張 燕 楊 蕓 徐芳芳

江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院急診科，江蘇無錫 214000

相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，急診科急危重癥患者在轉(zhuǎn)運過程中，45%以上出現(xiàn)轉(zhuǎn)運意外事件，且轉(zhuǎn)運患者病死率增加3.2%[1-3]。因此為提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全，實施有效的安全轉(zhuǎn)運管理模式尤為重要。常規(guī)急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運模式管理中忽視對患者危重分級進行評估，且責任不明確，轉(zhuǎn)運流程不規(guī)范，并缺乏突發(fā)事件應(yīng)對能力，增加院內(nèi)轉(zhuǎn)院風(fēng)險。失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性的系統(tǒng)評估方式，是一種有效的質(zhì)量管理模式，該管理模式主張一次將事情做好，杜絕或減少缺陷的發(fā)生[4-5]。為此，本研究就失效模式與效應(yīng)分析在急診急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機取樣法選取2017 年12 月至2020 年12 月江蘇省無錫市第五人民醫(yī)院急診治療的102 例急危重癥患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組51 例。納入標準：年齡≥18 歲；患者及家屬知情同意本研究，患者無法表達由家屬代表知情同意；符合急診醫(yī)學(xué)會頒布的急診預(yù)檢分診評分標準（TTAS）（2011 版）中Ⅰ～Ⅳ級急診病情嚴重程度分級[6]。排除標準：轉(zhuǎn)院患者；發(fā)病至就診時間＞24 h；自動放棄治療；突發(fā)公共事件的患者群體。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（cjh45-110-04）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組對急診急危重癥患者采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運管理，首先聯(lián)系科室相關(guān)負責人，并用平板車對患者進行轉(zhuǎn)運[7]。在轉(zhuǎn)運的過程中密切監(jiān)測患者生命體征，并做好氧氣支持[8]。觀察組在此基礎(chǔ)上實施失效模式與效應(yīng)分析模式，步驟如下。

1.2.1 成立危重患者轉(zhuǎn)運小組

小組成員由急診醫(yī)生、護士長、責任護士及質(zhì)控人員組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后熟知失效模式與效應(yīng)分析管理流程和準則，明確轉(zhuǎn)運目標，且在實施后減少轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生率，降低風(fēng)險系數(shù)[9]。

1.2.2 計算風(fēng)險危機值（risk priority number，RPN）

根據(jù)失效模式與效應(yīng)分析評分法，對風(fēng)險危機值進行計算。根據(jù)轉(zhuǎn)運流程，按照1～10 分評分法評價。RPN=輕重程度（S）×發(fā)生頻度（O）×失效檢測難度（D）。

1.2.3 分析轉(zhuǎn)運安全的影響因素

將危急重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運步驟按照流程圖逐一展開，將轉(zhuǎn)運計劃分為轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運后3 個流程。組內(nèi)成員通過頭腦風(fēng)暴法將流程進行確認分析，尋找潛在的失效模式、原因及失效影響，根據(jù)情況分析轉(zhuǎn)運安全的影響因素。

（1）危急重癥患者轉(zhuǎn)運前失效模式：①對患者病情評估不準確，物品準備欠缺；②急診科醫(yī)生對患者可能發(fā)生的意外風(fēng)險及患者對轉(zhuǎn)運承受能力未進行充分的評估；③未掌握好轉(zhuǎn)運時機；④異常化驗結(jié)果未得到重視；⑤護士輸液管理不到位，且管路管理不到位；⑥轉(zhuǎn)運儀器蓄電不足，導(dǎo)致氧氣供給中斷；⑦轉(zhuǎn)運前未與相關(guān)科室取得聯(lián)系，導(dǎo)致接受科室未做好準備，延長轉(zhuǎn)運時間。（2）危急重癥患者轉(zhuǎn)運中失效模式：①醫(yī)護人員未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化；②醫(yī)生未能與家屬及時進行溝通；③搬運時，因動作不協(xié)調(diào)或配合不到位，導(dǎo)致導(dǎo)管脫管或發(fā)生損傷。（3）危重患者轉(zhuǎn)運后失效模式：①患者到達接受科室后，護理記錄不規(guī)范；②交接與責任不明確。所得RPN 值由高到低排序，前8 的失效模式有效改進，并制訂相應(yīng)護理措施[10]。轉(zhuǎn)運前的①、②、⑤、⑥，轉(zhuǎn)運中的①、③，轉(zhuǎn)運后的①、②，共計8 項。

1.2.4 完善院內(nèi)轉(zhuǎn)運策略

1.2.4.1 轉(zhuǎn)運前（1）轉(zhuǎn)運分級處理標準劃分。①1 級：嚴重創(chuàng)傷或燒傷患者、呼吸停止、出現(xiàn)明顯胸凹、呼吸窘迫、生命體征不平穩(wěn)、不可控出血、抽搐或昏迷、急性中毒、體溫≤32℃或≥41℃、收縮壓≥120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≤80 mmHg 患者采用電梯轉(zhuǎn)運，由醫(yī)生、護士以及護工共同完成轉(zhuǎn)運。②2 級：突發(fā)神經(jīng)學(xué)癥狀、急性腹痛、昏厥或意識逐漸清晰、體溫在39～40℃或32～35℃患者需借助電梯由護士和護工完成轉(zhuǎn)運；③3 級：生命體征平穩(wěn)、但咯血、存在局部疼痛、符合急診需求患者無需借助電梯，由護士和護工完成轉(zhuǎn)運；④4 級：根據(jù)實際情況由護士完成轉(zhuǎn)運[11]。（2）保證轉(zhuǎn)運儀器處于備用狀態(tài)。急救儀器包括便攜式氧氣筒、心電監(jiān)護儀、小型呼吸機以及急救藥物，指定專職責任護士負責檢查轉(zhuǎn)運設(shè)備功能，包括設(shè)備功能檢查、轉(zhuǎn)運箱編號固定使用箱內(nèi)物品實施清單式管理，及時補充轉(zhuǎn)運箱內(nèi)急救物品。（3）轉(zhuǎn)運前通知接受科室。在決定轉(zhuǎn)運科室后，在轉(zhuǎn)運前15 min 內(nèi)通知相關(guān)科室，交代準備的設(shè)備，包括呼吸機、吸痰器、監(jiān)護儀等。

1.2.4.2 轉(zhuǎn)運中①在轉(zhuǎn)運的過程中，密切監(jiān)測患者病情變化，同時與患者家屬實施溝通，了解患者相關(guān)情況，并根據(jù)醫(yī)囑確定轉(zhuǎn)運路線。②轉(zhuǎn)運途中中心靜脈導(dǎo)管需高于轉(zhuǎn)運車車面，檢查并妥善保管各管路，保持管路通暢。③注意做好約束和保溫管理，避免肩頸部暴露，根據(jù)季節(jié)變化做好保溫護理。④對接轉(zhuǎn)運車時，護士協(xié)助對接，確認銜接牢固，同時轉(zhuǎn)運途中保持轉(zhuǎn)運車速度緩慢、平穩(wěn)。

1.2.4.3 病房交接 根據(jù)轉(zhuǎn)運步驟完成填寫附屬評價表，與接受科室護士做好交接。

1.3 評價標準

1.3.1 RPN 值比較

主要包括患者無評估分級標準、責任心不強、缺乏準備標準、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無執(zhí)行標準6 項。分數(shù)越高，風(fēng)險越大[11]。

1.3.2 轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率

觀察并記錄轉(zhuǎn)運過程中窒息、心律失常、管道脫落、設(shè)備故障、用品不齊全總發(fā)生率。

1.3.3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果

記錄轉(zhuǎn)運時間、接收科室及患者滿意度。接收科室與患者滿意度調(diào)查問卷評估，包括轉(zhuǎn)運風(fēng)險、轉(zhuǎn)運耗時、轉(zhuǎn)運交接以及病情監(jiān)測4 個維度?？偡?00 分，＞90 分非常滿意，81～90 分很滿意，70～80 分為滿意，＜70 分為不滿意[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程RPN 值比較

觀察組無評估分級標準、責任心不強、缺乏準備標準、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無執(zhí)行標準風(fēng)險值低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程RPN 值比較（分，）

表2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程RPN 值比較（分，）

注RPN：風(fēng)險危機值

2.2 兩組轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率比較

觀察組轉(zhuǎn)運過程意義總發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)運意外發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果比較

觀察組院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間低于對照組，接收科室及患者滿意度評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果比較（）

表4 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運效果比較（）

3 討論

3.1 失效模式與效應(yīng)分析可提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性

急危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運屬于持續(xù)監(jiān)護治療過程，雖然轉(zhuǎn)運時間短暫，但是過程較為復(fù)雜[14-16]。轉(zhuǎn)運質(zhì)量不僅影響患者后續(xù)治療質(zhì)量，且關(guān)系著患者的生命安全。失效模式與效應(yīng)分析是一種基于團隊的系統(tǒng)性、前瞻性的分析管理模式，可為改善故障提供針對性建議及干預(yù)措施，屬于持續(xù)質(zhì)量改進過程[17-19]。在失效模式與效應(yīng)分析管理中，通過分級轉(zhuǎn)運標準促使患者、轉(zhuǎn)運人員以及儀器設(shè)備更加規(guī)范化和標準化[20-21]。轉(zhuǎn)運時，選擇最佳轉(zhuǎn)運路線可縮短轉(zhuǎn)院時間，同時經(jīng)過可立即實施搶救的科室，有效避免轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生，降低風(fēng)險值。儀器和急救藥品由專人保管，避免攜帶物品不足。本研究結(jié)顯示，實施干預(yù)后，觀察組無評估分級標準、責任心不強、缺乏準備標準、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無執(zhí)行標準風(fēng)險值低于對照組（P ＜0.05）。觀察組轉(zhuǎn)運過程中窒息、心律失常、管道脫落、設(shè)備故障、用品不齊全總發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。這與葛津津等[22]研究結(jié)果一致。由此說明，失效模式與效應(yīng)分析可降低院內(nèi)轉(zhuǎn)院風(fēng)險值，降低轉(zhuǎn)院意外事件發(fā)生風(fēng)險。

3.2 失效模式與效應(yīng)分析可提高轉(zhuǎn)運接收科室與患者滿意度

失效模式與效應(yīng)分析管理中，充分體現(xiàn)以人為本理念，從患者、接收科室等多角度出發(fā)，以不斷提高科室和患者滿意度，改善管理流程，確保方案的可行性[23-24]。并尋找轉(zhuǎn)院過程中的薄弱環(huán)節(jié)，提高醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)以及應(yīng)急能力，強化醫(yī)護人員責任心。在轉(zhuǎn)運過程中，做好病情監(jiān)測、觀察，及時發(fā)展患者的病情變化。同時加強患者家屬和接收科室之間的溝通和協(xié)調(diào)能力，保證院內(nèi)轉(zhuǎn)院的順利進行，縮短轉(zhuǎn)運時間，提高轉(zhuǎn)運接收科室以及患者滿意。本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)運時間低于對照組，接收科室及患者滿意度高于對照組（P ＜0.05）。這與Torres 等[25]研究一致。由此說明，失效模式與效應(yīng)分析可縮短轉(zhuǎn)運時間，提高可轉(zhuǎn)運接收科室與患者滿意度。

4 小結(jié)

對急診急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程管理中實施失效模式與效應(yīng)分析后，有效降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險值，降低轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率，縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間，提高患者及接收科室滿意度，值得借鑒。