肖 俊 諸葛恒艷 許科峰 金根洋

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000

小切口開放和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術因創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點被廣泛用于腰椎退行性疾病的治療[1-4]，鄰近節(jié)段影像學退變是腰椎退行性疾病患者術后常見現(xiàn)象，發(fā)生率可達8%～100%[5-6]。鄰近節(jié)段影像學退變患者雖無明顯臨床特征，但長期可造成軸性疼痛、功能障礙，導致鄰近節(jié)段病變發(fā)生。研究顯示，老年性腰椎退行性病行小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療可取得相近效果[7]。國內報道多側重小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療對腰椎退行性疾病患者腰椎功能的效果[8-10]，尚缺乏二者對腰椎退行性疾病術后關節(jié)突侵擾及鄰近節(jié)段影像學退變的影響的報道，本研究基于此選取該病患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014 年6 月至2020 年12 月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的84 例腰椎退行性疾病患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、研究組，各42 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①L4～L5單節(jié)段腰椎管狹窄[11]；②保守治療效果差；③年齡＞18 歲；④研究知情同意。排除標準：①術前伴有鄰近節(jié)段退變；②重要臟器功能障礙；③伴免疫缺陷性疾??；④伴嚴重基礎疾病；⑤既往有腰部手術、骨折、腫瘤；⑥伴有嚴重退行性側凸。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批（20131105）。

1.2 治療方法

1.2.1 小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術 對照組行小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術，術前常規(guī)透視標記病變位置，于后路正中線作7.0 cm 左右切口，拉開尋找適合椎弓根進針點，將椎弓根螺釘置入，然后平移暴露鄰近位置進針點，置入椎弓根螺釘、連接棒，擰緊螺釘，對側按照上述方法同樣置入椎弓根螺釘、連接棒，進行減壓腰椎椎體間融合術。

1.2.2 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術 研究組行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療，術前行常規(guī)透視檢查標記L4、L5椎弓根位置，X 線下透視后前位，于L4椎弓根外9 點鐘方向穿刺，透視下確保穿刺針安全至椎體后緣，將針芯取出，放置導針；以相同方法置入雙側L5椎弓根導針。左側L4、L5導針間作2.5 cm 左右切口，逐層切開創(chuàng)建微創(chuàng)通道，將通道內部分軟組織切除后暴露L4、L5關節(jié)突關節(jié)，將關節(jié)突肥厚黃韌帶切除，暴露椎間盤，使用椎間絞刀、刮匙切除患者椎間盤組織、上下椎體軟骨板，并將自體、異體骨粒、椎間融合器植入椎間隙，順導針植入適合椎弓根釘、連接棒，沖洗、放置引流條、縫合。

1.2.3 術后處理 兩組術后引流24～48h，引流量＜50ml/d時拔出引流管。

1.2.4 隨訪 兩組均進行門診隨訪1 年。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 統(tǒng)計兩組手術時間、術中出血量、術后引流量。

1.3.2 腰椎功能 統(tǒng)計兩組術前及術后1 年日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）[12]評分及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[13]。JOA 評分為0～29 分，包括癥狀、膀胱功能等，腰椎功能障礙越明顯JOA 評分越低。ODI 包括疼痛等方面，ODI=總指數(shù)/50×100%，腰椎功能障礙越嚴重，ODI 越接近100%。

1.3.3 解剖學指標情況 統(tǒng)計兩組術前及術后1 年L4～L5節(jié)段融合節(jié)段角、椎間隙高度、椎間活動度。

1.3.4 鄰近節(jié)段影像學退變情況 統(tǒng)計末次隨訪時鄰近節(jié)段影像學退變情況，出現(xiàn)以下任一種情況即診斷為鄰近節(jié)段影像學退變[14]：①椎間隙高度降低＞10%；②椎體滑脫＞4 mm；③椎間活動度＞10°；④CT 顯示椎間盤突出；⑤小關節(jié)增生內聚；⑥椎體骨贅形成＞3 mm；⑦脊柱側凸；⑧椎體壓縮性骨折。

1.3.5 關節(jié)突關節(jié)侵擾情況 選擇術后L4上關節(jié)突（左、右側）層面的CT 圖像，將關節(jié)突關節(jié)侵擾分為四級[15]：螺釘不在關節(jié)突關節(jié)上，并不進入關節(jié)突關節(jié)面為0 級；螺釘觸及關節(jié)突關節(jié)側緣，但無關節(jié)腔內進入為Ⅰ級；關節(jié)突關節(jié)腔內有螺釘經(jīng)過，進入距離≤1 mm 為Ⅱ級；關節(jié)突關節(jié)腔內有螺釘經(jīng)過，進入距離＞1 mm 為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

研究組手術時間長于對照組（P ＜0.05）。兩組術中出血量、術后引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組術前及術后1 年腰椎功能比較

術后1 年，兩組JOA 評分高于術前，ODI 低于術前（P ＜0.05）。兩組術前及術后1 年JOA 評分、ODI組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后1 年腰椎功能比較（）

表3 兩組術前及術后1 年腰椎功能比較（）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05。JOA：日本骨科協(xié)會；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.3 兩組術前及術后1 年解剖學指標比較

術后1 年，兩組融合節(jié)段角、椎間隙高度高于術前，椎間活動度低于術前（P ＜0.05）。兩組術前及術后1 年融合節(jié)段角、椎間活動度、椎間隙高度組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組術前及術后1 年解剖學指標比較（）

表4 兩組術前及術后1 年解剖學指標比較（）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05

2.4 兩組術后1 年鄰近節(jié)段影像學退變率比較

術后1 年，研究組鄰近節(jié)段影像學退變率（9.52%，2/42）低于對照組（26.19%，11/42）（χ2=3.977，P=0.046）。

2.5 兩組術后1 年L4 上左、右側關節(jié)突關節(jié)侵擾情況比較

兩組術后1 年L4上左、右側關節(jié)突關節(jié)侵擾程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組術后1 年L4 上左、右側關節(jié)突關節(jié)侵擾情況比較[個（%）]

3 討論

腰椎退行性疾病患者術后可能出現(xiàn)后鄰節(jié)段退行性改變加速，復發(fā)腰腿痛癥狀，10 年內再手術率高達30%以上[16-18]。腰椎退行性疾病患者下位腰椎表現(xiàn)為更大的前凸形態(tài)，其螺釘置入途徑長而復雜，置入操作細節(jié)均可能造成關節(jié)突關節(jié)侵擾，增大鄰近節(jié)段影像學退變風險[19-23]。目前國內尚缺乏小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術對腰椎退行性疾病術后關節(jié)突侵擾及鄰近節(jié)段影像學退變的影響的報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病效果相當，但小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術手術時間更短。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術手術切口小，對椎旁肌肉的損傷也更小，其通過肌肉間隙鈍性分離，減少了肌肉牽拉，保護棘間韌帶和椎旁肌，有利于保留椎旁肌生理功能，損傷椎旁肌肉的程度更小[24-27]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術屬于微創(chuàng)手術，術中病變位置暴露范圍縮小，手術時間長。小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術采用后路正中小切口方式，有利于減少手術創(chuàng)傷，較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術可獲得更大手術視野，二者均屬于傳統(tǒng)方法改良方案，均可獲得滿意效果。在小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術中，通常將人字嵴頂點作為進釘點，該進釘點距關節(jié)突關節(jié)相對較近，置釘內傾角可能偏小，易對關節(jié)突關節(jié)產生侵犯；微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術進釘點雖距關節(jié)突關節(jié)相對較遠，但術中X 線透視并未能清晰地觀察到關節(jié)突，置釘可能會損傷關節(jié)突關節(jié)，兩種手術均有鄰近節(jié)段影像學退變發(fā)生的風險。賈軍等[28]對手術治療L4～L5單節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)突關節(jié)侵擾與鄰近節(jié)段影像學退變有關。本研究顯示，研究組鄰近節(jié)段影像學退變發(fā)生率低于對照組，提示腰椎退行性疾病患者微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術后早期鄰近節(jié)段影像學退變的發(fā)生風險更低。

綜上所述，小切口開放、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病效果相當，但小切口開放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術手術時間更短，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術術后早期鄰近節(jié)段影像學退變的發(fā)生風險更低。現(xiàn)有結論仍需后期大樣本量研究進一步佐證。