姜海英 章希煒 柏小丹 沈 靜 謝 靜 鄒君杰 時(shí) 晶

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，江蘇南京 210029

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈粥樣硬化致使下肢動(dòng)脈堵塞或狹窄，從而引發(fā)下肢局部出現(xiàn)持續(xù)性缺血缺氧壞死的血管外科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為下肢麻木、無(wú)力、靜息痛及間歇性跛行等癥狀，為提高患者生活質(zhì)量水平，早期高效的治療措施至關(guān)重要[2]。手術(shù)作為臨床治療直接有效的措施，很好地改善了患者臨床癥狀。相關(guān)研究顯示，因?qū)I(yè)知識(shí)了解較少、創(chuàng)口疼痛刺激等影響，患者術(shù)后治療依從性偏低、肢體功能恢復(fù)及睡眠質(zhì)量等不容樂(lè)觀[3]。因此，采取高質(zhì)量、系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策十分關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）82 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，采取以快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念為基礎(chǔ)的整體性康復(fù)護(hù)理干預(yù)臨床效果進(jìn)行深入研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院血管外科2019 年11 月至2021 年12 月收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者82 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由血管造影、磁共振血管造影、彩色多普勒超聲及血清脂質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查，符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②國(guó)際Fontaine 分期Ⅰ～Ⅲ期[5]；③臨床資料完整，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往三系二代內(nèi)有重度精神疾病家族既往史；②伴下肢重癥感染繼發(fā)膿毒血癥、敗血?。虎酆喜⑿陌昴ぜ膊?、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重肝腎功能障礙或冷凍損傷綜合征；④下肢出現(xiàn)嚴(yán)重壞死、浮腫、破潰。兩組年齡、性別、病程、Fontaine 分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（CY0514-003）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。由科室護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督，科室責(zé)任護(hù)理人員將疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行告知。引領(lǐng)患者進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)中默契流暢配合，術(shù)后定時(shí)定量康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施基于FTS 理念為基礎(chǔ)的整體性康復(fù)護(hù)理干預(yù)。①成立康復(fù)護(hù)理小組：主要包括血管外科權(quán)威住院醫(yī)師1 名、科室護(hù)士長(zhǎng)1 名、專(zhuān)科責(zé)任護(hù)士4 名、康復(fù)治療師1 名等組成。②術(shù)前：護(hù)理人員借助中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等學(xué)術(shù)網(wǎng)站，以“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”“康復(fù)鍛煉”“睡眠質(zhì)量”等作為關(guān)鍵詞條，檢索與之相關(guān)的專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，并從中挑選可行性較強(qiáng)的觀點(diǎn)與建議，以視頻、圖片的形式加以呈現(xiàn)，對(duì)初次入院患者于床邊進(jìn)行1 對(duì)1 面對(duì)面詳細(xì)講解。同時(shí)，采取開(kāi)放提問(wèn)，引導(dǎo)患者將自身內(nèi)心潛藏的不安加以訴說(shuō)，問(wèn)題收集總結(jié)，護(hù)理小組內(nèi)部探討，擬定改善措施。③術(shù)中：協(xié)助操作者，最大程度地暴露手術(shù)視野的功能體位，并于踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)等骨隆凸起處，規(guī)避大隱靜脈加置軟墊。加鋪處于40～42℃恒溫狀態(tài)的電熱水毯、棉墊等非手術(shù)區(qū)域處的肢體或外表皮膚加以包裹。創(chuàng)口清洗液選取38～40℃的溫鹽水，每?jī)纱蔚纳w征監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間約15 min。④術(shù)后：術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者開(kāi)展早期床上踝關(guān)節(jié)伸屈放松的踝泵運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間10～15 min。鍛煉結(jié)束休息30～35 min后，仰臥位，雙下肢抬高與床呈30°，雙下肢交叉運(yùn)動(dòng)，15 次為1 組，連續(xù)2～3 組。利用黃色ThreaBand 彈力繃帶進(jìn)行提膝抬腿、足尖背屈、腿部彎舉等抗阻力訓(xùn)練，每組15 次，連續(xù)2～3 組。鼓勵(lì)患者早期下床、床邊、病室內(nèi)或走廊等步行運(yùn)動(dòng)，由開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)間15 min逐漸過(guò)渡至25～30 min，每天2～3 次，連續(xù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)10～15 d。于患肢創(chuàng)口周?chē)?，控制時(shí)間在1～20 min，兩次時(shí)間間隔2 h，連續(xù)冰敷24 h。引導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理正念放松、美好事物的聯(lián)想或回憶，20～25 min/次，每天早晚各1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前后通過(guò)醫(yī)院自制遵醫(yī)行為調(diào)查表評(píng)估患者依從性，主要包括合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、定時(shí)服藥、定期復(fù)查等維度，每個(gè)維度滿分為25 分，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，分值與遵醫(yī)行為成正比[6]；②干預(yù)后3，7，15 d 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，主要包括睡眠困擾、睡眠時(shí)間、睡眠效率等維度，滿分為21 分，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.772，分值與睡眠質(zhì)量成反比[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)遵醫(yī)行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組各項(xiàng)遵醫(yī)行為評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組合理飲食、堅(jiān)持鍛煉、定時(shí)服藥、定期復(fù)查等遵醫(yī)行為評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較，t2、P2 為兩組干預(yù)后比較

2.3 兩組不同時(shí)間PSQI 情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：PSQI 組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組各時(shí)間點(diǎn)PSQI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)PSQI 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間PSQI 情況比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間PSQI 情況比較（分，）

注 與本組干預(yù)后3 d 比較，aP ＜0.05；與本組干預(yù)后7 d 比較；bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。PSQI：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

3 討論

以FTS 理念為基礎(chǔ)的整體性護(hù)理干預(yù)是指“以患者為康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃制訂核心”，遵循人道主義護(hù)理理念，制訂有計(jì)劃、序貫性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[8-9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。分析原因：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥作為血管外科較為常見(jiàn)的疾病之一，其具有較高致殘率、術(shù)后預(yù)后效果較差等特點(diǎn)[10-12]。在常規(guī)護(hù)理干預(yù)時(shí)，護(hù)理人員只是單純將疾病相關(guān)知識(shí)，以“填鴨”灌輸宣教方式對(duì)患者講解，致使患者自身知識(shí)學(xué)習(xí)興趣與積極性逐漸消退[13-14]。護(hù)理人員針對(duì)以往存在的問(wèn)題，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)將相關(guān)知識(shí)進(jìn)行趣味化、形象化轉(zhuǎn)換體現(xiàn)，并以積極主動(dòng)的態(tài)度，調(diào)動(dòng)患者自身知識(shí)學(xué)習(xí)與了解的主觀能動(dòng)性[15-16]。提高患者對(duì)于疾病危害性、自我干預(yù)措施細(xì)節(jié)化的重視程度，促使患者能夠自主完成疾病相關(guān)干預(yù)措施，增加了護(hù)患之間的交流與溝通，提高患者醫(yī)從性[17-18]。術(shù)中有效減輕局部受壓，協(xié)助外周血液流通順暢，避免術(shù)中外表皮膚壓力性損傷、術(shù)中體液大量流失造成的低體溫等術(shù)中并發(fā)癥，為術(shù)后機(jī)體早期康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)[19-20]。

此外，在重復(fù)方差檢測(cè)分析后，對(duì)兩組干預(yù)后3、7、15 d 睡眠質(zhì)量變化進(jìn)行綜合評(píng)估得出，隨著護(hù)理干預(yù)時(shí)間不斷推移，試驗(yàn)組PSQI 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，術(shù)后早期指導(dǎo)患者開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加了患者外周毛細(xì)血管密度，刺激踝肱關(guān)節(jié)周?chē)∪骸⑸窠?jīng)細(xì)胞的煥活與再生，加速外周淋巴回流，預(yù)防患肢水腫、皮瓣壞死，擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[21-22]。借助局部冷敷，通過(guò)寒冷刺激表面皮膚、血管，促使血液加速凝固，降低血管通透性，緩解創(chuàng)口周?chē)M織水腫情況，減輕患者周?chē)┥疑窠?jīng)敏感性，分散患者對(duì)于創(chuàng)口疼痛的感知與注意力[23]。同時(shí)，引導(dǎo)患者放松聯(lián)想美好場(chǎng)景或回憶，降低患者神經(jīng)元興奮性，增加腦咖啡肽分泌[24]。對(duì)術(shù)后神經(jīng)處于高度緊張狀態(tài)的患者，起到安撫作用，改善患者睡眠質(zhì)量，加速患者術(shù)后早期康復(fù)[25-28]。

綜上所述，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞栓塞癥患者，采取基于FTS 理念為指導(dǎo)下的整體性護(hù)理干預(yù)對(duì)策，遵醫(yī)行為提高，睡眠狀態(tài)改善，在推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中起到重要作用。