尚榮安 馮萬立 王軍峰 夏秀嘉 曹盼舉 張 杰 王小明 康 健

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞 721000

隨著我國人口老齡化，腰椎退行性疾病已經(jīng)成為骨科一種常見的疾病及多發(fā)病[1]，是腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚及腰椎不穩(wěn)定等自然老化和退變的生理病理過程，主要導(dǎo)致中老年人腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行等癥狀，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可以緩解癥狀，但對于經(jīng)過規(guī)范保守治療無效的患者，臨床中主要應(yīng)用后路腰椎間融合術(shù)治療，傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)對脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢[3-5]。近年來隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逐漸應(yīng)用于椎間融合的治療[6-7]，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓融合術(shù)是將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與腰椎融合術(shù)完美結(jié)合的一種手術(shù)方式[8-9]。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，得到脊柱外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同[10-11]。本研究通過對脊柱內(nèi)鏡下腰椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路腰椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果比較，為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院2018 年5 月至2021 年1 月，通過手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者48 例，其中男25 例，女23 例；年齡42～75 歲，平均（54.32±10.13）歲；病變節(jié)段：L4～5有22 例，L5～S1有26 例；病程1.5～9.2 年。患者臨床癥狀包括腰部疼痛、腰椎活動受限，并伴有下肢放射性疼痛、皮膚感覺減退癥狀者27 例，間歇性跛行20 例，肌力減弱者6 例。將48 例患者按手術(shù)方式不同分成微創(chuàng)組和開放組，各24 例。微創(chuàng)組應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡下融合手術(shù)治療，開放組采用傳統(tǒng)后路腰椎間融合術(shù)治療。兩組性別、年齡、病變間隙、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75 歲；②術(shù)前經(jīng)過X 線、CT 及MRI 影像學(xué)檢查評估，診斷為腰4/5 或腰5/骶1 單節(jié)段腰椎間盤突出或椎管狹窄；③合并腰椎不穩(wěn)、Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫[12]；④經(jīng)過3 個月以上規(guī)范保守治療無減輕，接受單節(jié)段腰椎椎間融合手術(shù)治療；⑤有完整的臨床及隨訪資料；⑥經(jīng)術(shù)前評估，與患者或委托人簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查（BJSZYYY-LWFB-20200421），手術(shù)均由脊柱專科醫(yī)師完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有腰椎創(chuàng)傷、脊柱感染、椎體腫瘤，腰背部軟組織損傷以及重度脊柱畸形；②重度腰椎滑脫癥；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④住院期間無法建立良好溝通隨訪關(guān)系，不能完成術(shù)前癥狀及術(shù)后療效評估；⑤隨訪資料不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 微創(chuàng)組 全麻成功后，俯臥屈髖屈膝位，C 臂透視定位，選擇癥狀重的一側(cè)，自棘突旁1 cm 切開長約1 cm 切口，依次遞增置入擴張導(dǎo)桿，擴張軟組織達椎板及關(guān)節(jié)突減壓區(qū)域，置入工作套管，并在透視下調(diào)整位置，然后置入環(huán)鋸及內(nèi)鏡，連接顯示器及灌洗水，雙極射頻電極探查止血，保持術(shù)野清晰。清除肌肉、筋膜等軟組織，充分顯露上位椎體的下關(guān)節(jié)突及椎板下緣，直視下應(yīng)用環(huán)鋸環(huán)除下關(guān)節(jié)突及椎板下緣至黃韌帶起點。利用環(huán)鋸及椎板咬骨鉗，切除下位椎體增生內(nèi)聚的部分上關(guān)節(jié)突和椎板上緣至黃韌帶止點，咬除黃韌帶，對神經(jīng)根進行270°減壓，調(diào)整工作套管，保護硬膜囊和神經(jīng)根，打開纖維環(huán)，倒插入鏡外鉸刀，清理椎間隙內(nèi)髓核組織，直至骨性終板滲血。應(yīng)用植骨漏斗植入骨粒并夯實，置入椎間融合器。將工作通道向?qū)?cè)傾斜，鏡下環(huán)鋸切除椎板與棘突基底部，擴大中央管，內(nèi)鏡直視下進行對側(cè)椎管減壓，將對側(cè)側(cè)隱窩擴大成形，咬除對側(cè)黃韌帶至硬膜囊，骨刀切除對側(cè)上關(guān)節(jié)突，解除對側(cè)神經(jīng)根壓迫，退出鏡頭。G 臂透視引導(dǎo)下置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，連接釘棒，適當(dāng)加壓鎖緊螺帽，沖洗，縫合切口。

1.3.2 開放組 患者全麻滿意后，俯臥位，后正中入路，切開長約10 cm 皮膚切口，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)行骨膜下剝離，顯露腰椎椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在直視下進行椎弓根螺釘植入、椎管減壓、椎間植骨及融合器置入，減壓后探查硬膜囊和神經(jīng)根無壓迫后，連接釘棒，加壓固定，透視位置滿意后。放置引流管1 根，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間等指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1 周，6 個月和末次隨訪的腰背痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[13]及Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[14]，末次隨訪根據(jù)中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)[15]評價臨床療效（分值≥16 分為優(yōu)，15～11 分為良，10～6 分為可，5～0 分為差）。優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)對照采用配對樣本t 檢驗，不同時間點的測量采用重復(fù)測量方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料，采用中位數(shù)（M）（四分位間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

微創(chuàng)組切口長度短于開放組、手術(shù)時間長于開放組、出血量少于開放組、住院時間短開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評分、ODI 比較

兩組VAS 評分、ODI 時間、組間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組組內(nèi)各時間點間VAS 評分、ODI 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：術(shù)前，兩組VAS 評分及ODI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后1 周微創(chuàng)組VAS 評分與ODI 低于開放組（P ＜0.05）。術(shù)后6 個月及末次隨訪兩組VAS 評分及ODI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分與ODI 比較（）

表3 兩組治療前后VAS 評分與ODI 比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 周比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后6 個月比較，cP ＜0.05；與開放組同期比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.3 兩組末次隨訪時臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組末次隨訪時療效比較（例）

3 討論

近年來隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)器械的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合技術(shù)已經(jīng)成為引領(lǐng)微創(chuàng)脊柱外科治療退行性脊柱疾病的發(fā)展方向[16-19]，是一種組織損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快的新技術(shù)。國內(nèi)外許多學(xué)者采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下進行腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病，臨床效果顯著[20-23]。

本研究顯示，應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡下腰椎間融合技術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病效果肯定，具有以下優(yōu)勢：①微創(chuàng)1 個長約1 cm 的工作通道切口和4 個長約1.5 cm 的椎弓根螺釘置入切口，鏡下切除部分關(guān)節(jié)突及椎板，最大程度減少對椎旁肌肉及骨結(jié)構(gòu)的損傷，保持了脊柱的穩(wěn)定性，相比于開放手術(shù)明顯降低頑固性腰背痛的發(fā)生率[4]。②視野清晰，手術(shù)在生理鹽水灌洗下進行，全程可視化，鏡下手術(shù)視野可放大數(shù)倍，水介質(zhì)產(chǎn)生的水壓明顯減少出血，視野更清晰，可以使術(shù)者更好地實施術(shù)中各項操作，避免神經(jīng)根及硬膜囊損傷，達到精準(zhǔn)減壓[24-25]。③出血量小，一定的水壓可降低出血量，雙極射頻電極可很好處理組織出血，術(shù)后均無須放置引流及輸血。④康復(fù)快，患者住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后第2 天即可以在腰圍保護下下地行走，避免長時間臥床引起的并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)具有以上優(yōu)點，但該術(shù)式開展初期有一些問題，如手術(shù)時間較長，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，減壓范圍不足等[26-28]。在應(yīng)用該技術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：①早期開展鏡下手術(shù)時容易出現(xiàn)“迷路”，必要時可X 線透視明確內(nèi)鏡所在位置，防止出現(xiàn)誤操作。②關(guān)于術(shù)中出血在水介質(zhì)環(huán)境下操作，止血非常重要，術(shù)中出血多時可以通過控制血壓，增加沖洗水壓減少出血，充分使用射頻電極預(yù)止血。③硬脊膜損傷，若出現(xiàn)硬脊膜損傷，根據(jù)損傷的程度，小的破口不需要處理，可以降低沖洗水壓，盡快結(jié)束手術(shù)；若有馬尾神經(jīng)漂出，就要行硬脊膜修復(fù)縫合處理。④關(guān)于椎管減壓與椎間隙處理的順序問題，先處理椎間隙再做對側(cè)減壓，可以減少硬脊膜損傷概率，若出現(xiàn)硬脊膜損傷可以盡快結(jié)束手術(shù)。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下腰椎間融合技術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，該技術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、對腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)勢，同時，能夠達到與傳統(tǒng)開放術(shù)式相似的療效，可作為一種較理想的手術(shù)方式在臨床中推廣應(yīng)用。