張 露，陳長征

0 引言

視盤玻璃疣(optic disc drusen，ODD)是引起假性視乳頭水腫最常見的原因[1-2]。過去幾年,通過增強深部成像的相干光斷層掃描(enhanced-depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)對ODD的研究，提出一個新OCT定義:視盤周圍卵狀團塊樣強反射結構(peripapillary hyper-reflective ovoid mass-like structure, PHOMS)[3]。本文對PHOMS的組織病理學及形成機制、多模式影像特征、鑒別診斷、分型、所存在的疾病譜、爭議及臨床意義進行綜述。

1 PHOMS組織病理學及形成機制

PHOMS的命名是基于EDI-OCT 視盤水平B Scan掃描(橫斷面)的形態(tài)學描述，組織病理學研究主要是回顧視乳頭水腫(optic disc edema，ODE)和ODD的病理切片[4-6]。Lee等[7]研究恒源猴顱內壓升高模型，顯示視乳頭周圍嚴重的神經纖維軸突水腫和輕微的間質水腫，腫脹的軸突向視網膜側面膨出，使鄰近的視網膜移位，視盤周圍視網膜的神經纖維層也增厚，同時可見漿液性視網膜脫離，而視網膜色素上皮和Bruch膜位置保持不變。此膨出結構的形態(tài)位置與OCT檢測到的PHOMS基本吻合。

ODD病理生理機制尚不清楚，在組織病理上表現為視乳頭內部大小不等的非細胞性鈣化結構[8]。在ODD兩側，可見鄰近視神經纖維軸突受壓向視網膜側面膨出，且此膨出樣結構用標記神經纖維的S100染色呈現陽性[5,9]。此形態(tài)和位置類似于OCT中的PHOMS。

因此，根據這兩種疾病的病理切片，目前組織學上傾向于PHOMS是視盤周圍的神經纖維軸突膨出，提示視神經纖維軸漿流受阻[3]。但是以上均為回顧性研究，未來需PHOMS組織病理切片驗證。

2 PHOMS多模式影像特征

2.1EDI-OCT PHOMS是在視盤之外、Bruch膜開口(Bruch membrane open, BMO)開口處上方、卵圓形、與視網膜神經纖維層的反射相似的團塊狀均質結構[3,10]。該結構占據了視盤周圍部分視網膜空間，常常使其上覆蓋的神經視網膜層向上和向外偏轉，鄰近的視網膜結構在視盤水平B-掃描圖像上出現“滑雪坡樣”外觀[10]，也有作者將其比作“靴子形狀”[11]，在視盤垂直B Scan掃描圖像上表現為“穹頂樣結構”[12]。已發(fā)現PHOMS可以在視盤周圍360°環(huán)繞出現, 因此在三維空間中，PHOMS被認為是一個環(huán)形結構，而不是一個離散的團塊[3,13-14]。但有關PHOMS的三維空間形態(tài)，需要更多研究證實。

2.2其他多模式影像表現PHOMS在自然光眼底鏡下表現為視盤邊緣模糊[3,10,15-16]。B超上無高回聲信號，且無自發(fā)熒光[3]。最新的研究發(fā)現，PHOMS在OCTA上可見血流信號，提示其可能含有血管[17]，但需要更多的研究證實。

3 PHOMS鑒別診斷

PHOMS僅可在眼底鏡和OCT觀察到，眼底鏡下需要視乳頭水腫相鑒別，鑒別方法主要通過OCT，同時結合視功能及其他影像檢查。PHOMS在OCT上具有較高辨識度，但視盤血管和ODD在形態(tài)上與其有相似之處，可能發(fā)生誤判。

視盤血管的特點是前后表面弧形強反射，其后為柱狀低反射，若OCT切面與血管管徑平行，則表現為三層剖面的長條狀強反射外觀；對血管橫斷面放大，管腔內部成8字結構。且血管居于視盤表面或者內部，不緊鄰Bruch膜[3]。

ODD的OCT特征是外周環(huán)以不規(guī)則強反射且內部斑狀弱反射[3]。可出現在視盤任意處，包括 PHOMS內部[7，18]。而PHOMS在OCT上是團塊狀均質結構，無弱反射核心。

4 PHOMS分型

根據PHOMS大小分型：在OCT上測量PHOMS表面最高點到視網膜色素上皮的垂直距離，分為小(<300μm)、中(300～500μm)、大(≥500μm)[7]。根據其伴隨出現的原發(fā)病分型：(1)視盤水腫相關PHOMS；(2)ODD相關PHOMS；(3)視盤解剖異常相關PHOMS[19]。

5 PHOMS所存在的疾病譜

PHOMS可在多種疾病中出現，如視盤玻璃疣、視乳頭水腫、近視、傾斜視盤綜合征、非動脈炎性前部缺血性視神經病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)、視神經炎、視神經腫瘤、視網膜靜脈阻塞等[9，12,15,20-22]。

5.1PHOMS與ODD 一項關于ODD的研究表明，47%的ODD中伴有PHOMS[23]。ODD在時域OCT上是位于視盤中央卵圓形低反射腔[24]。隨著OCT分辨率和穿透力的提升，在譜域光學相干層析成像(spectral domain OCT, SD-OCT)早期，可觀察到ODD在視盤中央花瓣樣形態(tài)，兩旁可見靴樣結構，限于分辨率原因，并未引起注意,而此時已可見PHOMS 雛形[25]。PHOMS在OCT研究中正式亮相始于2011年，以埋藏型ODD名稱出現，隨后一系列的研究圍繞此名稱展開[11]。有學者認為Lee 等[11]研究中的結構不是ODD，ODD的核心定義是高反射信號包繞低反射核心[26]。由于認識不一，關于埋藏型ODD的許多研究，實際上是以PHOMS的定義標準進行，還有一部分混合了PHOMS和高反射信號包繞低反射的ODD一并研究，故而對于通過OCT能否區(qū)分ODD和ODE，不同文章結論相反[27-30]。ODD聯盟于2018年界定了ODD的定義，ODD的EDI-OCT影像特征是由完整或部分強反射邊緣包繞的弱反射核心，其中弱反射核心是診斷ODD的必要條件；同時建議PHOMS不應認為是ODD，因為二者不僅OCT表現不同，B超及自發(fā)熒光的影像特征也完全迥異。此外，PHOMS和ODD的隨訪轉歸也不相同，ODD作為一種良性的視神經纖維軸突變性類改變，隨病程延長不會自行緩解，反而會因為其增大造成各種并發(fā)癥[31-33]。但PHOMS可隨伴發(fā)疾病的好轉在形態(tài)上發(fā)生退縮[3,9,23,33]。ODD有許多研究側重于神經纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)厚度分析,既往研究認為ODD會引起RNFL丟失及視野缺損，但對中心視力影響較小[34]。自從EDI-OCT出現，認為ODD不會造成RNFL的丟失，反而會引起顳側RNFL的增厚[7,12,35]。研究結論的不同主要是和ODD的界定有關，認為不會造成RNFL丟失的研究，研究對象其實屬于PHOMS范疇。ODD在組織病理上是視乳頭內部大小不等的無細胞結構，內部并無血管[5]，而關于PHOMS最新OCTA證據表明其組織內部有血流信號[36]。

Mezad-Koursh等[37]研究發(fā)現98.4%的兒童假性視乳頭水腫存在PHOMS結構，認為PHOMS是導致兒童假性視乳頭水腫最常見的原因,而既往認為最常見的原因是ODD。目前主流觀點建議EDI-OCT作為診斷ODD的金標準，同時PHOMS不應認為是ODD或ODD前體[7，38]。關于ODD和PHOMS的關系目前尚無定論，仍需組織病理學高級別證據的研究。

5.2PHOMS與視乳頭水腫PHOMS在特發(fā)性顱內高壓的發(fā)病率高達62%[23]。視乳頭水腫特指顱內高壓引起的視盤水腫，病理機制是神經纖維軸突腫脹[39]；假性乳頭水腫是一組視盤異常的疾病，共同特點是視乳頭隆起，但沒有軸突纖維腫脹，通常需要與輕中度的視乳頭水腫鑒別[27,33]。PHOMS因其遮擋視盤邊界，造成視盤水腫假象[7,40]。值得注意的是，相當一部分PHOMS可合并視乳頭水腫一并出現[6，27]；而且PHOMS和中度視乳頭水腫引起的RNFL的增厚在統(tǒng)計學上并無明顯差異，增加了二者之間鑒別的難度[27]。對此，需結合患者病史及臨床表現。

5.3PHOMS與視神經炎Petzold等[23]的研究發(fā)現，16%的多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)中存在PHOMS，而在正常對照中為0。其中大部分的PHOMS保持穩(wěn)定，但有些可以逐漸變大，此外還可觀察到PHOMS重新出現。對于這一現象，Petzold等[23]提出兩種解釋：(1)視神經纖維軸漿流瘀滯；(2)水通道蛋白功能下調或跨篩板壓力梯度增加引起假設的視網膜淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙。神經原纖維蛋白是軸突骨架的重要組成部分，在MS中，部分軸突神經原纖維蛋白增多聚集，可能表明神經組織在修復[41]。因此，對于PHOMS是作為MS軸突瘀滯還是其恢復的征象，有賴于未來MS中對PHOMS的病理切片研究。在豬的急性脫髓鞘性視神經病理切片中，可看到神經纖維軸突向視盤兩側向周邊視網膜疝入[42]，形態(tài)上與視神經炎OCT中PHOMS結構相對應。PHOMS在特發(fā)性視神經炎和視神經萎縮患者中發(fā)生率分別是19%和12%，在視神經萎縮中發(fā)生率最低，進一步佐證PHOMS可能由視神經纖維軸突聚集所致，未來需更多研究驗證此結論。

5.4PHOMS與近視/傾斜視盤綜合征目前尚缺乏近視中PHOMS發(fā)生率的研究。有研究統(tǒng)計分析66例兒童近視PHOMS臨床特征，發(fā)現53例(80.3%)患者是雙眼，13 例(19.7%)是單眼；同時發(fā)現伴有PHOMS的近視患者中，屈光度及視盤傾斜角度更大，但是與視盤管徑大小無關[15]。視盤傾斜是近視視盤特征之一[43]。Lyu等[15]研究提示在近視發(fā)展中，視盤傾斜可能引起視視神經纖維軸突壓迫和軸突運輸的改變，導致PHOMS形成。近視是眼部常見的疾病之一，PHOMS更多見于近視患者中，其造成視盤邊界模糊，易誤診為ODE或ODD。臨床工作中遇到兒童視盤異?；颊咝枳屑氄鐒e，但是有關近視與PHOMS的關系有待進一步研究[15,19,36]。

傾斜視盤綜合征(tilted disc syndrome，TDS)是一種先天性的視盤異常，其特點是視神經以斜角進入眼球，導致視盤發(fā)生傾斜旋轉[44]。PHOMS在TDS中以穹頂樣強反射結構命名，39.5%(15 眼)可在OCT B Scan垂直掃描發(fā)現該形態(tài)結構。Pichi等[12]認為是神經纖維軸突疝入所致，在視盤旁形成團塊樣結構，同時引起視網膜內層扭曲移位。1a后隨訪發(fā)現，46.6%的穹頂樣強反射結構退縮。該研究表明，46.7%患眼的視野異常不隨屈光矯正而改善，提示可能是神經纖維長期彎曲導致軸漿流損害所致。但是現階段的研究無法證實，結論需進一步驗證。

5.5PHOMS與其他疾病Hamann等[21]發(fā)現，在年輕NAION中，51%患眼合并ODD，伴有ODD的NAION中,54%有PHOMS。在NAION患者中，PHOMS可以隨著視盤水腫減輕而回縮[33]?；仡橬AION組織病理切片發(fā)現，視盤周圍存在和PHOMS相對應的神經纖維軸突膨出[45]。這些都說明PHOMS可能是視神經纖維軸突膨出樣結構。在視網膜中央靜脈阻塞的OCT和病理切片中，也觀察到類似形態(tài)，但是臨床意義不明[9,46]。目前PHOMS在NAION及視網膜中央靜脈阻塞報道較少，需進一步闡述其在這兩種疾病中的發(fā)生率，同時結合病理切片，探尋PHOMS組織病理學證據。

6 爭議及臨床意義

PHOMS的爭議主要是它與ODD的關系。自首次以埋藏型ODD名稱報道以來，就有學者根據二者在多模式影像上的差異，提出它們是不同的病變[11,47-48]。

認為PHOMS不同于ODD主要基于以下三點：(1)PHOMS和ODD的影像學特征；(2)組織病理切片中視乳頭水腫和ODD的神經纖維染色區(qū)域及位置與OCT上PHOMS相對應；(3)PHOMS和ODD的隨訪表現，ODD隨病程逐漸變大，而PHOMS可以退縮。Lee等[48]對此提出反對意見，認為PHOMS是ODD前體或者埋藏型ODD。因為PHOMS可以包含ODD出現[33]，有報道PHOMS具有自發(fā)熒光[48-49]。但是，Lee 等[50]報道的埋藏型ODD在眼底鏡下可見黃白色物質，實際應屬可見型ODD范疇，此ODD周圍被PHOMS包繞，自發(fā)熒光部分應是ODD所致。目前組織學并沒有發(fā)現無鈣化的ODD[5]，盡管許多文獻中將PHOMS作為埋藏型ODD進行研究[11,29,35]，但是大量的證據表明PHOMS不是ODD。

目前關于PHOMS的臨床研究主要在上述疾病譜中，認為PHOMS是軸漿流受阻的表現[16]，關于軸漿流受阻的原因主要和炎癥、缺血、腫瘤壓迫、機械性牽拉等有關[15,20,37,40,44,49]。視乳頭作為人體唯一可被觀察的神經開端，其形態(tài)變化深為神經眼科醫(yī)師關注。不同疾病可導致相似的視乳頭表現。其中，顱內壓升高的視乳頭水腫可以是眼科急癥，PHOMS可模仿其視盤表現造成誤診，因而盡早正確的辨識是診療關鍵，也是研究PHOMS的臨床意義之一。

7 小結與展望

PHOMS是高分辨率OCT出現后產生的新定義，在多種眼底疾病中可見。因缺乏PHOMS的組織病理學，其形成機制及與ODD關系不明。尚不確定Lee等[50]所報道的PHOMS引起的并發(fā)癥和其關系究竟如何。未來的關注點可主要集中在以下方面：(1)正常人群中是否存在PHOMS；(2)可否被認為是一種獨立的疾?。?3)PHOMS的大小和位置與哪些因素有關；(4)是否存在并發(fā)癥；(5)PHOMS的定量研究能否作為近視發(fā)展的生物學標記；(6)PHOMS作為視神經纖維軸漿流瘀滯的標志，能否作為獨立的危險因素預測疾病轉歸。關于PHOMS的研究還處于早期階段，通過將各種疾病中PHOMS存在的形態(tài)和視功能相結合，分析二者之間的關系，能進一步揭開PHOMS的未知世界。