薛文靜 吳 邯 劉 芳 程 麗

安徽省亳州市人民醫(yī)院血液凈化中心，安徽亳州 236814

維持性血液透析是目前終末期腎病患者（endstage renal disease，ESRD）的主要治療方案，由于較長的治療周期和持續(xù)的治療需求[1-3]，多數(shù)ESRD 患者面臨著較重的治療負(fù)擔(dān)和心理壓力，其殘余腎功能情況和生活質(zhì)量也在逐漸下降[4-5]。而在血液透析護(hù)理的相關(guān)研究中顯示，護(hù)理干預(yù)的實(shí)施在患者的心理狀況和生活質(zhì)量等方面均顯示了良好的支持作用[6]，圍繞患者為中心建立的康復(fù)護(hù)理模式對維持性血液透析的開展具有良好的應(yīng)用效果[7-8]。由此，本研究將維持性血液透析患者作為研究對象，結(jié)合患者的身體狀況和實(shí)際需求，利用危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（hazard analysis critical control point，HACCP）原則作為分析工具，觀察基于HACCP 原則結(jié)合運(yùn)動療法的康復(fù)護(hù)理方案在維持性血液透析患者中的干預(yù)作用，以探究ESRD 患者治療中的護(hù)理路徑構(gòu)成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的90 例ESRD 患者作為研究對象納入研究，所有患者均按照下列標(biāo)準(zhǔn)篩選后選入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已接受血液透析治療時長≥30 d；②腎小球過濾率＜15 ml/（min·1.73 m2）；③年齡≥18 歲，精神狀態(tài)良好能夠較好配合研究開展；④病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在透析治療的相關(guān)禁忌證；②合并臟器功能嚴(yán)重不足或其他器質(zhì)性病變；③妊娠期或哺乳期婦女，或其他不宜參與臨床研究情形。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，具體方案和內(nèi)容經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準(zhǔn)（BZYY-XT07-35），研究開展前均已告知并征得患者同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法對患者進(jìn)行分組，每組各45 例。觀察組中男24 例，女21 例；年齡46～78 歲，平均（56.81±6.24）歲；病程3～21 個月，平均（13.15±2.63）個月；初中24 例，高中13 例，本科8 例。對照組中男25 例，女20 例；年齡49～77 歲，平均（57.34±5.71）歲；病程4～23 個月，平均（12.89±2.31）個月；初中26 例，高中12 例，本科7 例。觀察組照護(hù)師14 名，其中大專學(xué)歷8 名，本科學(xué)歷6 名；對照組照護(hù)護(hù)師15 名，其中大專學(xué)歷9 名，本科學(xué)歷6 名。兩組患者及照護(hù)者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者透析治療期間采用維持性血透患者常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)。治療期間進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)測，評估患者血管通路狀況，監(jiān)測過程中注意觀察患者的實(shí)時狀況；治療前后需對儀器參數(shù)進(jìn)行校準(zhǔn)，并保證導(dǎo)管和其他治療儀器的衛(wèi)生消毒。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用HACCP 原則結(jié)合運(yùn)動療法的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。由我院相關(guān)科室主任和院內(nèi)護(hù)理部具有5 年以上透析治療經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師共同成立研究小組，于研究開始前主動總結(jié)和歸納院內(nèi)現(xiàn)行透析治療流程的各個環(huán)節(jié)，分析治療護(hù)理流程中存在的共性問題及關(guān)鍵控制點(diǎn)，基于HACCP 的分析模式和原則，分別從影響透析治療效果、患者腎功能情況、患者預(yù)后情況等方面，依次從治療前、中、后的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)立關(guān)鍵控制點(diǎn)限度和糾正措施。①治療前調(diào)查。于患者開始接受透析治療前進(jìn)行獨(dú)立建檔，收集調(diào)查患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)臨床資料、合并基礎(chǔ)疾病狀況、生活飲食習(xí)慣、既往病史及過敏史等資料。②治療提醒與記錄。于患者建立病歷檔案后通過移動平臺對患者進(jìn)行綁定，幫助患者合理規(guī)劃每周透析治療時間，并通過微信或手機(jī)短信提醒患者進(jìn)行治療，并記錄每次透析治療情況和反饋。③運(yùn)動療法訓(xùn)練計劃。于患者治療期間根據(jù)其身體狀況和運(yùn)動表現(xiàn)制訂合理的運(yùn)動訓(xùn)練計劃，運(yùn)動訓(xùn)練方案主要由抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動和拉伸組成；抗阻訓(xùn)練包括彈力帶抗阻、平板自重等練習(xí)，有氧運(yùn)動包括多關(guān)節(jié)肢體活動和有氧舞蹈動作練習(xí)，拉伸則包括肩肘關(guān)節(jié)、大腿及腹部拉伸等動作；所有患者的訓(xùn)練計劃均由我院康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行逐一指導(dǎo)制定，在統(tǒng)一監(jiān)督下患者于透析日次日進(jìn)行訓(xùn)練，每周至少訓(xùn)練3 次，每次訓(xùn)練≥25 min。④飲食指導(dǎo)。對患者的日常飲食狀況進(jìn)行調(diào)查詢問，根據(jù)患者的身體指標(biāo)及透析治療情況對患者的飲食方案進(jìn)行建議和調(diào)整，嚴(yán)格避免過多鹽分和嘌呤攝入，增加日常飲食中膳食纖維和優(yōu)質(zhì)蛋白的搭配，并鼓勵患者進(jìn)行餐食記錄。⑤心理疏導(dǎo)。治療前后注重護(hù)理服務(wù)的態(tài)度，對患者存在的疑慮和問題進(jìn)行耐心傾聽和回答，同時若有患者家屬陪同治療時，主動與患者家屬進(jìn)行溝通，督促患者家屬鼓勵患者在治療、運(yùn)動和餐食上遵守醫(yī)囑，促進(jìn)“患者-家屬-醫(yī)院”的多角色心理支持形成。

1.3 觀察指標(biāo)

主要通過下列指標(biāo)觀察不同護(hù)理方案的應(yīng)用效果。①殘余腎功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前后對患者殘余腎功能血肌酐（creatinine，Cre）水平和肌酐清除率（creatinine clearance rate,CCr）進(jìn)行測定。Cre 測定采用透析后Cre 生化測定，CCr 由我院檢驗(yàn)科醫(yī)生前述檢測項(xiàng)目結(jié)果進(jìn)行計算核定。②生活質(zhì)量比較。分別于干預(yù)前后收集比較兩組簡明版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（World Health Organization quality of life scale bref，WHOQOL-BREF）評分[9]，量表共24 個條目，4 個大類目（生理狀況、心理狀況、管理行為、限制行為），每個類目經(jīng)百分制校正后獨(dú)立計分，分?jǐn)?shù)越高則提示患者生活質(zhì)量越好。③透析并發(fā)癥發(fā)生情況。收集比較干預(yù)期間兩組發(fā)生低血壓、肌肉痙攣、心律失常、消化道出血等透析并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前殘余腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組Cre、CCr 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組Cre 水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組CCr 高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后殘余腎功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后殘余腎功能指標(biāo)比較（）

注 與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。Cre：肌酐；CCR：肌酐清除率

2.2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組生理狀況、心理狀況、管理行為、限制行為高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF 生活質(zhì)量評分比較（分，）

注 與同組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。WHOQOL-BREF：簡明版世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表

2.3 兩組透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療期間的透析并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理的建構(gòu)意義

ESRD 的病因和發(fā)病機(jī)制在學(xué)界目前尚有爭議[10-11]，但從治療上來說，大多數(shù)ESRD 患者在患病期間僅能依靠血液透析或腹膜透析來做替代腎臟功能的維持性治療[12]。而對于ESRD 患者而言，長時間的維持性血液透析和腎臟功能的不斷衰退給患者帶來了嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)[13-14]，因此多數(shù)ESRD 患者治療期間的生活質(zhì)量極低[15]，而生活質(zhì)量不佳又在一定程度上影響患者的治療依從性，從而給患者的病情帶來更多負(fù)面影響[16-17]。由此，對于需要長期接受維持性血液透析的患者來說，治療期間良好的延續(xù)護(hù)理支持、心理護(hù)理支持和生活支持則具有更加重要的意義，也是提升透析治療效果，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[18]。

3.2 殘余腎功能的保持

殘余腎功能是衡量維持性透析患者預(yù)后和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，研究顯示，部分維持性透析患者會在接受長時間透析治療后出現(xiàn)過度超濾脫水，從而引發(fā)腎功能的進(jìn)一步衰竭[19]。因此，殘余腎功能的保持和恢復(fù)，也應(yīng)是透析康復(fù)護(hù)理中所應(yīng)研究的重點(diǎn)。從本研究結(jié)果顯示，定期的抗阻運(yùn)動訓(xùn)練及針對治療后的持續(xù)跟進(jìn)護(hù)理顯著改善了患者的殘余腎功能狀況，CCr 的提升也提示患者更好的腎小球過濾功能，從維持性血液透析的治療環(huán)節(jié)控制角度來看，治療中患者生活習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣的改善是療效維持的重要環(huán)節(jié)，在這一環(huán)節(jié)的控制上，護(hù)理的指導(dǎo)和跟進(jìn)起到了非常重要的作用。

3.3 患者社會功能的回歸

研究顯示，多數(shù)接受維持性血液透析的慢性腎病患者在治療期間均出現(xiàn)了不同程度的抑郁或焦慮，由于治療負(fù)擔(dān)較大且需要長時間接受治療，患者在治療期間其社會功能、社會角色及個人效能等方面均會受到嚴(yán)重影響[20]。因此患者社會功能的回歸也成了治療控制中的關(guān)鍵。本研究在護(hù)理實(shí)踐中增加了對于患者餐食、運(yùn)動及心理上的全方位干預(yù)，從而將康復(fù)護(hù)理貫穿于研究全程。從干預(yù)前后的WHOQOL-BREF 評分和血液透析健康知識測評來看，接受HACCP護(hù)理方案干預(yù)的患者在生活質(zhì)量和社會角色的恢復(fù)上得到了更多支持，其對于血液透析及慢性腎病建立了更加全面的認(rèn)知；相應(yīng)的，在患者治療期間有關(guān)透析的并發(fā)癥發(fā)生情況來看，患者在HACCP 護(hù)理方案干預(yù)下發(fā)生并發(fā)癥的比例均顯著降低，可見該方案在護(hù)理質(zhì)量控制上的獨(dú)特優(yōu)勢。

3.4 關(guān)鍵環(huán)節(jié)風(fēng)險點(diǎn)的應(yīng)用

HACCP 原則是目前工業(yè)管理體系中針對生產(chǎn)流程各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行關(guān)鍵控制和風(fēng)險規(guī)避的方法和模型[21]，其優(yōu)勢在于全面科學(xué)地分析生產(chǎn)流程中存在的各項(xiàng)問題，以便及時識別產(chǎn)品加工或產(chǎn)出流程中出現(xiàn)不良事件或其他危害的可能[22]。近年來隨著多學(xué)科、跨學(xué)科的研究深入，HACCP 原則也逐漸在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域得以結(jié)合應(yīng)用，從已有的相關(guān)醫(yī)學(xué)研究來看，HACCP 在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域表現(xiàn)出較好的應(yīng)用價值[23]，其能夠較好地幫助醫(yī)護(hù)人員針對特定病癥、特定治療手段、特定環(huán)節(jié)和后續(xù)跟進(jìn)上實(shí)施針對性的干預(yù)，從而有效減少相關(guān)并發(fā)癥、醫(yī)療不良事件的發(fā)生[24]，同時有效保障治療和護(hù)理的質(zhì)量，從而有效提升臨床療效或醫(yī)院管理質(zhì)量[23]。但相較于其他理念的研究設(shè)計，以HACCP 原則為基礎(chǔ)的研究設(shè)計能夠從更加全面的角度對整個治療護(hù)理流程進(jìn)行分析。對于維持性血液透析的進(jìn)行來說，消毒衛(wèi)生是最基本的治療保障，而患者治療前后的各個環(huán)節(jié)和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)依然存在影響治療效果的風(fēng)險點(diǎn)，只有在HACCP 的分析體系下，針對患者的治療流程和細(xì)節(jié)作出更加針對性的控制和改善預(yù)案，才能有效避免偏離風(fēng)險的發(fā)生?？梢姡訦ACCP 為基本理念設(shè)計的研究方案對于治療周期長、涉及環(huán)節(jié)多的慢性疾病具有更好的應(yīng)用價值。

綜上，基于HACCP 原則結(jié)合運(yùn)動療法的康復(fù)護(hù)理對于維持性血液透析患者具有良好的干預(yù)效果，患者在接受干預(yù)后其腎臟代謝功能得到有效恢復(fù)，其生活質(zhì)量也得以有效改善，同時相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較少，患者對疾病及其日常護(hù)理也有了更好的認(rèn)知，值得在臨床護(hù)理實(shí)踐中研究和運(yùn)用。