郭 平 徐 峰

1.江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港 215600；2.江蘇省蘇州科技城醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215153

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種常見跟骨骨折類型，占比約為75%，骨折后會引起疼痛、腫脹等臨床癥狀，且會直接影響跟骨功能，降低生活質(zhì)量[1-2]。手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定在跟骨骨折中應(yīng)用廣泛，傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定治療具有一定治療效果，但術(shù)后易出現(xiàn)感染、愈合延遲、接骨板外露等并發(fā)癥，會加重患者手術(shù)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者功能恢復(fù)緩慢，會面臨再次手術(shù)風(fēng)險[3-4]。因此，臨床應(yīng)積極尋找一種充分顯露、固定可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)良好的手術(shù)入路方法[5]。有學(xué)者研究表明，骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折實施外側(cè)擴(kuò)展入路手術(shù)治療效果顯著，安全性較高[6]。但外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用研究較少，基于此，選取江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）82 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，旨在探討外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年6 月至2021 年6 月收治的82 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41 例。參照組男26 例，女15 例；年齡22～71 歲，平均（46.58±8.59）歲；患側(cè)：左側(cè)22 例，右側(cè)19 例；骨折原因：車禍20 例，墜落傷14 例，其他7 例；Sanders 分型：Ⅳ型16 例，Ⅲ型25 例。試驗組男28 例，女13 例；年齡23～72 歲，平均（47.12±8.71）歲；患側(cè)：左側(cè)21 例，右側(cè)20 例；骨折原因：車禍21 例，墜落傷13 例，其他7 例；Sanders 分型：Ⅳ型14 例，Ⅲ型27 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科疾病診療指南》[7]中骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診；③為單側(cè)閉合新鮮骨折；④患者及家屬均對本研究知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往跟骨骨折史、原發(fā)性跟骨病變；②合并同側(cè)下肢其他部位骨折；③嚴(yán)重心腦血管疾病或其他組織器官病變；④妊娠期或哺乳期女性；⑤原發(fā)性感染疾??；⑥精神或意識障礙無法配合臨床治療或檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：ZEY-2017020）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：抬高患足，于腫脹期進(jìn)行間斷冷敷，采用常規(guī)消腫藥物進(jìn)行治療，當(dāng)出現(xiàn)皺褶征后給予手術(shù)干預(yù)。

試驗組給予外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定，取側(cè)臥位，行椎管內(nèi)麻醉，外側(cè)擴(kuò)展入路水平支與斜支夾角為145°，二者相交于外踝下一橫指皮紋交界點，其中水平支自交界點向足背皮膚與跖底交界處延伸至跟骰關(guān)節(jié)，斜支自相交點斜向后向上延伸至跟骨結(jié)節(jié)處；切開全層皮瓣，剝離銳性骨膜，置入折彎克氏針（廠家：江蘇金鹿集團(tuán)醫(yī)療；生產(chǎn)批號：2 112209；規(guī)格：ZXI05 2.0×250/3.0×250）對皮瓣進(jìn)行阻擋，暴露跟距后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面，核實骨折位置及骨折線，清理外側(cè)部骨折塊及關(guān)節(jié)間隙；由后上部向前下方置入克氏針（3.0 mm）于跟骨結(jié)節(jié)稍偏內(nèi)位置，并自尾端牽拉將復(fù)位中部骨折塊撬起，以距骨后關(guān)節(jié)面為傾斜角度參照物，以跟骨后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)骨折塊為高度參照物，采用克氏針由外向內(nèi)臨時固定骨折塊；并復(fù)位外側(cè)半關(guān)節(jié)面骨折塊，采用克氏針于關(guān)節(jié)面下交叉臨時固定，壓實外側(cè)壁骨，恢復(fù)外側(cè)壁平整，并放置接骨板，利用接骨板在跟骨關(guān)節(jié)面下方鉆孔、測深，并擰入螺釘固定；最后將臨時克氏針拔出，在后上方置入負(fù)壓引流管，全層復(fù)位后對皮下與皮膚進(jìn)行全層縫合。

參照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定治療，麻醉方式與體位同試驗組，自外踝上方經(jīng)腓骨與跟腱中點向下，至跖側(cè)與足外側(cè)交界處，剝離全層皮瓣，暴露跟骨骨折并將其復(fù)位，放置接骨板，置入螺釘，安放引流管后將切口關(guān)閉。術(shù)后將患足抬高，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉訓(xùn)練，并密切注意切口情況，若顏色正常且無液體滲出，可進(jìn)行踝部屈伸功能訓(xùn)練，從而避免關(guān)節(jié)僵硬，并根據(jù)愈合情況進(jìn)行拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)，記錄兩組術(shù)前等待時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。（2）骨折恢復(fù)情況，采用AOFAS 踝-后足評分量表[8]評估，總分100 分，其中90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為一般；＜50 分為差。計優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)前、術(shù)后6 個月Gissane角、B?hler 角，采用X 線進(jìn)行影像學(xué)檢查評估。（4）術(shù)前、術(shù)后6 個月足部關(guān)節(jié)功能，采用Marland 足部功能評分（Marland foot function score，MFS）[9]評估，總分100 分，包括疼痛（45 分）、功能（40 分）、外觀（10 分）、活動度（5 分）4 個方面，分?jǐn)?shù)越高足部關(guān)節(jié)功能越好。（5）術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組切口感染、切口愈合不良、腓腸神經(jīng)損傷、拐角壞死取出鈦板。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)前等待時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；試驗組住院時間短于參照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組優(yōu)良率比較

兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月Gissane 角、B?hler 角比較

術(shù)前、術(shù)后6 個月，兩組Gissane 角、B?hler 角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后6 個月兩組Gissane 角、B?hler 角大于術(shù)前（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月Gissane 角、B?hler 角比較（°，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月Gissane 角、B?hler 角比較（°，）

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月MFS 評分比較

術(shù)前，兩組MFS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組MFS 評分高于術(shù)前，且試驗組MFS 評分中功能、活動度高于參照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月MFS 評分比較（分，）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月MFS 評分比較（分，）

注MFS：Marland 足部功能評分

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨骨折是由垂直壓縮應(yīng)力作用引起，內(nèi)外翻應(yīng)力、撕脫應(yīng)力等均會導(dǎo)致跟骨長度縮短，跟骨高度、長寬也會發(fā)生一定程度下降[10]。若治療不當(dāng)會導(dǎo)致患者殘疾，因此跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)進(jìn)行盡早復(fù)位，盡量減少對跟距關(guān)節(jié)的損傷，防止發(fā)生足部功能障礙，改善日常生活能力[11]。

由于復(fù)雜的骨折類型，導(dǎo)致多樣性的手術(shù)方式，目前，在臨床上多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折[12]。接骨板治療是利用骨與接骨板之間的摩擦力，并通過螺釘進(jìn)行固定，保證穩(wěn)定性[13]。跟骨骨折患者采用傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定能充分顯露骨折塊，手術(shù)效果明確，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)緩慢[14]。李朋斌等[15]指出，SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療能促進(jìn)骨折早期愈合?；诖?，本研究將采用傳統(tǒng)外側(cè)L 形入路接骨板內(nèi)固定治療的參照組與采用外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療的試驗組進(jìn)行對比研究，試驗組住院時間較參照組短，術(shù)后6 個月試驗組MFS 評分中功能、活動度高于參照組，表明試驗組手術(shù)方法能縮短住院時間，改善足部功能及活動度。分析其原因為：外側(cè)擴(kuò)展入路能充分暴露跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面、跟距關(guān)節(jié)等，均為復(fù)位關(guān)節(jié)骨折的重要骨折塊，可為跟骨解剖形態(tài)的恢復(fù)提供良好條件[16]；同時，跟骨外側(cè)軟組織的重要血供來源為跟骨外側(cè)動脈，L 形入路橫豎交角為90°，會提高轉(zhuǎn)角張力，且豎臂靠近外側(cè)骨動脈，會提高損傷概率，從而影響術(shù)后愈合，延長住院時間，但外側(cè)擴(kuò)展入路拐角＞145°，豎臂距離外側(cè)骨動脈較遠(yuǎn)，皮瓣蒂寬血供較好，術(shù)后愈合迅速，且愈合效果較好，有助于足部功能及活動度的提高[17-18]。同時，本研究還對兩組Gissane 角、B?hler 角及骨折恢復(fù)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后6 個月兩組Gissane 角、B?hler 角大于術(shù)前。準(zhǔn)確復(fù)位跟骨長寬高對跟骨骨折治療效果具有很大影響，而Gissane 角、B?hler 角可以間接反映跟骨高度與足弓角度，術(shù)中恢復(fù)Gissane 角、B?hler 角有助于跟骨高度的恢復(fù)，且有利于后足正常生物力學(xué)的恢復(fù)，提高手術(shù)效果，改善骨折預(yù)后[19-22]。上述研究結(jié)果表明，兩種入路方法術(shù)后足部功能均有一定程度改善，提示不同入路對骨折恢復(fù)的作用情況相當(dāng)。另外，并發(fā)癥是手術(shù)研究的重點指標(biāo)，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較參照組低。外側(cè)擴(kuò)展入路近端遠(yuǎn)離腓腸神經(jīng)走形，減少腓腸神經(jīng)損傷的可能性，且能減少入路拐角壞死，避免再次手術(shù)，減少感染發(fā)生，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[23-27]。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用外側(cè)擴(kuò)展入路經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療能縮短住院時間，提高足部功能，改善活動度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。