肖 俊 諸葛恒艷 許科峰 金根洋

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000

小切口開放和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于腰椎退行性疾病的治療[1-4]，鄰近節(jié)段影像學(xué)退變是腰椎退行性疾病患者術(shù)后常見現(xiàn)象，發(fā)生率可達(dá)8%～100%[5-6]。鄰近節(jié)段影像學(xué)退變患者雖無明顯臨床特征，但長(zhǎng)期可造成軸性疼痛、功能障礙，導(dǎo)致鄰近節(jié)段病變發(fā)生。研究顯示，老年性腰椎退行性病行小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療可取得相近效果[7]。國(guó)內(nèi)報(bào)道多側(cè)重小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療對(duì)腰椎退行性疾病患者腰椎功能的效果[8-10]，尚缺乏二者對(duì)腰椎退行性疾病術(shù)后關(guān)節(jié)突侵?jǐn)_及鄰近節(jié)段影像學(xué)退變的影響的報(bào)道，本研究基于此選取該病患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014 年6 月至2020 年12 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的84 例腰椎退行性疾病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、研究組，各42 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4～L5單節(jié)段腰椎管狹窄[11]；②保守治療效果差；③年齡＞18 歲；④研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有鄰近節(jié)段退變；②重要臟器功能障礙；③伴免疫缺陷性疾??；④伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；⑤既往有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤；⑥伴有嚴(yán)重退行性側(cè)凸。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（20131105）。

1.2 治療方法

1.2.1 小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) 對(duì)照組行小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)，術(shù)前常規(guī)透視標(biāo)記病變位置，于后路正中線作7.0 cm 左右切口，拉開尋找適合椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，將椎弓根螺釘置入，然后平移暴露鄰近位置進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘、連接棒，擰緊螺釘，對(duì)側(cè)按照上述方法同樣置入椎弓根螺釘、連接棒，進(jìn)行減壓腰椎椎體間融合術(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù) 研究組行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療，術(shù)前行常規(guī)透視檢查標(biāo)記L4、L5椎弓根位置，X 線下透視后前位，于L4椎弓根外9 點(diǎn)鐘方向穿刺，透視下確保穿刺針安全至椎體后緣，將針芯取出，放置導(dǎo)針；以相同方法置入雙側(cè)L5椎弓根導(dǎo)針。左側(cè)L4、L5導(dǎo)針間作2.5 cm 左右切口，逐層切開創(chuàng)建微創(chuàng)通道，將通道內(nèi)部分軟組織切除后暴露L4、L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)突肥厚黃韌帶切除，暴露椎間盤，使用椎間絞刀、刮匙切除患者椎間盤組織、上下椎體軟骨板，并將自體、異體骨粒、椎間融合器植入椎間隙，順導(dǎo)針植入適合椎弓根釘、連接棒，沖洗、放置引流條、縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后引流24～48h，引流量＜50ml/d時(shí)拔出引流管。

1.2.4 隨訪 兩組均進(jìn)行門診隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。

1.3.2 腰椎功能 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前及術(shù)后1 年日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）[12]評(píng)分及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[13]。JOA 評(píng)分為0～29 分，包括癥狀、膀胱功能等，腰椎功能障礙越明顯JOA 評(píng)分越低。ODI 包括疼痛等方面，ODI=總指數(shù)/50×100%，腰椎功能障礙越嚴(yán)重，ODI 越接近100%。

1.3.3 解剖學(xué)指標(biāo)情況 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前及術(shù)后1 年L4～L5節(jié)段融合節(jié)段角、椎間隙高度、椎間活動(dòng)度。

1.3.4 鄰近節(jié)段影像學(xué)退變情況 統(tǒng)計(jì)末次隨訪時(shí)鄰近節(jié)段影像學(xué)退變情況，出現(xiàn)以下任一種情況即診斷為鄰近節(jié)段影像學(xué)退變[14]：①椎間隙高度降低＞10%；②椎體滑脫＞4 mm；③椎間活動(dòng)度＞10°；④CT 顯示椎間盤突出；⑤小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚；⑥椎體骨贅形成＞3 mm；⑦脊柱側(cè)凸；⑧椎體壓縮性骨折。

1.3.5 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_情況 選擇術(shù)后L4上關(guān)節(jié)突（左、右側(cè)）層面的CT 圖像，將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_分為四級(jí)[15]：螺釘不在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，并不進(jìn)入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面為0 級(jí)；螺釘觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)側(cè)緣，但無關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)入為Ⅰ級(jí)；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)有螺釘經(jīng)過，進(jìn)入距離≤1 mm 為Ⅱ級(jí)；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔內(nèi)有螺釘經(jīng)過，進(jìn)入距離＞1 mm 為Ⅲ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P ＜0.05）。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年腰椎功能比較

術(shù)后1 年，兩組JOA 評(píng)分高于術(shù)前，ODI 低于術(shù)前（P ＜0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后1 年JOA 評(píng)分、ODI組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年腰椎功能比較（）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年腰椎功能比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會(huì)；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年解剖學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后1 年，兩組融合節(jié)段角、椎間隙高度高于術(shù)前，椎間活動(dòng)度低于術(shù)前（P ＜0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后1 年融合節(jié)段角、椎間活動(dòng)度、椎間隙高度組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年解剖學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年解剖學(xué)指標(biāo)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后1 年鄰近節(jié)段影像學(xué)退變率比較

術(shù)后1 年，研究組鄰近節(jié)段影像學(xué)退變率（9.52%，2/42）低于對(duì)照組（26.19%，11/42）（χ2=3.977，P=0.046）。

2.5 兩組術(shù)后1 年L4 上左、右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_情況比較

兩組術(shù)后1 年L4上左、右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后1 年L4 上左、右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_情況比較[個(gè)（%）]

3 討論

腰椎退行性疾病患者術(shù)后可能出現(xiàn)后鄰節(jié)段退行性改變加速，復(fù)發(fā)腰腿痛癥狀，10 年內(nèi)再手術(shù)率高達(dá)30%以上[16-18]。腰椎退行性疾病患者下位腰椎表現(xiàn)為更大的前凸形態(tài)，其螺釘置入途徑長(zhǎng)而復(fù)雜，置入操作細(xì)節(jié)均可能造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_，增大鄰近節(jié)段影像學(xué)退變風(fēng)險(xiǎn)[19-23]。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)腰椎退行性疾病術(shù)后關(guān)節(jié)突侵?jǐn)_及鄰近節(jié)段影像學(xué)退變的影響的報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病效果相當(dāng)，但小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)手術(shù)時(shí)間更短。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)手術(shù)切口小，對(duì)椎旁肌肉的損傷也更小，其通過肌肉間隙鈍性分離，減少了肌肉牽拉，保護(hù)棘間韌帶和椎旁肌，有利于保留椎旁肌生理功能，損傷椎旁肌肉的程度更小[24-27]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中病變位置暴露范圍縮小，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)采用后路正中小切口方式，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)可獲得更大手術(shù)視野，二者均屬于傳統(tǒng)方法改良方案，均可獲得滿意效果。在小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)中，通常將人字嵴頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，該進(jìn)釘點(diǎn)距關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相對(duì)較近，置釘內(nèi)傾角可能偏小，易對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)產(chǎn)生侵犯；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)雖距關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相對(duì)較遠(yuǎn)，但術(shù)中X 線透視并未能清晰地觀察到關(guān)節(jié)突，置釘可能會(huì)損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩種手術(shù)均有鄰近節(jié)段影像學(xué)退變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。賈軍等[28]對(duì)手術(shù)治療L4～L5單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵?jǐn)_與鄰近節(jié)段影像學(xué)退變有關(guān)。本研究顯示，研究組鄰近節(jié)段影像學(xué)退變發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腰椎退行性疾病患者微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)后早期鄰近節(jié)段影像學(xué)退變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病效果相當(dāng)，但小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)術(shù)后早期鄰近節(jié)段影像學(xué)退變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低?，F(xiàn)有結(jié)論仍需后期大樣本量研究進(jìn)一步佐證。