)特定病癥、特定治療手段、特定環(huán)節(jié)和后續(xù)跟進(jìn)上實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，從而有效減少相關(guān)并發(fā)癥、醫(yī)療不良事件的發(fā)生[24]，同時(shí)有效保障治療和護(hù)理的質(zhì)量，從而有效提升臨床療效或醫(yī)院管理質(zhì)量[23]。但相較于其他理念的研究設(shè)計(jì)，以HACCP 原則為基礎(chǔ)的研究設(shè)計(jì)能夠從更加全面的角度對(duì)整個(gè)治療護(hù)理流程進(jìn)行分析。對(duì)于維持性血液透析的進(jìn)行來(lái)說(shuō)，消毒衛(wèi)生是最基本的治療保障，而患者治療前后的各個(gè)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)依然存在影響治療效果的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，只有在HACCP 的分析體系下，針對(duì)患者的治療流程和細(xì)節(jié)作出更加針對(duì)性的控制和改善預(yù)案，才能有效避免偏離風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生?？梢?jiàn)，以HACCP 為基本理念設(shè)計(jì)的研究方案對(duì)于治療周期長(zhǎng)、涉及環(huán)節(jié)多的慢性疾病具有更好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，基于HACCP 原則結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的康復(fù)護(hù)理對(duì)于維持性血液透析患者具有良好的干預(yù)效果，患者在接受干預(yù)后其腎臟代謝功能得到有效恢復(fù)，其生活質(zhì)量也得以有效改善，同時(shí)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較少，患者對(duì)疾病及其日常護(hù)理也有了更好的認(rèn)知，值得在臨床護(hù)理實(shí)踐中研究和運(yùn)用。