呂 迪 劉 廣 肖 荊

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 101125；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心，北京 101125

由于腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用率逐漸升高，并得到了臨床醫(yī)師及患者的一致好評(píng)[1-2]。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于老年患者身體各項(xiàng)功能均有所衰退，身體抵抗力較差，在接受泌尿外科腹腔鏡手術(shù)后易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀，再加之術(shù)后疼痛感的影響，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)極為不利[3]。常規(guī)護(hù)理是既往老年患者泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的常用干預(yù)措施，但其只是配合臨床治療而實(shí)施的，缺乏全面性及預(yù)見性，且在患者導(dǎo)尿管留置期間也無針對(duì)性干預(yù)措施[4]。預(yù)見性護(hù)理是通過對(duì)患者進(jìn)行全面分析與判斷，提前掌握護(hù)理期間存在的風(fēng)險(xiǎn)并積極采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，從而避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件、提升護(hù)理質(zhì)量的一種護(hù)理模式，近年來被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中，取得了滿意效果且深受患者認(rèn)可[5]。導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理是可降低導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一種護(hù)理模式。但目前臨床上鮮有二者聯(lián)合應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的相關(guān)報(bào)道。鑒于此，本研究探討了預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理對(duì)老年患者腹腔鏡泌尿外科手術(shù)泌尿系統(tǒng)感染及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年10 月至2021 年10 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）泌尿外科接受腹腔鏡手術(shù)的90 例老年患者按隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組和研究組，各45 例。對(duì)照組男27 例，女18 例；年齡60～83 歲，平均（68.34±6.55）歲；腎囊腫患者17 例，腎上腺腫瘤患者20 例，膀胱腫瘤患者8 例；病程8 個(gè)月～4 年，平均（2.26±0.72）年；導(dǎo)尿管留置時(shí)間10～18 d，平均（14.27±2.50）d。研究組男25 例，女20 例；年齡62～82 歲，平均（68.52±5.27）歲；腎囊腫患者18 例，腎上腺腫瘤患者17 例，膀胱腫瘤患者10例；病程7 個(gè)月～5 年，平均（2.29±0.58）年；導(dǎo)尿管留置時(shí)間9～20 d，平均（14.31±2.27）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均在知情的情況下自愿簽署同意書后加入本研究，同時(shí)本研究在上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)后獲批（20-1013）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能接受術(shù)后隨訪；②臨床資料缺失。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予適當(dāng)心理安撫，同時(shí)在導(dǎo)尿管留置期間要保證引流暢通，防止管道發(fā)生變形，持續(xù)注意尿液反流情況，并定期對(duì)患者會(huì)陰部進(jìn)行常規(guī)消毒，一旦出現(xiàn)小便溢出或是大便感染癥狀時(shí)要及時(shí)給予認(rèn)真清洗，防止誘發(fā)感染；每天使用生理鹽水對(duì)患者膀胱進(jìn)行沖洗1 次，每隔2 周為患者更換1 次導(dǎo)尿管。研究組給予預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理。（1）預(yù)見性護(hù)理。①預(yù)見性評(píng)估：首先對(duì)患者導(dǎo)尿管留置期間可能發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染及其他不良事件進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估，然后針對(duì)上述問題制訂相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)。②泌尿系統(tǒng)預(yù)防感染：定期用碘附棉球擦拭男性生殖器及女性會(huì)陰部，2 次/d，同時(shí)要確保導(dǎo)尿管的暢通與密封，及時(shí)更換尿袋，避免引流系統(tǒng)發(fā)生逆流的現(xiàn)象；在留置導(dǎo)尿管過程中要囑咐患者多飲水、勤排尿，勤轉(zhuǎn)換體位以便于尿路沖洗，降低細(xì)菌進(jìn)入尿道的風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)監(jiān)測(cè)尿液的變化，在保證引流通暢的同時(shí)防止尿液反流，每周對(duì)患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查1 次。③疼痛護(hù)理：由于患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度的疼痛感，影響其身體舒適度甚至睡眠質(zhì)量，所以護(hù)理人員可通過指導(dǎo)患者以看書報(bào)、看電影及聽音樂等方式來轉(zhuǎn)移注意力；對(duì)于疼痛程度較重者，需遵醫(yī)囑使用一定量止痛藥進(jìn)行止痛處理。④合理使用抗生素：通過尿常規(guī)檢查了解患者是否出現(xiàn)尿路感染癥狀，一旦出現(xiàn)要根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素進(jìn)行治療；用藥過程中，要嚴(yán)格掌握相關(guān)適應(yīng)證，選擇合適的用藥時(shí)機(jī)，視疾病性質(zhì)、藥物作用范圍及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用合適的抗生素，切勿頻繁更換抗生素種類。（2）導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理。①妥善固定：使用不低于兩片的醫(yī)用膠布將導(dǎo)尿管固定于患者舒適的位置（通常在大腿內(nèi)外側(cè)），將導(dǎo)尿管與引流沖洗裝置、引流袋連接好后要留置足夠的長(zhǎng)度，以便于患者轉(zhuǎn)換體位；在進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，確保三腔管連接正確，避免導(dǎo)尿管脫出、氣囊沖破等問題的出現(xiàn)。②持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管引流情況：對(duì)導(dǎo)尿管引流情況進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)，避免管道發(fā)生扭曲、變形等情況，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管引流不暢，護(hù)理人員要及時(shí)地調(diào)整沖洗，同時(shí)持續(xù)觀察尿液量、顏色及性質(zhì)等。③沖洗：通常使用生理鹽水或呋喃西林進(jìn)行沖洗，初始沖洗速度為60～100 滴/min，如果引流液呈鮮紅色，則需提高沖洗速度，有助于快速?zèng)_出血液；沖洗過程中要嚴(yán)格控制好速度，防止造成創(chuàng)面出血或?qū)е聝?nèi)出血凝結(jié)引發(fā)引流不暢。

1.4 觀察指標(biāo)

①泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率：記錄兩組干預(yù)1、2、3 周時(shí)的泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算其發(fā)生率，以患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞、紅細(xì)胞等指標(biāo)升高）作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。②疼痛程度：干預(yù)前后，通過視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]對(duì)兩組疼痛感進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高即疼痛越嚴(yán)重。③導(dǎo)尿管不良事件發(fā)生情況：比較兩組護(hù)理期間出現(xiàn)導(dǎo)尿管連接錯(cuò)誤、堵塞及脫落等不良事件的發(fā)生情況。④護(hù)理滿意度：由多位高年資護(hù)理人員參照紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表[7]后，自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，涉及護(hù)士的工作能力、護(hù)士所提供的幫助及護(hù)士的工作態(tài)度等方面，評(píng)估結(jié)果分為滿意、一般及不滿意，護(hù)理總滿意率=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較

干預(yù)1、2、3 周時(shí)，研究組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組VAS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后VAS 評(píng)分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.3 兩組導(dǎo)尿管不良事件發(fā)生情況比較

研究組導(dǎo)尿管不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組導(dǎo)尿管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已逐漸被應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中，且逐步得到了患者及其家屬的接受。但由于泌尿外科術(shù)后患者常需留置導(dǎo)尿管，而此管道的留置屬于一種侵入性操作，不僅會(huì)給患者造成侵入性傷害，還會(huì)在很大程度上增加泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能及抵抗力較差，加之術(shù)后疼痛的影響，不利于其術(shù)后康復(fù)[8-10]。因此，如何更有效地減少泌尿外科老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，減輕機(jī)體疼痛感成為臨床研究的重要內(nèi)容之一。

預(yù)見性護(hù)理屬于一種超前護(hù)理模式，也是護(hù)理人員在護(hù)理前及護(hù)理期間通過預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的相關(guān)問題以明確護(hù)理重點(diǎn)，從而及時(shí)采取針對(duì)性措施進(jìn)行防治的一種有效的干預(yù)方案，近年來在臨床上的應(yīng)用率逐漸上升[11-12]。導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理是指在患者留置導(dǎo)尿管期間進(jìn)行追蹤護(hù)理，從而保證導(dǎo)尿管留置效果及安全性，近年來泌尿外科術(shù)后留置導(dǎo)尿管是患者常用的一種護(hù)理方案[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1、2、3 周時(shí)，研究組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組；研究組導(dǎo)尿管不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示對(duì)泌尿外科老年腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理有助于降低其泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)尿管不良事件的發(fā)生。分析原因：預(yù)見性護(hù)理采用預(yù)見性評(píng)估明確了泌尿系統(tǒng)感染及其他不良事件的誘因，并及時(shí)制訂了針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)，而常規(guī)護(hù)理是配合臨床治療而實(shí)施，缺乏對(duì)上述誘因的提前評(píng)估，導(dǎo)致護(hù)理存在一定的盲目性；采用泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防相關(guān)措施，包括定期局部消毒、避免損傷尿道黏膜、確保導(dǎo)尿管暢通及密封、勤轉(zhuǎn)換體位及避免尿液反流等，有效規(guī)避了泌尿系統(tǒng)感染的誘因，有助于減少患者泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[14-16]；同時(shí)，預(yù)見性護(hù)理根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗生素進(jìn)行滅菌也可在一定程度上降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。導(dǎo)尿道管追蹤護(hù)理中對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行妥善固定可防止管道彎曲、受壓，可預(yù)防引流不暢、堵塞等不良事件的發(fā)生；持續(xù)監(jiān)測(cè)引流情況可第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)引流不暢、脫落等問題，并及時(shí)作出處理；定期進(jìn)行尿道管沖洗也是降低管道堵塞風(fēng)險(xiǎn)的有效措施[18]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組；研究組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，提示對(duì)泌尿外科老年腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理可有效減輕其術(shù)后疼痛程度，提高護(hù)理滿意度。段立萍等[19]選取了150 例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)見性護(hù)理可有效減少泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛程度，提高護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果趨同。究其原因如下：常規(guī)護(hù)理僅對(duì)患者實(shí)施了適當(dāng)心理安撫，同時(shí)也缺乏針對(duì)性疼痛護(hù)理措施，對(duì)其心理狀態(tài)、護(hù)患關(guān)系改善及疼痛程度的緩解效果不太理想，而預(yù)見性疼痛護(hù)理通過轉(zhuǎn)移注意力、合理使用止痛藥等措施有效地減輕了患者術(shù)后疼痛程度，提高了其身心舒適度，進(jìn)而有助于提高護(hù)理滿意度[20-24]。同時(shí)，預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理的實(shí)施有效地減少了患者泌尿系統(tǒng)感染及導(dǎo)尿管不良事件的發(fā)生，充分體現(xiàn)了其干預(yù)優(yōu)勢(shì)，這也是患者滿意度較高的重要原因。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合導(dǎo)尿管追蹤護(hù)理的實(shí)施可顯著減少泌尿外科老年腹腔鏡手術(shù)患者泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)尿管不良事件的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛程度，提高護(hù)理滿意度。