殷小敏 薛 寒 翟麗萍

1.江蘇省泰州市中醫(yī)院眼科，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰州 225300；3.江蘇省泰州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇泰州 225300

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姴l(fā)癥之一，臨床癥狀多表現(xiàn)為視野缺損及視力下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。相關(guān)研究指出，7%的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者會(huì)合并黃斑水腫，若病情進(jìn)一步進(jìn)展，能夠造成不可逆視功能損傷，甚至失明[3]。視網(wǎng)膜光凝術(shù)可改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的癥狀，但其針對(duì)合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者療效并不理想，甚至?xí)又攸S斑水腫[4-6]?？蛋匚髌諡榕R床上常見的抗新生血管藥物，可阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)介導(dǎo)的信號(hào)通路，能夠抑制新生血管的形成[7-8]。大量研究證實(shí)，康柏西普在多種眼底新生血管性疾病中取得良好療效[9-11]。然而，國(guó)內(nèi)有關(guān)康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝術(shù)對(duì)合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視野缺損影響的研究較少，鑒于此，本研究選取合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年5 月江蘇省泰州市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的84 例（共計(jì)84 眼）合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和研究組，每組42 例。其中對(duì)照組男37 例，女5 例；年齡51～75 歲，平均（63.71±5.69）歲；糖尿病病程4～15 年，平均（9.27±2.85）年。研究組男35 例，女7 例；年齡52～75 歲，平均（63.39±5.76）歲；糖尿病病程5～15 年，平均（9.43±2.71）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且為單眼發(fā)病；②眼底血管熒光造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）等影像學(xué)證實(shí)為黃斑水腫；③生命體征正常；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并白內(nèi)障、青光眼等其他眼科疾?。虎趯?duì)本研究治療藥物過敏；③合并惡性腫瘤；④妊娠或哺乳期女性；⑤既往有激光光凝史或眼部手術(shù)史；⑥肝腎等臟器功能不全；⑦合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；⑧合并嚴(yán)重高血壓；⑨視網(wǎng)膜脫落。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（N12b11-003）。

1.2 治療方法

對(duì)照組：視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療。采用黃色半導(dǎo)體多點(diǎn)矩陣激光，曝光時(shí)間：0.05 s；能量：140～300 mW；光斑間距：0.5 mm；單個(gè)激光光斑直徑：100～280 μm。針對(duì)黃斑區(qū)實(shí)施格柵樣光凝（能量：140～180 mW，光斑直徑：100 μm），以形成Ⅰ級(jí)激光斑為最佳。針對(duì)周圍部網(wǎng)膜，需要采用直徑較大的激光光斑，按照視網(wǎng)膜激光斑效果，調(diào)節(jié)激光能量大小直至Ⅱ～Ⅲ級(jí)激光斑形成。針對(duì)血管弓相鄰的后極部視網(wǎng)膜，需要采用直徑較小的激光光斑，調(diào)節(jié)激光能量大小直至Ⅰ～Ⅱ級(jí)激光斑形成。在實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)過程中，應(yīng)盡可能避開視網(wǎng)膜血管。該措施頻次為2～3 次/個(gè)月，間隔7～14 d。研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，批號(hào)：20131127）治療。視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療同對(duì)照組，首次視網(wǎng)膜光凝術(shù)后48 h，玻璃腔內(nèi)注射0.5 mg/0.05 ml 康柏西普，1 次/個(gè)月。兩組均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）與最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。治療前、治療3 個(gè)月后通過光學(xué)相干斷層成像檢查CMT，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表[13]評(píng)定BCVA。②眼底微循環(huán)情況。治療前、治療3 個(gè)月后通過微量法檢測(cè)患者的紅細(xì)胞變形指數(shù)（erythrocyte deformation index，EDI）與血漿黏度（plasma viscosity，PV）。③黃斑改善情況。治療3 個(gè)月后實(shí)施FFA 檢查，完全消退：黃斑區(qū)沒有熒光素增強(qiáng)或滲透；部分消退：黃斑區(qū)熒光素顯著降低；無效：黃斑區(qū)熒光素滲透或沒有下降[14]。④視野缺損。治療前、治療3 個(gè)月后分別采用Humphrey7401 型全自動(dòng)視野分析儀（德國(guó)GarlZeiss 公司）檢測(cè)患者的視野平均缺損（mean defect of visual field，MD）。⑤記錄兩組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療3 個(gè)月后CMT、BCVA 比較

治療3 個(gè)月后，兩組的CMT 低于治療前，BCVA高于治療前，且研究組CMT 低于對(duì)照組，BCVA 高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前及治療3 個(gè)月后CMT、BCVA 比較（）

表1 兩組治療前及治療3 個(gè)月后CMT、BCVA 比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。CMT：黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度；BCVA：最佳矯正視力

2.2 兩組治療前及治療3 個(gè)月后眼底微循環(huán)情況比較

治療3 個(gè)月后，兩組的EDI、PV 均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療3 個(gè)月后眼底微循環(huán)情況比較（）

表2 兩組治療前及治療3 個(gè)月后眼底微循環(huán)情況比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。EDI：紅細(xì)胞變形指數(shù)；PV：血漿黏度

2.3 兩組黃斑改善情況比較

研究組黃斑消退等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組黃斑改善情況比較[例（%）]

2.4 兩組治療前及治療3 個(gè)月后MD 比較

治療3 個(gè)月后，兩組MD 均低于治療前（P ＜0.05）。兩組治療前及治療3 個(gè)月后MD 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療3 個(gè)月后MD 比較（dB，）

表4 兩組治療前及治療3 個(gè)月后MD 比較（dB，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。MD：平均視野缺損

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組出現(xiàn)玻璃體二次積血1 例，眼內(nèi)炎2 例，眼壓升高1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42）。研究組中玻璃體二次積血1 例，眼內(nèi)炎2 例，眼壓升高2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%（5/42）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P=1.000）。

3 討論

臨床上常采用視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，其利用激光光凝效應(yīng)摧毀患者視網(wǎng)膜感受器復(fù)合體，可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，并可抑制視網(wǎng)膜新生血管生成，但針對(duì)合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的療效仍不理想，仍需要進(jìn)一步提升[15-20]。因此，尋求一種安全有效的輔助方案用于治療合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療3 個(gè)月后，兩組的黃斑消退等級(jí)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），研究組的BCVA 水平更高，研究組的CMT、EDI 及PV 水平更低，且兩組的MD 水平均降低，提示合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采用康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，可提高視力，改善微循環(huán)，減輕黃斑水腫，改善視野缺損情況。相關(guān)研究指出，視網(wǎng)膜光凝術(shù)一方面，激光斑的形成能夠于部分視網(wǎng)膜內(nèi)層與外層建立血液循環(huán)通路，從而發(fā)揮治療非增值期糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用。另一方面，其可破壞視網(wǎng)膜色素上皮層，從而使得視網(wǎng)膜外層消耗的血氧下降，從而改善視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧供狀態(tài)，但多次的視網(wǎng)膜激光能夠引起視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)，從而加重或引起黃斑水腫[21-22]?？蛋匚髌諡橐环N重組抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子融合蛋白，能夠結(jié)合多種亞型血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，其親和力較高[10，23]。玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普一方面可穩(wěn)定激光光凝術(shù)后的視網(wǎng)膜功能；另一方面可抑制基質(zhì)細(xì)胞因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，輔助視網(wǎng)膜光凝術(shù)，提升療效[21，24]。既往研究多采用MD 作為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視野缺損指標(biāo)，MD 可反映視野平均缺損，其負(fù)值越小，代表閾值敏感性越高，與期望值差距越小[10]?？蛋匚髌盏窝垡郝?lián)合激光可改善糖尿病性黃斑水腫患者的視野缺損情況[25-28]。此外，本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采用康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，安全可靠。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝術(shù)可改善合并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力，改善微循環(huán)，減輕黃斑水腫，改善視野缺損情況，且安全可靠。