王 璨 侯煥喜 黃 衛(wèi) 劉紅莉

安徽省淮北礦工總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安徽淮北 235000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是因?yàn)槟X組織內(nèi)的血液供應(yīng)突然發(fā)生變化（局部停止或減少），使腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于缺氧、缺血狀態(tài)，進(jìn)而壞死、軟化相關(guān)組織而引發(fā)，往往合并不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]。其臨床特征表現(xiàn)為高致死率與致殘率、病情兇險(xiǎn)、起病急等[2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）為ACI 的關(guān)鍵致病因素，粥樣硬化斑塊破裂或者是不穩(wěn)定使血管腔被阻塞，從而減少動(dòng)脈血流量，最終導(dǎo)致ACI[3-4]?，F(xiàn)在，抗血小板聚集與溶栓為ACI 治療的常用手段，加快神經(jīng)功能恢復(fù)是ACI 干預(yù)的重點(diǎn)[5]。丁苯酞為我國(guó)自主研發(fā)的干預(yù)急性腦梗死的一種化學(xué)新藥，它能夠使能量代謝、缺血區(qū)微循環(huán)及神經(jīng)功能改善，同時(shí)還能使梗死面積縮小[6-7]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林為治療ACI 的標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板方案[8]。基于此，本研究探討丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙抗血小板治療ACI 合并頸動(dòng)脈粥樣硬化AS 患者的效果及對(duì)神經(jīng)功能、高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月至2021 年6 月于安徽省淮北礦工總醫(yī)院接受治療的82 例ACI 伴AS 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振成像或CT 證實(shí)患有ACI；②與中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等發(fā)布的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[9]；③首次發(fā)??；④經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有AS 表現(xiàn)；⑤發(fā)病30 d 內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄率介于70%～99%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病；②急、慢性炎癥性疾病；③腎功能障礙、惡性腫瘤；④14 d 內(nèi)實(shí)施過(guò)外科手術(shù)。按照單雙數(shù)法將其分為對(duì)照組（單數(shù)）與研究組（雙數(shù)），各41 例。其中，對(duì)照組男25 例，女16 例；年齡46～79 歲，平均（62.15±6.26）歲。研究組男27 例，女14 例；年齡44～80 歲，平均（62.41±6.33）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（HBKG-YY07-31）。

1.2 治療方法

對(duì)照組行常規(guī)與雙抗血小板干預(yù)，具體方法如下：①常規(guī)治療。阿托伐他?。ㄉa(chǎn)商：輝瑞制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：CM4522；10mg×7 片）口服，每天20mg，治療90 d。②雙抗血小板治療?？诜⑺酒チ帜c溶片（生產(chǎn)商：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：BJ53110；100 mg×30 片）325 mg 及硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：Q042112063，規(guī)格75 mg×7 片）75 mg，治療90 d。

研究組在對(duì)照組均基礎(chǔ)上進(jìn)行丁苯酞序貫療法干預(yù)，即丁苯酞注射液（生產(chǎn)商：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：6182012114，100ml∶25mg∶0.9 g/瓶）靜脈滴注，100 ml/次，2 次/d；14 d 后，服用丁苯酞膠囊（生產(chǎn)商：石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：118180644，0.1 g×24 s），每天服用3 次，每次服用0.2 g，3 次/d，干預(yù)90 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療90 d 后，比較兩組臨床療效，治療前后Hcy、hs-CRP 水平及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分。

（1）臨床療效[10]：①顯效為頸動(dòng)脈斑塊面積明顯變小，且NIHSS 評(píng)分下降幅度＞90%；②有效為頸動(dòng)脈斑塊變?yōu)橛舶邏K，且NIHSS 評(píng)分下降幅度18%～90%；③無(wú)效為頸動(dòng)脈斑塊沒(méi)有變化、變大或者是出現(xiàn)新斑塊，NIHSS 評(píng)分下降幅度＜18%。

（2）NIHSS 評(píng)分[11]：包括意識(shí)狀態(tài)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言能力4 個(gè)維度，共11 個(gè)條目，共42 分，神經(jīng)功能越差，評(píng)分越低。

（3）Hcy、hs-CRP 測(cè)定：入院第2 天，收集所有患者空腹靜脈血5 ml，靜置20 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min保持20 min 后，取血清液，選擇酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定Hcy、hs-CRP 水平，Hcy 試劑盒為威尚生物技術(shù)（合肥）有限公司生產(chǎn)（生產(chǎn)批號(hào)：201905111），hs-CRP試劑盒為貝克曼庫(kù)爾特（美國(guó)）股份有限公司生產(chǎn)（生產(chǎn)批號(hào)：2372）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評(píng)分較治療前均降低，且研究組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（分，）

注 同本組治療前比較，aP ＜0.05。NIHSS：為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.3 兩組治療前后Hcy、hs-CRP 水平比較

治療前，兩組Hcy、hs-CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組Hcy、hs-CRP 水平均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Hcy、hs-CRP 水平比較（）

表3 兩組治療前后Hcy、hs-CRP 水平比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。Hcy：為同型半胱氨酸；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白

3 討論

ACI 為臨床常見(jiàn)的一種腦血管疾病，有較高的發(fā)病率，AS 是其關(guān)鍵誘因[12]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，68.5%左右的ACI 患者合并AS，之中，有33.3%屬于不穩(wěn)定型斑塊[13]。也有文獻(xiàn)顯示，與沒(méi)有合并AS 的患者比較，合并AS 的患者出現(xiàn)腦梗死的概率會(huì)提升3 倍，提示斑塊破裂之后，會(huì)使血管壁脂質(zhì)、膠原暴露，聚集血小板，進(jìn)而引發(fā)凝血功能障礙，形成血栓，降低血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致腦梗死[14]。可見(jiàn)，AS 于ACI 發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。本研究應(yīng)用丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙抗血小板治療ACI 合并AS 患者，取得理想效果。

本研究結(jié)果顯示，接受丁苯酞序貫療法及雙抗血小板療法的患者的臨床療效與NIHSS 評(píng)分明顯優(yōu)于接受雙抗血小板療法的患者，提示丁苯酞序貫療法可使側(cè)支循環(huán)有效建立、缺血半暗帶血流改善、神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)速度加快，進(jìn)而提升療效。這主要是由于：①氯吡格雷一方面能夠抑制血小板聚集，另一方面還能使凝血酶原活性降低、二磷酸腺苷引導(dǎo)的血栓形成過(guò)程被阻斷[15-16]。②阿司匹林可使血栓素濃度及血小板中的環(huán)氧合酶活性降低，但是在抑制大面積梗死患者的血小板聚集方面效果不理想[17]。鄭麗等[18]的研究顯示，雙聯(lián)抗血小板治療可發(fā)揮協(xié)同功能，能顯著提升抗凝效果。③丁苯酞又稱(chēng)為芹菜甲素，它的結(jié)構(gòu)同芹菜籽內(nèi)的左旋芹菜甲素相同，是人工合成消旋體[19-20]。它不僅能使患者腦組織內(nèi)的缺血組織改善，加快血流量，從而降低腦損傷度，還能使血栓形成及血小板集聚被有效抑制、缺血灶與腦水腫面積縮小，且能加快血液微循環(huán)，進(jìn)而改善能量代謝，發(fā)揮抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用。張磊等[21]的研究顯示，ACI 患者選擇丁苯酞干預(yù)能通過(guò)諸多途徑使患者由于缺氧、缺血引發(fā)的炎癥反應(yīng)被阻斷，發(fā)揮修復(fù)、保護(hù)患者腦神經(jīng)細(xì)胞的作用。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，Hcy 表達(dá)水平同AS 息息相關(guān)，Hcy 內(nèi)的氧化物會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加快聚集血小板，使血液成分發(fā)生變化，導(dǎo)致血栓，最終參與ACI 的進(jìn)展[22]。hs-CRP 為反映炎癥的一個(gè)敏感指標(biāo)，于ACI患者中表達(dá)異常，諸多文獻(xiàn)顯示，hs-CRP 表達(dá)升高為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其同ACI 進(jìn)程密切相關(guān)[23-27]。本研究結(jié)果顯示，接受丁苯酞序貫療法及雙抗血小板療法的患者的Hcy、hs-CRP 水平明顯低于接受雙抗血小板療法的患者，提示丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙抗血小板治療ACI 合并AS 可抑制Hcy、hs-CRP 的釋放。這可能是由于丁苯酞使腦血管內(nèi)的前列環(huán)素與一氧化氮水平提升，同時(shí)使花生四烯酸與谷氨酸的表達(dá)降低，改善細(xì)胞中鈣的超載現(xiàn)象，進(jìn)一步增強(qiáng)抗氧化酶活性，從而抑制或減輕炎癥反應(yīng)[28-29]。

綜上所述，丁苯酞序貫療法聯(lián)合雙抗血小板治療ACI 合并AS 能顯著提升效果，改善神經(jīng)功能，同時(shí)還可有效降低血清Hcy、hs-CRP 水平，值得推廣應(yīng)用。然而本研究依然缺乏多中心、大樣本的研究觀察，日后需深入研究。