黎明星，許妮妮，周艷平，文亦磊，黃 羽，何國珍*

（1.廣西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

口腔組織病理學是口腔醫(yī)學中重要的基礎課程之一，是口腔專業(yè)基礎與臨床醫(yī)學之間的橋梁課程，是口腔醫(yī)學專業(yè)學生從普通醫(yī)學過渡到口腔醫(yī)學中的必修課，也是正確認識口腔各組織器官的結構特點，掌握口腔常見疾病的病理變化，從而為診斷和治療口腔疾病打下基礎的重要課程。這門課程包括胚胎學、組織學和病理學三方面內(nèi)容，其本身就是一門整合課程，原教材是按照胚胎學（口腔頜面部發(fā)育和牙的發(fā)育）、組織學（牙體組織、牙周組織、口腔黏膜、唾液腺、顳下頜關節(jié)）和病理學（牙發(fā)育異常、齲病、牙髓病、根尖周炎、牙周組織病、口腔黏膜病、頜骨疾病、顳下頜關節(jié)病、唾液腺疾病、口腔頜面部囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變、口腔黏膜上皮腫瘤和瘤樣病變、口腔軟組織和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤和瘤樣病變）的順序進行編排和教學，其中很多內(nèi)容有密切的相關性，如口腔黏膜發(fā)育、口腔黏膜正常組織結構、口腔黏膜疾病三部分內(nèi)容就是從發(fā)育、出生后正常組織結構和疾病狀態(tài)下的異常結構三個方面循序漸進的教學（含三門課程內(nèi)容）。所謂整合醫(yī)學即整體整合醫(yī)學，指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學各領域最先進的理論知識和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學體系［1］?；谠撜厢t(yī)學教學理念，筆者在2018級口腔醫(yī)學專業(yè)中實行模塊教學，把口腔組織病理學的教學內(nèi)容進行重新整合，通過教學實踐，在教學內(nèi)容的連貫性和整體性上不斷進行調(diào)整和思考，整合優(yōu)化教學內(nèi)容，旨在建立相對完整的知識體系。

1 口腔組織病理學的教學現(xiàn)狀

1.1 教學模式 筆者之前采用的是傳統(tǒng)的教學模式，即按胚胎學、組織學、病理學的順序依次教學。此種教學模式有利有弊，優(yōu)點是學生可以按照教材順序?qū)W習，無需進行教材內(nèi)容的重整，比較符合中國學生的認知。缺點就是知識點之間的連貫性和完整被打破，使學生無法將所學的知識點形成完整知識體系，也認識不到胚胎學和組織學知識與病理學知識之間的聯(lián)系，這種教材的編寫方式使前后相關知識點的安排脫節(jié)，容易造成當學習病理學知識的時候?qū)Φ谝黄＝M織結構特點相關知識的遺忘，也忽略了各章節(jié)的相互聯(lián)系。同時在后面病理學章節(jié)中將所有的疾病放在一起講述，種類繁雜，沒有規(guī)律，造成學生對知識點極易混淆，導致厭學和疲憊的心態(tài)，思維方式固化，難以培養(yǎng)其獨立思考能力和解決問題的能力［2-3］。

1.2 學生前期醫(yī)學課程的學習情況 目前我?？谇唤M織病理學在口腔醫(yī)學專業(yè)（該專業(yè)每年招收學生35～50 人）開設，為考試科目。在人才培養(yǎng)方案中，口腔醫(yī)學屬于臨床學科，授予醫(yī)學學士，在課程上的設置與臨床醫(yī)學專業(yè)一樣，均系統(tǒng)地學習系統(tǒng)解剖學、組織胚胎學、口腔解剖生理學以及病理學等相關課程，因此在學習口腔組織病理學的時候，學生一般都具備解剖學、組織胚胎學以及病理學的專業(yè)知識，有比較系統(tǒng)的醫(yī)學基礎，但因相隔了一段時間，對部分課程知識有遺忘現(xiàn)象，普遍缺乏臨床思維。

2 整合醫(yī)學教學理念在口腔組織病理學教學中的應用

針對以上口腔組織病理學的教學現(xiàn)狀和困惑，筆者在近年的教學實踐中導入整合醫(yī)學教學理念。整合醫(yī)學教學理念的目標是打破以學科為中心的課程模式，以器官系統(tǒng)為主線重組課程體系，促進基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學學科之間的有機整合，避免了基礎教育與臨床教育的脫節(jié)斷檔［3］，使學生能夠更早接觸臨床，培養(yǎng)整體的臨床思維能力和終生學習能力［4］。筆者將相關的內(nèi)容重新整合成七個模塊，將同一組織的發(fā)育、正常結構、病理變化劃分為一個模塊進行講述，使同一組織結構在一個比較短的時間段內(nèi)講述完畢，減少學生對知識點遺忘的現(xiàn)象，同時前后內(nèi)容進行對比，強化記憶，降低學生對課程知識的理解難度［2］，并能用所學知識解決生活問題，從而激發(fā)學生的積極性，提高學習興趣，培養(yǎng)學生獨立思考能力和臨床思維能力。

2.1 模塊編寫 教材采用人民衛(wèi)生出版社出版、于世鳳主編的普通高等教育十二五國家級規(guī)劃教材《口腔組織病理學》，把整本教材分為七個模塊，每個模塊按照胚胎學、組織學、病理學的順序進行重新編排。重新編排后的內(nèi)容如下，第一模塊為口腔頜面部發(fā)育及發(fā)育相關疾病，基礎部分講述口腔頜面部發(fā)育（包括面部的發(fā)育、腭的發(fā)育過程和舌的發(fā)育過程），疾病部分包括面部發(fā)育異常、腭的發(fā)育異常、舌的發(fā)育異常；第二模塊為牙的發(fā)育及發(fā)育相關疾病，基礎部分講述牙的發(fā)育過程，疾病部分包括牙的發(fā)育異常、牙源性囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變；第三模塊為牙體組織基礎與相關疾病，基礎部分主要講述牙體組織正常的組織形態(tài)學結構，疾病部分講述齲病、牙髓病、根尖周病；第四模塊為牙周組織基礎與相關疾病，基礎部分主要講述牙周組織正常的組織形態(tài)學結構，疾病部分講述牙周組織?。坏谖迥K為口腔黏膜基礎與相關疾病，基礎部分主要講述口腔黏膜的發(fā)育、口腔黏膜的正常組織結構，疾病部分講述口腔黏膜病常見的病理變化以及臨床常見口腔黏膜病的病理變化和臨床表現(xiàn)、病因；第六模塊為唾液腺基礎與疾病模塊，基礎部分主要講述唾液腺的發(fā)育、唾液腺正常的組織結構，疾病部分主要包括唾液腺各類疾?。坏谄吣K為口腔頜面部其他組織來源的腫瘤和瘤樣病變，主要講述除牙體組織、口腔黏膜和唾液腺外的其他來源的疾病部分。

2.2 授課方式 將重新編排的模塊學習的內(nèi)容作為課程導讀，課前在智慧樹翻轉(zhuǎn)課堂上發(fā)布，使學生在課前對新編排的內(nèi)容有所了解。并布置PPT 匯報的內(nèi)容，以了解模塊學習的真正目的和意義。根據(jù)教學內(nèi)容靈活運用不同的課堂形式。①傳統(tǒng)課堂：大課授課按胚胎學、組織學和病理學的順序進行授課，上課前在智慧樹平臺上發(fā)布課程內(nèi)容，課堂上反復強調(diào)模塊學習內(nèi)容之間的邏輯性，強化學生對模塊學習內(nèi)容連續(xù)性的認識。②翻轉(zhuǎn)課堂：把一些重要的知識點整理出來，如神經(jīng)嵴、鰓弓、牙胚、成釉器等。提前將不同知識點分配給每個學生，要求學生將每個知識點的概念、組織結構、病理結構和功能以及臨床的應用做成PPT 在課堂上進行匯報，不僅可以培養(yǎng)學生學習醫(yī)學知識的方法，同時也能培養(yǎng)學生將所學知識應用于臨床以及生活中的能力，為后續(xù)臨床課程的學習打下基礎。③小組病例討論：將全班同學按每個小組5～6 人的規(guī)模分成若干小組，指定組長，每個小組分配不同的病例，按照以案例為基礎的團隊學習的方式（CBL 和TBL）進行小組病例討論，其主要目的一是要不斷強化理論課內(nèi)容的復習，學習疾病的解剖學基礎、胚胎學基礎、組織學基礎以及病理學基礎，第二是培養(yǎng)團隊協(xié)作的精神，第三是學習如何對一個患者進行診斷以及鑒別診斷，學習如何從病理變化去聯(lián)系臨床癥狀。④線上課程：利用智慧樹共享課程作為理論教學的補充，如把山東醫(yī)科大學的口腔組織病理學的共享課程作為學生課余學習的補充。

2.3 理論考核方式 理論考核由期末考試、線上課程學習時間、每個模塊的測驗成績、小組討論成績、翻轉(zhuǎn)課堂成績組成。要按教學的基本要求命題，結合學生實際情況，主要考核學生知識體系的掌握程度以及考核其知識的應用能力，培養(yǎng)學生的獨立思考能力和臨床思維。

2.4 教學效果 通過問卷星針對模塊學習進行問卷調(diào)查，2018級口腔醫(yī)學專業(yè)學生47人，共43人參加本次問卷調(diào)查，其中37 人（86.05%）認為該課程整合后的教學效果很好，可以讓知識更系統(tǒng)化和具有連貫性；5 人（11.63%）認為效果差不多，改革意義不大；1人（2.33%）認為效果不好，感覺很混亂，總體上大多數(shù)的同學認可整合后模塊學習的方式。

3 體 會

采用模塊教學在根本上改變了胚胎學、組織學和病理學三段教學模式，打破了三者的界線，使其前后貫通和早期融合成為可能，讓學生在學習病理時已有了比較扎實而且記憶猶新的相關基礎知識［2］。在教學實踐過程中，雖然大多數(shù)學生比較認可這種教學模式，但仍然有5 位學生感覺這種教學模式與傳統(tǒng)的教學模式差別不大，有1 位學生感覺整合后的教學內(nèi)容比較混亂，因此這種模塊學習方法仍有待于更進一步的改進和完善，使其更符合學生的認知水平，同時在往后的教學中不斷完善教學模式，使之更符合教學規(guī)律?，F(xiàn)就一些教學問題討論如下。

3.1 學生對前期醫(yī)學課程知識點存在遺忘現(xiàn)象 本教學模式主要用于口腔醫(yī)學專業(yè)，由于該專業(yè)學生系統(tǒng)學習過解剖學、組織胚胎學和病理學，所以在教學模式上可以直接進入到模塊學習，但大多數(shù)學生對前期醫(yī)學課程知識點概念已模糊不清，仍需要在課前進行相關知識的復習。針對這一問題，可在模塊學習之前，加入四大基本組織、胚胎學以及病理學總論的一部分內(nèi)容（可放在智慧樹翻轉(zhuǎn)課堂上，作為模塊學習的補充），加強學生對相關知識點的掌握，利于后續(xù)整合后模塊化教學的進行。

3.2 模塊編排不夠合理和完善 人體頜面部由多個不同的器官構成，每個器官在發(fā)育來源有較大的相關性。如頭面部的結締組織、軟骨和骨以及肌肉均來源于外胚間充質(zhì)。上皮組織可來源于內(nèi)胚層，也可來源于外胚層，因此在組織結構上有相似之處，在發(fā)育相關疾病的組織來源上有一定的相關性，因此原來編排的七個模塊之間的內(nèi)容部分仍有相關性，比如第一模塊口腔頜面部發(fā)育及發(fā)育相關疾病和第二模塊牙發(fā)育及發(fā)育相關疾病中的口腔頜面部囊腫中就有較大的相關性，囊腫的囊壁上皮大多數(shù)來源于口腔頜面部發(fā)育過程中的外胚層上皮殘留，兩個模塊有相關性，卻分成兩個模塊去學習，容易造成學生認知上的混亂。針對這個問題，筆者擬對現(xiàn)有的模塊進行部分調(diào)整和修改，仍然分為七個模塊，但每個部分模塊的內(nèi)容進行了一些調(diào)整。實際上整個口腔頜面部可以分為兩個部分，牙和非牙組織，非牙組織中包括口腔黏膜、唾液腺、舌、腭、頜骨、顳下頜關節(jié)等。疾病方面也可分為發(fā)育性和非發(fā)育性疾病塊。因此重新進行模塊的編排，第一模塊為口腔頜面部發(fā)育及其相關疾?。òㄑ赖陌l(fā)育和非牙組織的發(fā)育），內(nèi)容包括與牙發(fā)育和口腔頜面部非牙組織發(fā)育的過程、發(fā)育異常和導致的由于口腔頜面部發(fā)育過程中殘留的外胚層上皮來源的各種牙源性囊腫和非牙源性囊腫、牙源性腫瘤及瘤樣病變，主要是與發(fā)育相關的常見疾??；第二模塊為牙體組織的基礎和疾病，主要講述牙體組織的正常組織結構以及后天因為各種非發(fā)育性病因?qū)е碌难荔w組織的疾?。òx病、牙髓炎和根尖周炎）；第三模塊為牙周組織基礎與相關疾病，主要講述牙周組織的正常組織結構及其非發(fā)育性的與牙周組織相關的疾?。坏谒哪K為口腔黏膜基礎與相關疾病，主要講述口腔黏膜的正常組織結構以及非發(fā)育性口腔黏膜的相關疾病；第五模塊為唾液腺基礎與疾病，主要講述唾液腺的正常組織結構及其非發(fā)育性唾液腺相關疾?。坏诹K為口腔軟組織和淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤和瘤樣病變，主要講述口腔內(nèi)非發(fā)育性的腫瘤和瘤樣病變；第七模塊為頜骨以及顳下頜關節(jié)基礎與疾病，主要講述頜骨和顳下頜關節(jié)的正常組織結構及其相關疾?。ㄔ撃K為自學部分）。

3.3 導讀內(nèi)容沒有認真解讀 教材重新編排整合后，教學順序與原教材完全不同，同時模塊教學法也對教師及教材提出了新的要求，原有的教科書已經(jīng)不是模塊教學的最適合教材，教師須對教學內(nèi)容和教學方式進行大范圍調(diào)整，包括教學大綱、教案和講稿的內(nèi)容都要進行相應的調(diào)整和修改，使模塊教學內(nèi)容成為有一條明確主線的一體化教學內(nèi)容，筆者前期在這個方面上只是在教學方式、講稿上形成一個導讀，但教學大綱上沒有同步調(diào)整，同時沒有組織學生認真解讀導讀內(nèi)容，使得部分學生可能對所實施的教學模式認識不夠，從而導致與教師上課的節(jié)奏不能保持同步，影響了教學效果。針對這個問題，筆者將在往后的教學中先把導讀部分上傳到智慧樹的翻轉(zhuǎn)課堂，讓學生先了解這一教學模式，并在教學中不斷強化和解讀模塊學習的意義。

此外，本教學模式對于教師的要求會更高，不僅要求教師掌握全科醫(yī)學知識，能融會貫通，同時也需要教師不斷學習，把最前沿的研究成果引入到教學中；同時這種教學模式對于學生也是一個挑戰(zhàn)，應用不好，可能會導致兩個極端，一是學習能力比較強的學生會得心應手，舉一反三，但可能對于一些領悟力稍微弱一些、習慣應試教育模式的學生而言，這個模式會讓他們感覺比較混亂，不知所云，導致厭學。因此如何引導學生有效高效地學習，需要師生共同努力。

本教學方法目前主要在大二學生中實施，由于學生在這個階段學習中對于醫(yī)學的認知還不是很深，因此知識的應用和內(nèi)化收效也不是很高，針對這個問題，除了要繼續(xù)執(zhí)行的模塊教學，也應該增加如學生PPT匯報、小組討論、PBL以及情景模擬教學等多種教學方法及手段的綜合應用，同時結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的內(nèi)容，并根據(jù)學生的專業(yè)特點，探索一種更好地以培養(yǎng)學生綜合能力為目標的教學模式。