鞠 品 趙 磊 李月鑫 左 韜

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，遼寧沈陽 110034

眼干燥癥是一種多因素導(dǎo)致的常見眼表疾病，其特征為淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，并伴有相應(yīng)眼部癥狀[1]。眼干燥癥的患病率為8.7%～30.1%。糖尿病患者眼表不適癥狀明顯，包括淚液分泌量減少、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜熒光染色陽性率增加、中央角膜厚度增加等。近年來，糖尿病性眼干燥癥引起了眼科醫(yī)師和糖尿病患者的廣泛關(guān)注[2-3]。Keratograph 5M 眼表綜合分析儀能客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)糖尿病性眼干燥癥患者的淚膜變化情況，對(duì)早期診斷及治療十分有利[4]。相關(guān)研究顯示，中醫(yī)藥在治療眼干燥癥方面，與常規(guī)人工淚液對(duì)癥治療比較，其總體效果上具有優(yōu)勢(shì)性，能顯著延長患者淚膜破裂時(shí)間和增加淚液流量[5]。本研究觀察杞參顆粒對(duì)2 型糖尿病氣陰兩虛型眼干燥癥的臨床效果，以期為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2021 年5 月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）確診為氣陰兩虛型眼干燥癥的2 型糖尿病患者74 例（共計(jì)148 只眼），其中男26 例，女48 例；年齡42～69 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組37 例（每組74 只眼）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[2020（XS）-005-02（FS）]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國干眼專家共識(shí)：檢查與診斷（2020 年）》[6]：患者主訴有以下癥狀之一，眼干、眼澀、眼紅、視力出現(xiàn)波動(dòng)、有異物感、燒灼感、疲勞感等，且中國干眼問卷量表≥7 分或眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）[7]≥13，同時(shí)熒光素染色淚膜破裂時(shí)間≤5 s（或＞5～10 s）或非侵襲性淚膜破裂時(shí)間＜10 s（或10～12 s）或SchirmerⅠ試驗(yàn)（無麻醉）≤5 mm/5 min（或＞5～10 mm/5 min），熒光素鈉染色法檢查角結(jié)膜陽性≥5 個(gè)點(diǎn)，可診斷干眼。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《國際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南干眼（2021-12-14）》中的氣陰兩虛證[8]：目干澀，目燥乏澤，頻眨，畏光羞明，白睛淡紅，久視后諸癥加重，嚴(yán)重者視物模糊，可有細(xì)點(diǎn)或絲狀黑睛星翳，遷延難愈；伴有口干少津，頭暈耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟；舌淡紅，苔薄，脈細(xì)或沉細(xì)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2 型糖尿病[9]；②雙眼患病；③年齡為18～70 歲；④未使用治療眼干燥癥的其他藥物，或已停眼干燥癥藥及其他中藥2 周以上；⑤自愿參與試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)膜瘢痕化、鼻淚道阻塞引起的眼干燥癥或淚孔已封閉者或神經(jīng)反射弧損害造成無法完整閉眼及開眼；②合并角膜炎、角膜潰瘍、結(jié)膜炎等影響檢測(cè)的眼表疾??；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等可能影響眼表功能的相關(guān)自身免疫性疾?。虎苋焉锘虿溉槠趮D女；⑤依從性差，難以配合檢查和治療；⑥對(duì)應(yīng)用藥物成分有過敏。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組0.3%玻璃酸鈉滴眼液（愛麗玻璃酸鈉滴眼液，規(guī)格為0.4 ml∶1.2 mg，日本參天制藥，生產(chǎn)批號(hào)：B220218），1 滴/次/眼，4 次/d。

1.4.2 治療組 滴眼液使用同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上給予杞參顆粒。杞參顆粒：枸杞子6 g、菊花6 g、熟地黃20 g、山藥9 g、牡丹皮9 g、澤瀉6 g、山茱萸9 g、茯苓6 g、人參3 g、五味子6 g、麥冬9 g、黃精9 g、通草6 g、葛根9 g，由遼寧中醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院智慧藥房提供，2 次/d，口服。兩組療程均為14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 OSDI 評(píng)估兩組治療前及治療后（治療14 d 后）眼表癥狀，該量表包含12 個(gè)條目，每個(gè)條目按照出現(xiàn)頻次記0～4，計(jì)算總指數(shù)，OSDI=量表總指數(shù)×100/（題目測(cè)評(píng)數(shù)×4），得分范圍0～100 分，臨床癥狀越重，指數(shù)越高[7]。

1.5.2 眼表指標(biāo) 通過德國OCULUS 公司研發(fā)的Keratograph 5M 眼表綜合分析儀對(duì)兩組治療前后非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間（non-invasive first tear film break-up time，NIBUTf）、非侵入性平均淚膜破裂時(shí)間（non-invasive average tear film break-up time，NIBUTav）、淚河高度（lower tear meniscus hight，LTMH）、瞼板腺缺失情況進(jìn)行采集。瞼板腺缺失情況評(píng)分[10]：無缺失記為0 分，缺失＜1/3 腺體記為1 分，缺失1/3～2/3 腺體記為2 分，缺失＞2/3 腺體記為3 分，總分為上下眼瞼得分總和，得分范圍0～6 分。所有患者均由同一位醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)檢查程序進(jìn)行檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后OSDI 比較

治療后，兩組OSDI 均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后OSDI 比較（分，）

表2 兩組治療前后OSDI 比較（分，）

注OSDI：眼表疾病指數(shù)

2.2 兩組治療前后NIBUTf、NIBUTav、LTMH 比較

治療后，兩組NIBUTf、LTMH 均高于治療前，治療組NIBUTav 高于本組治療前，且治療組NIBUTf、NIBUTav、LTMH 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后NIBUTf、NIBUTav、LTMH 比較（）

表3 兩組治療前后NIBUTf、NIBUTav、LTMH 比較（）

注NIBUTf：非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間；NIBUTav：非侵入性平均淚膜破裂時(shí)間；LTMH：淚河高度

2.3 兩組治療前后瞼板腺缺失情況評(píng)分比較

治療后，治療組瞼板缺失情況評(píng)分低于本組治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后瞼板腺缺失情況評(píng)分比較（分，）

表4 兩組治療前后瞼板腺缺失情況評(píng)分比較（分，）

3 討論

糖尿病主要是由胰島素分泌缺陷及抵抗引起，表現(xiàn)為血糖升高的代謝性疾病[11]。糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)可損害角膜神經(jīng)，抑制其傳導(dǎo)，從而引起淚腺分泌異常，以及反應(yīng)性瞬目減少，進(jìn)而淚膜蒸發(fā)速度增加，或?qū)е陆墙Y(jié)膜上皮及杯狀細(xì)胞損傷，黏蛋白生成障礙，淚膜質(zhì)量異常[12-15]。亦有相關(guān)研究報(bào)道[16-17]，糖尿病患者發(fā)生瞼板腺功能障礙的概率及眼干燥癥程度均明顯高于非糖尿病患者，且高血糖對(duì)瞼板腺上皮細(xì)胞存在毒性作用。

眼干燥癥屬中醫(yī)“白澀癥”“干澀昏花”范疇，為目失津液潤養(yǎng)，導(dǎo)致目珠干燥。淚液為一身津液的一部分，淚液的質(zhì)量及淚膜穩(wěn)定性異常均與人體津液的產(chǎn)生和疏布相關(guān)，而津液的生成疏布由“氣的運(yùn)化”所主導(dǎo)。杞參顆粒為左韜教授家傳治療眼干燥癥的經(jīng)典方，由杞菊地黃丸合生脈飲結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)化裁而成，用于治療氣陰兩虛型眼干燥癥患者收效良好。《諸病源候論》云：“目，肝之外候也……上液之道……其液竭者，則目澀?！奔礈I液濡養(yǎng)目睛功能失常導(dǎo)致干澀不適[18]。《素問·逆調(diào)論》有“腎者水臟，主津液”，可見眼干燥癥同肝腎關(guān)聯(lián)密切。因此肝腎陰虛型眼干燥癥治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、生津潤目為主[19]。而杞菊地黃丸即為滋補(bǔ)肝腎之名方。源于《千金方》的生脈飲由人參、麥冬和五味子組成，作用于肺腎兩臟，益氣生津斂陰，常用于氣陰兩虛證。酌加葛根以補(bǔ)津液、通經(jīng)絡(luò)、升發(fā)清陽之氣；加黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，潤肺，健脾，益腎；加通草以行肺、胃經(jīng)氣，清勢(shì)利水，通利三焦。肺主行水，腎主水，肝主水液疏泄，三焦為水道，杞參顆粒的作用靶臟腑即為肺、肝、腎三臟[20-21]。

本研究中，對(duì)照組OSDI、NIBUTf、LTMH 治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)照組所用的0.3%玻璃酸鈉滴眼液為臨床治療眼干燥癥的常用藥物，可補(bǔ)充淚液，潤滑眼表，有效改善眼部不適，在一定程度上提高淚膜的穩(wěn)定性[22-23]。治療后，兩組NIBUTf、NIBUTav、LTMH、瞼板腺缺失情況評(píng)分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。相關(guān)meta 分析顯示，杞菊地黃丸聯(lián)合西藥治療眼干燥癥的效果優(yōu)于單純西藥組，淚液分泌及淚膜破裂時(shí)間改善情況優(yōu)于單純西藥，安全性良好[24-25]。在眼表疾病的診斷及治療中，患者的眼部主觀感受具有非常重要的臨床意義[26-27]。杞參顆?？纱龠M(jìn)淚液分泌，并延長淚膜破裂時(shí)間，可有效改善淚膜穩(wěn)定性，減輕患者癥狀。

本研究選用了Keratograph 5M 眼表綜合分析儀進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)，該儀器是新型無創(chuàng)的淚膜定量檢測(cè)儀，可有效提高診斷的舒適度及準(zhǔn)確性[28]，避免傳統(tǒng)SchirmerⅠ試驗(yàn)和淚膜破裂試驗(yàn)的侵入性和重復(fù)性差的缺點(diǎn)。Keratograph 5M 眼表綜合分析儀應(yīng)用白光或紅外光源，采集數(shù)據(jù)后智能化分析，可更直觀地比較淚膜破裂試驗(yàn)和LTMH 的變化，更能對(duì)淚膜破裂進(jìn)行觀察[29]，多項(xiàng)數(shù)據(jù)綜合分析可對(duì)眼表功能有更加直觀和客觀地判斷，與以往比較，其用于診斷眼干燥癥更為便利[30-31]。本研究通過使用Keratograph 5M 眼表綜合分析儀進(jìn)行眼干燥癥指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，杞參顆粒聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療2 型糖尿病相關(guān)的氣陰兩虛型眼干燥癥優(yōu)于常規(guī)玻璃酸鈉滴眼液，可有效改善患者的主要癥狀及體征。

綜上所述，通過Keratograph 5M 眼表綜合分析儀進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，杞參顆粒聯(lián)合使用玻璃酸鈉相比較于單純使用玻璃酸鈉滴眼液，能有效改善患者眼干燥癥癥狀，增加淚河高度，延長淚膜破裂時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。