郭 平 徐 峰

1.江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600；2.江蘇省蘇州科技城醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215153

跟骨關節(jié)內骨折是一種常見跟骨骨折類型，占比約為75%，骨折后會引起疼痛、腫脹等臨床癥狀，且會直接影響跟骨功能，降低生活質量[1-2]。手術復位內固定在跟骨骨折中應用廣泛，傳統(tǒng)跟骨外側L 形入路接骨板內固定治療具有一定治療效果，但術后易出現(xiàn)感染、愈合延遲、接骨板外露等并發(fā)癥，會加重患者手術負擔，導致患者功能恢復緩慢，會面臨再次手術風險[3-4]。因此，臨床應積極尋找一種充分顯露、固定可靠、并發(fā)癥少、恢復良好的手術入路方法[5]。有學者研究表明，骨關節(jié)內骨折實施外側擴展入路手術治療效果顯著，安全性較高[6]。但外側擴展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定治療在跟骨關節(jié)內骨折中的應用研究較少，基于此，選取江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）82 例跟骨關節(jié)內骨折患者作為研究對象，旨在探討外側擴展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年6 月至2021 年6 月收治的82 例跟骨關節(jié)內骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各41 例。參照組男26 例，女15 例；年齡22～71 歲，平均（46.58±8.59）歲；患側：左側22 例，右側19 例；骨折原因：車禍20 例，墜落傷14 例，其他7 例；Sanders 分型：Ⅳ型16 例，Ⅲ型25 例。試驗組男28 例，女13 例；年齡23～72 歲，平均（47.12±8.71）歲；患側：左側21 例，右側20 例；骨折原因：車禍21 例，墜落傷13 例，其他7 例；Sanders 分型：Ⅳ型14 例，Ⅲ型27 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《骨科疾病診療指南》[7]中骨關節(jié)內骨折診斷標準；②經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查確診；③為單側閉合新鮮骨折；④患者及家屬均對本研究知曉且簽署知情同意書。排除標準：①既往跟骨骨折史、原發(fā)性跟骨病變；②合并同側下肢其他部位骨折；③嚴重心腦血管疾病或其他組織器官病變；④妊娠期或哺乳期女性；⑤原發(fā)性感染疾?。虎蘧窕蛞庾R障礙無法配合臨床治療或檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：ZEY-2017020）。

1.2 手術方法

術前準備：抬高患足，于腫脹期進行間斷冷敷，采用常規(guī)消腫藥物進行治療，當出現(xiàn)皺褶征后給予手術干預。

試驗組給予外側擴展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定，取側臥位，行椎管內麻醉，外側擴展入路水平支與斜支夾角為145°，二者相交于外踝下一橫指皮紋交界點，其中水平支自交界點向足背皮膚與跖底交界處延伸至跟骰關節(jié)，斜支自相交點斜向后向上延伸至跟骨結節(jié)處；切開全層皮瓣，剝離銳性骨膜，置入折彎克氏針（廠家：江蘇金鹿集團醫(yī)療；生產批號：2 112209；規(guī)格：ZXI05 2.0×250/3.0×250）對皮瓣進行阻擋，暴露跟距后關節(jié)面、跟骰關節(jié)面，核實骨折位置及骨折線，清理外側部骨折塊及關節(jié)間隙；由后上部向前下方置入克氏針（3.0 mm）于跟骨結節(jié)稍偏內位置，并自尾端牽拉將復位中部骨折塊撬起，以距骨后關節(jié)面為傾斜角度參照物，以跟骨后關節(jié)面內側骨折塊為高度參照物，采用克氏針由外向內臨時固定骨折塊；并復位外側半關節(jié)面骨折塊，采用克氏針于關節(jié)面下交叉臨時固定，壓實外側壁骨，恢復外側壁平整，并放置接骨板，利用接骨板在跟骨關節(jié)面下方鉆孔、測深，并擰入螺釘固定；最后將臨時克氏針拔出，在后上方置入負壓引流管，全層復位后對皮下與皮膚進行全層縫合。

參照組采用傳統(tǒng)外側L 形入路接骨板內固定治療，麻醉方式與體位同試驗組，自外踝上方經(jīng)腓骨與跟腱中點向下，至跖側與足外側交界處，剝離全層皮瓣，暴露跟骨骨折并將其復位，放置接骨板，置入螺釘，安放引流管后將切口關閉。術后將患足抬高，指導患者進行下肢肌肉訓練，并密切注意切口情況，若顏色正常且無液體滲出，可進行踝部屈伸功能訓練，從而避免關節(jié)僵硬，并根據(jù)愈合情況進行拆線。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標，記錄兩組術前等待時間、術中出血量、手術時間、住院時間。（2）骨折恢復情況，采用AOFAS 踝-后足評分量表[8]評估，總分100 分，其中90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為一般；＜50 分為差。計優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）術前、術后6 個月Gissane角、B?hler 角，采用X 線進行影像學檢查評估。（4）術前、術后6 個月足部關節(jié)功能，采用Marland 足部功能評分（Marland foot function score，MFS）[9]評估，總分100 分，包括疼痛（45 分）、功能（40 分）、外觀（10 分）、活動度（5 分）4 個方面，分數(shù)越高足部關節(jié)功能越好。（5）術后3 個月內并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組切口感染、切口愈合不良、腓腸神經(jīng)損傷、拐角壞死取出鈦板。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組術前等待時間、手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；試驗組住院時間短于參照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.2 兩組優(yōu)良率比較

兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組術前、術后6 個月Gissane 角、B?hler 角比較

術前、術后6 個月，兩組Gissane 角、B?hler 角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后6 個月兩組Gissane 角、B?hler 角大于術前（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前、術后6 個月Gissane 角、B?hler 角比較（°，）

表3 兩組術前、術后6 個月Gissane 角、B?hler 角比較（°，）

2.4 兩組術前、術后6 個月MFS 評分比較

術前，兩組MFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后6 個月，兩組MFS 評分高于術前，且試驗組MFS 評分中功能、活動度高于參照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前、術后6 個月MFS 評分比較（分，）

表4 兩組術前、術后6 個月MFS 評分比較（分，）

注MFS：Marland 足部功能評分

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨骨折是由垂直壓縮應力作用引起，內外翻應力、撕脫應力等均會導致跟骨長度縮短，跟骨高度、長寬也會發(fā)生一定程度下降[10]。若治療不當會導致患者殘疾，因此跟骨關節(jié)內骨折應進行盡早復位，盡量減少對跟距關節(jié)的損傷，防止發(fā)生足部功能障礙，改善日常生活能力[11]。

由于復雜的骨折類型，導致多樣性的手術方式，目前，在臨床上多采用切開復位內固定治療跟骨骨折[12]。接骨板治療是利用骨與接骨板之間的摩擦力，并通過螺釘進行固定，保證穩(wěn)定性[13]。跟骨骨折患者采用傳統(tǒng)外側L 形入路接骨板內固定能充分顯露骨折塊，手術效果明確，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，術后恢復緩慢[14]。李朋斌等[15]指出，SandersⅢ型跟骨關節(jié)內骨折患者采用外側擴展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定治療能促進骨折早期愈合?；诖?，本研究將采用傳統(tǒng)外側L 形入路接骨板內固定治療的參照組與采用外側擴展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定治療的試驗組進行對比研究，試驗組住院時間較參照組短，術后6 個月試驗組MFS 評分中功能、活動度高于參照組，表明試驗組手術方法能縮短住院時間，改善足部功能及活動度。分析其原因為：外側擴展入路能充分暴露跟骨后關節(jié)面、跟骰關節(jié)面、跟距關節(jié)等，均為復位關節(jié)骨折的重要骨折塊，可為跟骨解剖形態(tài)的恢復提供良好條件[16]；同時，跟骨外側軟組織的重要血供來源為跟骨外側動脈，L 形入路橫豎交角為90°，會提高轉角張力，且豎臂靠近外側骨動脈，會提高損傷概率，從而影響術后愈合，延長住院時間，但外側擴展入路拐角＞145°，豎臂距離外側骨動脈較遠，皮瓣蒂寬血供較好，術后愈合迅速，且愈合效果較好，有助于足部功能及活動度的提高[17-18]。同時，本研究還對兩組Gissane 角、B?hler 角及骨折恢復情況進行分析，結果顯示術后6 個月兩組Gissane 角、B?hler 角大于術前。準確復位跟骨長寬高對跟骨骨折治療效果具有很大影響，而Gissane 角、B?hler 角可以間接反映跟骨高度與足弓角度，術中恢復Gissane 角、B?hler 角有助于跟骨高度的恢復，且有利于后足正常生物力學的恢復，提高手術效果，改善骨折預后[19-22]。上述研究結果表明，兩種入路方法術后足部功能均有一定程度改善，提示不同入路對骨折恢復的作用情況相當。另外，并發(fā)癥是手術研究的重點指標，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較參照組低。外側擴展入路近端遠離腓腸神經(jīng)走形，減少腓腸神經(jīng)損傷的可能性，且能減少入路拐角壞死，避免再次手術，減少感染發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[23-27]。

綜上所述，跟骨關節(jié)內骨折患者應用外側擴展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內固定治療能縮短住院時間，提高足部功能，改善活動度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。