王明博 黃 超 董克勤 張建鋒 劉泊亨 田子強(qiáng)

1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科，河北石家莊 050000

食管癌在中國新發(fā)癌癥中排名第五位[1]，手術(shù)切除為食管癌治療的主要方式，其中除了較為常見的肺部炎癥、吻合口瘺、心房顫動[2-3]外，術(shù)后血栓的形成也被證明是降低生存期的獨(dú)立危險因素[4]，其發(fā)生率為0.8%～7.3%[5-9]。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指靜脈內(nèi)的血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)并且使血管完全或不完全堵塞的靜脈回流障礙性疾病[10]，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulnomary thromboembolism，PTE）[11]。其中PTE 的死亡率極高，僅次于心肌梗死和惡性腫瘤[12]。盡管目前發(fā)現(xiàn)的危險因素有很多，如新輔助化療[7,13]、年齡（＞75 歲）[8]、肺部疾病[9]、頸部淋巴結(jié)清掃[14]等，但是這些結(jié)論仍有爭議。本研究通過分析食管癌術(shù)后患者的臨床病歷資料，尋找食管癌術(shù)后VTE 發(fā)生的相關(guān)危險因素，構(gòu)建個性化預(yù)測患者術(shù)后VTE 發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，以2020 年1 月至2021 年6 月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的食管癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～80 歲；②病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性食管癌；③手術(shù)方式為全腔鏡食管癌切除術(shù)或開左胸食管癌切除術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的食管癌；②手術(shù)方式單純探查術(shù)；③術(shù)前經(jīng)雙下肢深靜脈超聲檢查確診VTE；④有出血性疾病或術(shù)前服用抗凝藥病史。最終共127 例患者納入本研究，根據(jù)食管癌手術(shù)后是否發(fā)生VTE，將患者分為VTE 組（32 例）和非VTE 組（95 例）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（2019MEC091）。

1.2 觀察指標(biāo)

收集兩組臨床病歷資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、白蛋白、術(shù)中輸血情況、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時長、手術(shù)方式（包含全腔鏡食管癌切除術(shù)和開左胸食管癌切除術(shù)）、腫瘤病理類型、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件及R 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型分析影響食管癌患者術(shù)后VTE 的危險因素并構(gòu)建列線圖。采用ROC曲線評價列線圖的診斷效能，并采用決策曲線分析法（decision curve analysis，DCA）評價列線圖的臨床效用。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及臨床資料比較

VTE 組年齡、高血壓、糖尿病、BMI、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時長、開左胸高于非VTE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組性別、冠心病、白蛋白、腫瘤病理比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

2.2 食管癌患者術(shù)后VTE 的危險因素分析

單因素logistic 回歸顯示，年齡、高血壓、糖尿病、BMI、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時長、手術(shù)方式為VTE發(fā)生的影響因素。將上述臨床特征納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病是VTE 發(fā)生的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）；而手術(shù)時長及手術(shù)方式是影響VTE 發(fā)生的保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表2。

表2 食管癌患者術(shù)后VTE 的危險因素分析

2.3 列線圖建立及評估

構(gòu)建了預(yù)測食管癌患者術(shù)后VTE 風(fēng)險的列線圖（圖1A），C 指數(shù)為0.769，提示其具有較好的預(yù)測效能。校準(zhǔn)曲線顯示列線圖與實(shí)際情況擬合較好（圖1B）。ROC 曲線的曲線下面積為0.769，提示列線圖有良好的診斷效能（圖1C）。DCA 曲線結(jié)果顯示，當(dāng)閾值概率為0～73.1%時對患者進(jìn)行干預(yù)可能會使患者獲得臨床受益（圖1D）。

圖1 食管癌患者術(shù)后VTE 風(fēng)險列線圖建立及評估

3 討論

VTE 是惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其惡性腫瘤本身就會導(dǎo)致患者的高凝狀態(tài)，這是由于腫瘤組織促凝因子（如組織因子）的釋放及炎癥驅(qū)動的內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞的激活[15-17]。手術(shù)干預(yù)和化療進(jìn)一步導(dǎo)致了纖溶-抗凝系統(tǒng)的失衡，增加了VTE 的風(fēng)險[18-19]。目前研究也證明，食管癌和手術(shù)是患者發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險因素[4，7，20]。

本研究中，BMI 是影響患者發(fā)生VTE 的危險因素。既往研究指出，BMI 是膀胱切除術(shù)后VTE 的獨(dú)立危險因素[21]。還有研究分析了51 139 例結(jié)直腸癌切除術(shù)后的患者，其中387 例患者出現(xiàn)出院后VTE，而BMI是VTE 發(fā)生的獨(dú)立危險因素[22]。上述研究與本研究結(jié)論相符。糖尿病是患者發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險因素。William 等[23]使用Cox 比例風(fēng)險回歸分析了102 652 例糖尿病患者，并最終確定1 型糖尿病患者的VTE 風(fēng)險增加，但2 型糖尿病患者沒有增加。而Elizabeth 等[24]薈萃分析了一般人群中糖尿病與VTE 的相關(guān)性，結(jié)果顯示糖尿病不太可能在VTE 發(fā)展中發(fā)揮主要作用。上述結(jié)論與本研究結(jié)論相反。本研究中主要納入的是食管癌患者，且樣本量較少，這些因素可能使統(tǒng)計(jì)結(jié)論發(fā)生偏倚。

手術(shù)方式及手術(shù)時長也是影響VTE 發(fā)生的獨(dú)立危險因素。傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈等特點(diǎn)可能會導(dǎo)致患者術(shù)后活動量減少、臥床時間增加，這促進(jìn)了VTE 的發(fā)生。有研究分析了339 例接受肺癌手術(shù)的患者發(fā)生VTE 的情況。結(jié)果顯示，VTE 組與非VTE 組比較，手術(shù)方式存在顯著差異，且手術(shù)方式是VTE 發(fā)生的危險因素[25]。較長的手術(shù)時間也是VTE 發(fā)生的獨(dú)立危險因素，這可能是由于手術(shù)時間較長會導(dǎo)致患者長時間制動，從而誘發(fā)VTE。有研究指出，在胸腺惡性腫瘤切除術(shù)中，VTE 組與對照組在手術(shù)時間上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且手術(shù)時間是術(shù)后VTE 的獨(dú)立危險因素[26]。這與本研究結(jié)論相同。

在本研究中構(gòu)建了預(yù)測食管癌患者術(shù)后VTE 風(fēng)險的列線圖。根據(jù)列線圖中各個影響因素對食管癌患者術(shù)后VTE 的影響程度，對患者每個影響因素的取值水平進(jìn)行評分，然后再將各個評分相加得到總評分，最后通過總評分與術(shù)后VTE 發(fā)生概率之間的函數(shù)轉(zhuǎn)換關(guān)系，從而計(jì)算出該個體術(shù)后VTE 的預(yù)測值[27]。與傳統(tǒng)logistic 回歸分析比較，列線圖可以依據(jù)患者自身的情況來進(jìn)行個體化的風(fēng)險評估，可以幫助醫(yī)師更好地識別可能發(fā)生VTE 的患者，從而進(jìn)行更好的管理。

綜上所述，糖尿病、手術(shù)時長、手術(shù)方式是食管癌患者術(shù)后VTE 的獨(dú)立危險因素，本研究中所構(gòu)建的列線圖模型對術(shù)后VTE 發(fā)生有較高的預(yù)測價值。