雷定佳 秦波

據世界衛(wèi)生組織估計，目前全球約有2.96億人患有慢性乙型肝炎，其中包括150萬人新發(fā)感染[1]。中國肝炎血清流行病學調查結果表明，HBV感染在普通人群中的總體患病率為5%～6%，估計7 000萬人慢性感染[2, 3]。與此同時，隨著腫瘤性疾病發(fā)病率的增加以及免疫治療的廣泛使用，以免疫檢查點抑制劑(ICIs)為代表的新興抗腫瘤藥物近年來在多種晚期癌癥中顯示出高應答率和生存獲益。但隨著ICIs適應證的擴大及運用范圍增大，HBV再激活的發(fā)生率可能進一步增加。國內外已經陸續(xù)報道ICIs治療后致乙肝病毒再激活(HBVr)的不良事件[4-13]。因此，HBV再激活(HBVr)的預防及管理需引起重視。

一、乙肝病毒再激活(HBVr)的定義

部分非活動性的 HBsAg(+)攜帶者、無癥狀的 HBV DNA 攜帶者，包括HBsAg(-)/HBcAb(+)的既往感染者，在長期使用免疫抑制劑治療過程中出現HBV復制活躍并在肝細胞內大量的蓄積，輕者表現為可逆性肝功能損傷，重癥者甚至出現肝衰竭，這種臨床現象稱為乙肝病毒再激活(Hepatitis B virus reactivation，HBVr)[14]。美國肝臟疾病研究協(xié)會(AASLD)[15]、我國乙肝防治指南[2]均認為HBsAg(+)現癥感染患者,或HBsAg(-)/抗-HBc(+)既往感染患者接受免疫抑制治療時滿足以下任一條件：①HBV DNA較基線升高≥2 lg IU/ml(或基線HBV DNA陰性轉為陽性)；②出現HBsAg血清學轉換[HBsAg(-)轉為HBsAg(+)]，則可診斷HBVr。

二、免疫檢查點影響HBVr作用機制

(一)免疫檢查點與HBV感染的相互作用 研究表明，免疫檢查點允許癌細胞逃避T淋巴細胞免疫反應，同時這類免疫檢查點不僅表達于腫瘤細胞中，也表達于包括肝臟在內的正常組織中，這提示免疫檢查點同樣參與慢性肝炎病毒感染過程[16,17]。與急性乙型肝炎相比，慢性HBV感染與T細胞耗竭有關，從而導致病毒特異性T細胞反應性減弱或缺失，這種T細胞衰竭的特征使細胞因子產生受損和多個共抑制分子的持續(xù)表達[18]。相關免疫檢查點共抑制分子主要包括程序性死亡受體(PD-1)、程序性死亡配體(PD-L1)、細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 (CTLA-4)、T細胞免疫球蛋白ITIM結構域(TIGIT)、T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)等。

(二)PD-1/PD-L1軸 相關研究[19]認為免疫檢查點PD-1/PD- L1是一種重要的免疫共抑制分子，有助于防止嚴重的肝損傷；阻斷 PD-1/PD- L1軸可能會恢復HBV特異性CD8+T細胞活性，特異性細胞免疫活動增強導致嚴重的肝損傷和先前潛伏在肝細胞內的病毒進一步釋放到循環(huán)中。此外，研究[20]表明PD-1可能抑制調節(jié)性T細胞(Tregs)的增殖，阻斷PD-1軸促進Tregs的增殖導致免疫活動進一步抑制，促進HBVr發(fā)生。然而Pauken[21]等人構建的臨床前模型中通過阻斷PD-1/PD-L1軸恢復了衰竭的病毒特異性CD8+T細胞的功能。同時其他研究[22]發(fā)現HBV感染過程中PD-1高表達的CD4+T細胞功能部分喪失，PD-L1阻斷治療后CD4+T細胞功能部分恢復?？傊?，部分免疫檢查點抑制劑(ICIs)的使用通過阻斷PD-1/PD-L1軸可能打破共抑制和共刺激信號之間的平衡[18]，使得患者治療過程中出現免疫功能失衡，出現HBVr。

(三)細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 (CTLA-4)及其他免疫檢查點共抑制分子 細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原 4 (CTLA-4) 是另一種抑制共刺激和減弱T細胞活化的共抑制分子。持續(xù)的 HBV 感染導致肝 CD8+T 細胞上CTLA-4的上調，從而導致細胞毒性 T淋巴細胞的活化被阻斷；同時Treg 細胞的有效免疫調節(jié)需要 Foxp3 和 CTLA-4 的共表達[23]。研究表明[24]阻斷細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白-4 (CTLA-4)軸可能會損害Treg細胞抑制肝炎病毒增殖的能力。除此之外，其他免疫檢查點如T細胞免疫球蛋白ITIM結構域(TIGIT)[25]、T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)[26]等通路，同樣也可能參與上述共抑制和共刺激信號之間的平衡過程。

綜上，從作用機制上可以看出，ICIs通過介入共抑制和共刺激信號之間的平衡過程增強HBV特異性T細胞功能[18]，但主要的擔憂是由此可能誘發(fā)的壓倒性免疫反應，其中就包括HBVr[27]。臨床醫(yī)生需要警惕的是：慢性乙肝病毒感染與免疫檢查點相互作用可能破壞宿主免疫系統(tǒng)和病毒控制系統(tǒng)之間的平衡。

三、ICIs治療相關乙肝病毒再激活(HBVr)的相關研究

(一)前瞻性臨床試驗研究未報告HBV再激活(HBVr)不良事件 既往關于PD-1阻斷劑(nivolumab)的CheckMate 040臨床試驗[28]、CheckMate 870臨床試驗[29]以及關于PD-1阻斷劑(pembrolizumab)的KEYNOTE-224大型臨床試驗[30]均未報告HBV再激活(HBVr)病例。此類前瞻性研究雖然納入乙肝感染患者，卻對入組標準進行了限制。如KEYNOTE-224臨床試驗要求存在HBV感染患者在免疫治療開始前必須進行抗病毒預防；CheckMate 040臨床試驗要求入組患者HBV DNA基線值小于100IU/ml，且需提前抗病毒預防治療。而實際臨床上納入治療的腫瘤患者往往合并更復雜的乙肝病毒感染狀態(tài)，且多數未進行預防抗病毒治療，在這類患者中乙型肝炎病毒再激活(HBVr)的風險可能被低估了。

(二)近年來ICIs治療相關乙肝病毒再激活不良事件 Byeon等人[4]回顧性研究中，接受(ICIs)治療的16名慢性肝炎患者中，3名患者出現HBVr。該研究明確建議ICIs治療肝炎感染患者時，應定期檢查肝炎病毒狀態(tài)；同時在肝炎高發(fā)的亞洲國家急需一項前瞻性研究來確定ICIs治療病毒性肝炎患者的真正安全性。Burns等[5]的回顧性研究報道了美國 (FDA)藥物不良事件報告系統(tǒng)(FAERS) 中HBVr發(fā)生率。這項回顧性藥物警戒分析的數據表明，Pembrolizumab和HBVr之間存在顯著關聯(lián)[ROR為2.32 (95% CI: 1.11～4.28);(P=0.013)]。中山大學癌癥中心發(fā)布的HBsAg(+)感染患者接受ICIs治療的大型回顧性調查中[6]，發(fā)現在ICIs治療的114名HBsAg陽性惡性腫瘤患者中，有6名(5.3%)出現了HBVr。該研究得出結論：缺乏抗病毒預防是HBV再激活(HBVr)的唯一顯著危險因素[OR為17.50(95%CI，1.95～157.07);(P=0.004)]；同時強調ICIs治療前應進行乙肝篩查和血清學檢查，且對于HBsAg血清陽性者，不用考慮HBV DNA基線情況，應立即進行預防性抗病毒治療。這是一項針對中國人群進行的大型回顧性研究，其結果及建議應引起重視及探討。

綜上，ICIs治療后已陸續(xù)出現HBV再激活(HBVr)導致肝損傷系列報告，雖然主要為個案報道[7-9]、回顧性病例分析[4-6、10-12]和薈萃分析[13]等，但相關研究均提示我們啟動ICIs治療策略時，不能忽略乙型肝炎病毒的篩查、動態(tài)隨訪及管理。

四、免疫抑制劑治療致乙型肝炎再激活(HBVr)管理及更新

(一)主要肝病學會關于預防HBVr篩查建議 美國肝病學會(AASLD)[15]和歐洲肝病學會(EASL)[31]及我國2019乙肝管理指南[2]均建議：使用何種免疫抑制劑都應該進行篩查，推薦的篩查實驗室檢查包括HBsAg、抗-HBc和抗-HBs。另外對于HBsAg(+)的患者，應考慮額外進行HBV DNA和HBsAg定量檢測；同時還應在肝病學家的指導下進行肝纖維化的評估。侵襲性肝纖維化評估主要為肝臟穿刺活檢，非侵入性評估主要包括瞬態(tài)彈性成像、基于實驗室參數的血清學公式,包括天冬氨酸轉氨酶(AST)與血小板比率指數(APRI)、Forns指數和FIB-4評分等。

(二)危險評估及分層 美國胃腸病學會(AGA)[32]指南提出應根據宿主因素和計劃免疫治療方案對患者進行風險分層，明確將免疫抑制療法分為低、中、高再激活風險組;且各指南均達成共識將B細胞耗竭療法(CD20單抗)和造血干細胞移植視為高風險，應提前預防性抗病毒治療。但既往指南未將免疫檢查點納入危險分層評估中。

(三)亞太肝病協(xié)會新增關于免疫檢查點抑制劑相關乙型肝炎再激活臨床管理建議 2021年更新的APASL指南[33]同樣將各種免疫抑制劑進行危險分層，同時明確提出將免疫檢查點抑制劑(ICIs)納入危險分層管理中，并將HBsAg(+)患者中使用抗PD-1抑制劑(nivolumab、pembrolizumab)、抗PD-L1抑制劑(atezolizumab)及抗CTLA-4(ipilimumab)納入高危風險組。該指南提出：①高危組中，所有HBsAg(+)或HBsAg(-)、抗HBc(+)的患者免疫治療前應強制性進行預防性核苷酸類藥物(NUCs)治療；②首選的核苷(酸)類藥物包括恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋(TAF)；③至少應在完成免疫抑制治療滿6個月后再考慮終止抗病毒治療，同時至少每3個月監(jiān)測一次肝功能。同時指南提出，目前抗病毒治療具體療程尚不明確，在未來有了更確鑿的證據及新的生物標記物，如HBV RNA、乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)，可能有助于決定在完成免疫治療后何時終止抗病毒治療。新版指南較2015版指南新增建議應對HBsAg(-)、抗-HBc(+)的中危和高危人群采用預防性核苷(酸)類似物治療。但對于HBsAg(-)、抗-HBc(+)人群在使用ICIs治療時仍未給出明確的預防管理建議。

(四)小結 Wang[34]在綜合主要肝病學會既往制定的乙型肝炎再激活管理指南綜述中提到，不論患者感染狀態(tài)及風險如何，建議對所有計劃開始免疫抑制劑治療的患者進行乙肝病毒篩查?；颊哐鍖W特征、潛在疾病和計劃的免疫抑制劑方案都會增加他們HBVr的風險，符合高危風險的患者應開始使用具有高耐藥障礙的核苷酸類藥物(NUCs)進行抗病毒預防，并在中斷免疫治療后延長HBVr監(jiān)測時間。特別是在免疫檢查點抑制劑使用變得更加普遍的情況下，未來的研究方向應該更多關注接受檢查點抑制劑治療患者的HBVr風險的研究。

五、總結與討論

亞太地區(qū)是乙型肝炎病毒感染高發(fā)地區(qū)，目前免疫檢查點抑制劑(ICIs)的使用越加普遍，但我們對乙肝患者使用免疫檢查點抑制劑(ICIs)治療的安全性了解尚少。HBsAg(+)不應成為免疫檢查點抑制劑治療的禁忌證，但真實世界研究中乙肝病毒再激活病例陸續(xù)發(fā)生。臨床實踐中,免疫檢查點抑制劑治療之前的第一步篩查工作往往又缺乏，癌癥患者對HBV狀態(tài)的不了解或缺乏監(jiān)測可能會造成嚴重危害。筆者認為，在以后的研究中我們需要進行更多前瞻性試驗及多中心的大型病例研究去驗證各類免疫檢查點抑制劑(ICIs)與乙肝病毒再激活的(HBVr)相關性；重視治療前篩查的必要性及重要性；同時不能忽略既往感染或隱匿性感染再發(fā)乙肝再激活(HBVr)的可能性。未來方向應致力于探索新的生物標記物、風險預測模型，提前評估免疫檢查點抑制劑(ICIs)相關HBVr發(fā)生風險,同時聯(lián)合肝病專家盡早制定防止乙肝病毒感染再激活(HBVr)預防管理策略。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。