楊 瑩 李 明 王 媛 盧 云

江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇淮安 223300

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究顯示[1]，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率僅次于宮頸癌，約占婦科惡性腫瘤發(fā)病率的30%，而國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)城市中，該疾病的發(fā)病率逐漸躍至首位，對(duì)女性健康和生命造成威脅。目前，子宮全切術(shù)為臨床治療子宮內(nèi)膜癌的首選方法，通過(guò)手術(shù)切除病灶，改善病情狀態(tài)的同時(shí)，維持生命期限[2]。雖然手術(shù)取得一定治療效果，但術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，腸梗阻即為術(shù)后高發(fā)的并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹及腹痛等胃腸道典型癥狀，降低疾病治療效果。為此，明確子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻發(fā)生危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)施相應(yīng)的治療及護(hù)理措施具有重要意義。本研究回顧性分析110 例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，分析腸梗阻發(fā)生的臨床特點(diǎn)，為預(yù)防腸梗阻的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017 年8 月至2021 年8 月江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）110 例行子宮全切術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料。年齡40～68 歲，平均（57.15±4.68）歲；疾病分期：Ⅰ期101 例、Ⅱ期5 例、Ⅲ期4 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批通過(guò)（2022-0015）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、組織學(xué)活檢確診為子宮內(nèi)膜癌；②符合《國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2018 癌癥報(bào)告：子宮內(nèi)膜癌診治指南》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合2007 年《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》[4]相關(guān)診斷；④檢查凝血酶原時(shí)間11～15 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥細(xì)胞已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②近期進(jìn)行腸道相關(guān)手術(shù)治療；③合并其他組織、器官惡性腫瘤，如肺癌、胃癌；④合并急性感染；⑤術(shù)前已出現(xiàn)腸梗阻；⑥近3 個(gè)月采用激素藥物治療或?qū)嵤┗煛?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 根據(jù)本研究?jī)?nèi)容、循證重要價(jià)值資料，經(jīng)小組分析討論后制訂一般信息調(diào)查表，項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、盆腔手術(shù)史、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、阿片類應(yīng)用、既往痛經(jīng)史、術(shù)后血鉀、盆腔感染、盆腔粘連及術(shù)后禁食時(shí)間等。

1.2.2 診斷方法①BMI：正常值18.5～＜24.0kg/m2；體重偏輕：＜18.5 kg/m2；超重：24～＜28 kg/m2；肥胖：≥28 kg/m2。②血清鉀：正常值3.5～5.5 mmol/L；低血鉀：＜3.5 mmol/L；高血鉀：＞5.5 mmol/L。③盆腔感染：根據(jù)《2015 年美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于盆腔炎性疾病的診治規(guī)范解讀》[5]中相關(guān)診斷，符合宮頸舉痛、子宮壓痛及附件區(qū)壓痛3 種典型癥狀；體溫升高＞38.3℃；陰道分泌物可見大量白細(xì)胞；血清C 反應(yīng)蛋白水平升高。

1.2.3 分組方法 入院后經(jīng)臨床醫(yī)師視診：腹部局部異常膨隆，存在手術(shù)瘢痕；聽診：腸管存在異常蠕動(dòng)，出現(xiàn)氣過(guò)水聲；觸診：腹壁變硬，出現(xiàn)腹肌痙攣，腹部壓痛，同時(shí)伴有膽囊壓痛；叩診：腹腔內(nèi)脹氣；經(jīng)腹部X線、腹部CT 明確，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查、電解質(zhì)檢查及血?dú)夥治鲚o助診斷[6]。將確診腸梗阻患者分為發(fā)生組，未出現(xiàn)腸梗阻患者分為未發(fā)生組。

1.3 質(zhì)量控制

由研究者利用一般資料問卷對(duì)研究?jī)?nèi)容進(jìn)行收集。收集資料前對(duì)參與調(diào)查的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)本研究目的、意義、調(diào)查方法及流程，培訓(xùn)考核后才能夠參與本研究。調(diào)查時(shí)由兩名責(zé)任護(hù)士通過(guò)查閱病歷核對(duì)信息資料確認(rèn)無(wú)誤后對(duì)問卷進(jìn)行填寫，然后將資料整理供研究應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻的危險(xiǎn)因素采用logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況

110 例患者中，9 例發(fā)生腸梗阻，發(fā)生率為8.18%，其中5 例麻痹性腸梗阻，2 例炎性腸梗阻和2 例機(jī)械性腸梗阻。

2.2 子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻的單因素分析

兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組BMI、盆腔手術(shù)史、既往痛經(jīng)史、盆腔粘連、阿片類應(yīng)用、手術(shù)方式、術(shù)后血鉀、盆腔感染、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻的單因素分析[例（%）]

2.3 子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻的多因素分析

以腸梗阻為因變量，將各項(xiàng)指標(biāo)為自變量，相關(guān)賦值信息見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，盆腔粘連、阿片類應(yīng)用及術(shù)后血鉀為子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 指標(biāo)賦值表

表3 子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻多因素分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻臨床表現(xiàn)3 種類型，包括炎性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻及麻痹性腸梗阻。炎性腸梗阻指術(shù)后腸功能得到恢復(fù)，但在少量排氣、排便后，進(jìn)食即會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛及腸鳴音減弱的癥狀，并出現(xiàn)典型的腹痛、腹脹。麻痹性腸梗阻指因機(jī)體電解質(zhì)紊亂及感染導(dǎo)致的腸道蠕動(dòng)功能障礙，腸內(nèi)容物無(wú)法順利通過(guò)正常腸腔，導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生，主要表現(xiàn)為腹脹，并伴有嘔吐，出現(xiàn)腹膜炎等臨床體征，X 線檢查顯示腸道擴(kuò)張積氣；而機(jī)械性腸梗阻主要診斷評(píng)估梗阻類型是否為絞窄性或單純性[6-7]。

3.1 子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻危險(xiǎn)因素的發(fā)生機(jī)制

①盆腔粘連：盆腔粘連主要因盆腔內(nèi)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致盆腔纖維樣及條狀樣的異常結(jié)構(gòu)改變，顯著增加手術(shù)治療的難度，且在術(shù)中盆腔粘連需要清除大量粘連組織，加重手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，機(jī)械性刺激胃腸道相應(yīng)功能，引發(fā)腸麻痹的同時(shí)，增加成梗阻的發(fā)生率。②阿片類藥物應(yīng)用：臨床常使用阿片類藥物實(shí)施鎮(zhèn)痛治療，其不僅發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而且能減緩腸道蠕動(dòng)，加上手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激，阿片類藥物受體在刺激下激活釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，加上術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，會(huì)顯著抑制腸系膜神經(jīng)叢，使乙酰膽堿釋放減少，使腸肌層的張力增加，減緩腸蠕動(dòng)，引發(fā)腸麻痹發(fā)生的同時(shí)，增加腸梗阻的發(fā)生率[8]。③血鉀水平：當(dāng)機(jī)體處于低鉀水平時(shí)，表示機(jī)體正處于水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，隨著血鉀水平逐漸降低，胃腸道功能障礙，平滑肌出現(xiàn)麻痹的狀態(tài)，胃腸功能出現(xiàn)紊亂，隨著血鉀水平的降低，腸梗阻的發(fā)生率增加。

3.2 子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻預(yù)防護(hù)理措施

①術(shù)前預(yù)防護(hù)理：術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者正確飲食，囑其禁止攝入甜點(diǎn)、肉類或牛奶等易產(chǎn)氣食物。飲食應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，攝入種類可包括面糊、粥等，飲食宜清淡易消化。完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d進(jìn)行清潔灌腸或利用導(dǎo)瀉藥物對(duì)腸腔進(jìn)行清理，直至灌腸液或排出物無(wú)糞渣，色清為宜[9-10]。②營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：對(duì)于全麻術(shù)后患者，術(shù)后立即遵醫(yī)囑實(shí)施禁食和胃腸減壓，待腸鳴音逐漸恢復(fù)，準(zhǔn)確評(píng)估肛門排氣后，逐漸進(jìn)食[11-12]。利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度，保證機(jī)體充分營(yíng)養(yǎng)攝入[13]。飲食攝入應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則，自流食開始攝入逐漸過(guò)渡至普食，每日少量多餐，術(shù)后禁止攝入產(chǎn)氣食物，如豆?jié){、碳酸飲料及牛奶等[14-16]。③制訂鎮(zhèn)痛方案：術(shù)后利用視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疼痛情況進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛護(hù)理及藥物治療[17-18]。輕度疼痛患者可利用音樂、視頻及聊天等方式分散其對(duì)疼痛注意力；中度疼痛患者可遵醫(yī)囑利用局部麻藥浸潤(rùn)的方式實(shí)施鎮(zhèn)痛；重度疼痛患者可選取阿片受體激動(dòng)劑，預(yù)防腸麻痹發(fā)生[19-20]。④咀嚼口香糖：口香糖為一種假食，每日定時(shí)進(jìn)行口香糖的咀嚼，每次2 片，每日4 次，每次咀嚼時(shí)間保持10～15 min[21-22]。咀嚼中可刺激口腔黏膜，引發(fā)神經(jīng)體液反射，刺激口咽的機(jī)械感受，興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃內(nèi)胃動(dòng)素、胃蛋白酶及胃泌素的分泌，加快胃腸蠕動(dòng)[23-25]。

綜上所述，盆腔粘連、阿片類應(yīng)用、術(shù)后血鉀等均易增加子宮內(nèi)膜癌子宮全切術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，對(duì)疾病康復(fù)造成影響。手術(shù)前后應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素加強(qiáng)對(duì)患者的預(yù)防性護(hù)理，減少危險(xiǎn)因素發(fā)生的同時(shí)，降低腸梗阻的發(fā)生率。本研究存在一定的局限性，選取的研究對(duì)象均為回顧性研究，術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；研究樣本較少，存在局限性，還需進(jìn)一步增加樣本量，為研究支持提供重要依據(jù)。